پرستار مقصر است یا کلستریدیوم؟!

خانم ۹۱ ساله‌ای به بخش پرستاری تخصصی بیمارستان، جهت پیگیری درمان زخم واستئومیلیت پاشنه پا، انتقال داده شد. عفونت استخوانی وی ناشی از استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی‌سیلین بود و بنابراین بیمار تحت درمان با ونکومایسین وریدی قرار گرفت که به دنبال آن دچار اسهال شد. پزشک مسوول بیمار، در آخرین روز کاری هفته برای وی آزمایش از نظر کلستریدیوم دیفیسیل درخواست کرد و سپس راهی منزل شد...
عصر همان روز، نتیجه آزمایش بیمار مثبت گزارش شد. آزمایشگاه با بخش کنترل عفونت بیمارستان تماس گرفت و آنها را در جریان مثبت بودن یک نمونه از نظر کلستریدیوم دیفیسیل قرار داد. بخش کنترل عفونت نیز با پرستار جایگزین کشیک بخشی که بیمار در آن بستری بود، تماس گرفت، ولی پرستار فراموش کرد این مطلب را به اطلاع پزشک معالج یا پرستاران مسوول بیمار برساند. تابلوهای ایزوله بودن بیمار بر در اتاق و پرونده بیمار نصب شد، اما نتیجه مثبت آزمایش تنها در قسمت یادداشت پرستاری پرونده بیمار ثبت گردید. پرستاران بعدی که به بیمار رسیدگی می‌کردند، چنین تصور می‌کردند که با توجه به علایمی که در اتاق بیمار نصب شده، پزشک حتما در جریان مثبت شدن آزمایش قرار گرفته است.
عامل دیگری که این تصور را تقویت می‌کرد، دریافت ونکومایسین به وسیله بیمار بود؛ اگرچه به صورت داخل وریدی و برای درمان عفونت استافیلوککی مقاوم به متی‌سیلین تجویز شده بود، نه به صورت خوراکی که در درمان کلستریدیوم دیفیسیل کاربرد دارد.
صبح روز دوشنبه، پزشکی که در ابتدا درخواست آزمایش را داده بود، برای معاینه دوباره بیمار و پیگیری وضعیت وی بر بالینش حاضر شد و با تابلوهای ایزوله بودن بیمار روبه‌رو شد. وی از پرستاران پرسید که چرا این موضوع اصلا به اطلاع وی نرسیده و درمان برای بیمار شروع نشده است؟
پرستار در پاسخ گفت: «بیمار تحت درمان با ونکومایسین وریدی است.» و پرستار جانشینی که در شب آماده شدن نتایج، کشیک بود نیز گفت که تصور کرده پزشک معالج حتما نتیجه آزمایشی را که خودش درخواست کرده، پیگیری می‌کند. به علت چنین غفلتی، بیمار سه روز متوالی از درمان محروم مانده بود و روزانه بیش از ۱۰ بار اجابت مزاج حجیم و آبکی داشت. با توجه به سن بالای وی، از دست دادن چنین مقادیری از مایعات بدن می‌توانست بسیار خطرناک باشد و به طور مسلم این مورد یکی از دلایل بستری ماندن طولانی‌مدت بیمار و بهبودی آهسته وی بود.
● نارسایی‌های ارتباطی
نارسایی‌های ارتباطی، از علل شایع بالقوه و نیز بالفعل ایجاد عوارض ناخواسته در فرآیندهای درمانی هستند. مشکل اول در مورد فوق این بود که نتیجه غیر طبیعی یک آزمایش به اطلاع پزشک معالج نرسید. در صورتی که این ارتباط بر قرار شده بود، درمان موثر در زمان مناسب برای بیمار انجام می‌شد و از صدمات وارده به بیمار پیشگیری می‌شد.
پیش از اینکه به نقش آزمایشگاه در این مورد بپردازیم، بهتر است مروری بر عوامل موثر در پیدایش این اشتباه داشته باشیم. ابتدا، پزشک درخواست آزمایش را داد، ولی نتیجه را پیگیری نکرد. پزشکان، مسوول پیگیری آزمایش‌هایی هستند که درخواست می‌کنند. اگرچه انجام ندادن این امر، نه از روی عمد، بلکه به صورت ناخودآگاه و در اثر خستگی و فشار کاری و عوامل مستعد برهم زننده تمرکز حواس در محل کار صورت می‌گیرد.
زمان انجام آزمایش نیز کمی به پیدایش این خطا کمک کرد. این حادثه زمانی رخ داد که پزشک، بیمارستان را برای گذراندن تعطیلات آخر هفته ترک کرد و دیگر در بیمارستان حضور نداشت تا پیگیر نتیجه آزمایش شود. به دست آوردن صحیح و به موقع نتایج آزمایشگاهی، نیازمند همکاری و ارتباط خوب بین پزشک درخواست کننده و تیم جایگزین او بود. تحویل شیفت به صورت سازمان‌یافته و یا برای مثال، داشتن فهرستی از کارهایی که باید انجام شود و تحویل آن به کارکنان جایگزین، می‌تواند از درصد این‌گونه خطاها بکاهد. برای مثال پزشک می‌توانست در این فهرست از همکار جانشین خود بخواهد که نتیجه آزمایش را پیگیری کند.
اشتباه دوم این بود که پرستار جانشین کشیک، به غلط تصور کرد که پزشک معالج در جریان مثبت بودن نتیجه قرار دارد و در نتیجه، این موضوع را به اطلاع پرستاران ثابت بخش نیز که در صورت اطلاع از این موضوع می‌توانستند اقدام لازم را انجام دهند، نرساند. مواردی این چنینی از نارسایی‌های ارتباطی بیشتر در ارتباط با کارکنان جایگزین رخ می‌دهد تا کارکنان ثابت بخش‌ها؛ چرا که این افراد از روال معمول بخش و عادات کارکنان آن اطلاع چندانی ندارند. تصوراتی از این قبیل و به خصوص مبهم بودن وظایف و مسوولیت‌های هر فرد و سلسله مراتب سازمانی، موجب بروز نارسایی‌ها و خطاهای ارتباطی بسیار می‌شود.
● لزوم آموزش پرستاران
خطای سوم این بود که همه پرستاران بخش به اشتباه فکر می‌کردند که ونکومایسین وریدی برای درمان کلستریدیوم دیفیسیل کافی است. آموزش این موضوع به پرستاران می‌تواند از پیدایش خطاهای بعدی در این زمینه جلوگیری کند. فرآیند ارتباطی آزمایشگاه در مورد فوق، دچار اشکالاتی ساختاری و سازمانی است.
پیش از پرداختن به این اشکالات بهتر است با مفهوم مقادیر «هشداری» یا «خطرناک» آشنا شویم. این مقادیر، اعدادی هستند که در صورت پدیدار شدن در نتیجه آزمایش، عکس‌العمل‌ فوری برای بررسی می‌طلبند. این مقادیر ممکن است در اثر خطایی آزمایشگاهی باشند که نیاز به تصمیم فوری دارد و یا نشان‌دهنده وضعیت خطیر یک بیمار بوده و اقدام فوری برای درمان و نجات جان بیمار را خاطرنشان سازند.

دکتر ارغوان حاج شیخ‌الاسلامی

منبع : هفته نامه سپید