تروما در حاملگی: چالشی مهم در بخشهای اورژانس

● مقدمه:
۰.۳ درصد از افراد دچار تروما باردار هستند. کمتر از ۱۰%زنان در دوران بارداری دچار تروما میگردند.بیشترین صدمات بدنبال تصادف با وسایل نقلیه %۴۴سقوط۳۰%موتور۱۸%زخمهای نافذ ۱۶% وخفگی ۱۴% وسوختگی در حدود ۷ % میباشد. تروما عامل مرگ غیر زایمانی در مادران است و یکی از چالشهای مهم در بخشهای اورژانس محسوب میگرددچرا که اقدامات مراقبتی و درمانی بایستی برای دونفر یعنی مادر و جنین انجام پذیرد.به عنوان یک اصل کلی باید همه زنان سنین باروری را حامله فرض نمود مگر خلافش ثابت شود. میزان مرگ و میر مادران باردار و غیر باردار با یکدیگر تفاوتی ندارد. حاملگی سبب افزایش مرگ و میر تروما در بارداری نمیشود و در هر دو حالت مورتالیتی در حدود ۱۰ درصد است. اما تروما خطر مرگ و میر جنین را افزایش میدهد . شایعترین دلایل مرگ جنین که با مورتالیتی ۸۰ درصد توام است تروما مستقیم به شکم و شوکهای هموراژیک در مادر میباشد بقای جنین بستگی به پرفیوزیون کافی رحمی و رسیدن اکسیژن به جنین دارد در صورت ایجاد شوک در مادر احتمال بقای جنین ۲۰ درصد است . ایست قلبی در مادردچار شکستگی لگنی میتواند همراه با هایپوکسی و جداشدن زودرس جفت و آسیب مغزی به جنین در اثر آمبولی جفت و کاهش جریان خون جفت گردد. تاثیر تروما بر زن باردار بستگی به سن حاملگی ونوع ضربه و وسعت پارگی و آسیب رحمی دارد.بطور کلی هایپوتانسیون و ضربان قلب جنین دو نشانه مهم در تعیین نتیجه حاملگی میباشند
ضربه های مستقیم به شکم مادر از شایعترین دلایل مرگ جنین و مادر پس از سن ۱۲ هفتگی حاملگی میباشد که میتواند سبب جدا شدن زودرس جفت وبروز شوک در مادر شود.مطالعات نشان میدهد تصادف با وسایل نقلیه و سقوط دو علت اصلی صدمات مستقیم به شکم محسوب میشوند .در این میان صدمه به جنین ارتباط مستقیمی با سن حاملگی و قدرت و شدت ضربه به مادر دارد. آسیب به طحال از دلایل شایع خونریزی داخل شکمی محسوب میشود.
پارگی رحم بدنبال تروما از عوارض مهمی است که میتواند به میزان ۱۰۰ درصد منجر به مرگ جنین و به میزان ۱۰ درصد سبب مرگ مادر شود.وجود شکستگی لگن و سابقه سزارین قبلی این خطر را افزایش میدهد. ۰.۶ تا۱ %از زنان حامله تروما دیده دچار پارگی رحم میشوند.این مشکل در سه ماهه دوم و سوم بیشتر رخ میدهد .بین پارگی رحم و شدت ضربه و سن حاملگی نیز ارتباط مستقیمی دیده میشود. پارگی رحم با نشانه هایی مانند گاردینگ و درد شکمی ولمس اندامهای جنینی و کاهش حس کنتراکشنهای رحم دیده میشود.
زایمان زودرس و پارگی پرده های جنینی نیز ممکن است بدنبال تروما ایجاد گردد. طبق تعریف شروع کنتراکشنهای رحمی قبل از هفته ۳۷ بارداری میتواند به نفع زایمان زودرس باشد.جهت تشخیص معاینه دستی وسونوگرافی و مانیتورینگ جنین الزامی است .در صورت پارگی برده های جنینی معاینات با انگشت توصیه نمیشود . تجویز داروهای توکولیتیک نیز به دلیل بالا بردن ضربان قلب مادر و جنین توصیه نمیشود.
جدا شدن زودرس جفت در ۱ درصد ازحاملگی ها دیده میشود ولی در۴۰ درصد تروماهای شدید و ۲ تا۳ درصد از تروماهای خفیف دیده میشود در اغلب موارد جداشدن زودرس جفت منجر به مرگ جنین متعاقب تروما میگردد. ۳۰ تا ۶۸ درصد موارد مرگ جنین در تروما به مادر دیده میشود. خونریزی واژینال و تندرنس و کنتراکشن رحمی ممکن است تا ۲۴ تا ۷۲ ساعت بعد ازتروما دیده شود .DICدر ۱۰ درصد از زنان باردار ایجاد میگردد.
تغییرات آناتومیکی و فیزیولوژیکی دوران بارداری شناسایی و بررسی دقیق تروما رابامشکل روبرو میکند.مراقبت صحیح نیازمند همکاری پزشک اورژانس با جراح و متخصص زنان و متخصص کودک نوزاد است . حفظ صحیح راه هوایی و انجام مراحل ABC احیاءقلبی ریوی و مانیتورینگ مادر و جنین و پیشگیری از هایپوکسمی- هایپرکاپنی – هایپوتانسیون – اسیدوز و هایپوترمی خوابانیدن مادر به پهلوی چپ برای برداشتن فشار از روی اینفریور کاوا و جلوگیری از هایپوتانسیون مادر از اقدامات مهم در این بخش میباشد.

احمد عامری
(شراره ضیغمی محمدی .عضو هیئت علمی دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه آزاد اسلامی واحد کرج)
۱-Aboutanos SZ, Aboutanos MB, Dompkowski D, Duane TM, Malhotra AK, Ivatury RR. Predictors of fetal outcome in pregnant trauma patients: a five-year institutional review. Am Surg. ۲۰۰۷ Aug;۷۳(۸):۸۲۴-۷
۲-Muench MV, Canterino JC Trauma in Pregnancy Obstet Gynecol Clin North Am. ۲۰۰۷ Sep;۳۴(۳):۵۵۵-۵۸۳.
۳-Kaczmarczyk M, Sparén P, Terry P, Cnattingius S. Risk factors for uterine rupture and neonatal consequences of uterine rupture: a population-based study of successive pregnancies in Sweden: BJOG. ۲۰۰۷ Oct;۱۱۴(۱۰):۱۲۰۸-۱۴
۴-Shah AJ, Kilcline BA Trauma in pregnancy. Anaesth Intensive Care. ۲۰۰۵ Apr;۳۳(۲):۱۶۷-۸۰
۵-Weinberg L, Steele RG, Pugh R, Higgins S, Herbert M, Story D. The pregnant trauma patientAnesthesiol Clin. ۲۰۰۷ Mar;۲۵(۱):۱۱۷-۲۹, x
۶-Meroz Y, Elchalal U, Ginosar Y. Initial trauma management in advanced pregnancy. : Crit Care Med. ۲۰۰۵ Oct;۳۳(۱۰ Suppl):S۳۸۵-۹
۷-Mattox KL, Goetzl L Trauma in pregnancy. Crit Care Med. ۲۰۰۶ Mar;۳۴(۳):۹۳۷.
۸-Kolb JC, Carlton FB, Cox RD, Summers RL Blunt trauma in the obstetric patient: monitoring practices in the ED. Am J Emerg Med. ۲۰۰۲ Oct;۲۰(۶):۵۲۴-۷
۹-Tsuei BJ Assessment of the pregnant trauma patient. Injury. ۲۰۰۶ May;۳۷(۵):۳۶۷-۷۳. Epub ۲۰۰۵ Apr ۱۹
۱۰-Manley L, Santanello S. Trauma in pregnancy: uterine rupture. J Emerg Nurs. ۱۹۹۱ Oct;۱۷(۵):۲۷۹-۸۱
۱۱-Flik K, Kloen P, Toro JB, Urmey W, Nijhuis JG, Helfet DL Orthopaedic trauma in the pregnant patientJ Am Acad Orthop Surg. ۲۰۰۶ Mar;۱۴(۳):۱۷۵-۸۲..
۱۲-Tweddale CJ. Trauma during pregnancy Crit Care Nurs Q. ۲۰۰۶ Jan-Mar;۲۹(۱):۵۳-۶۷; quiz ۶۸-۹.
۱۳-Muench MV, Canterino JC Trauma in Pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. ۲۰۰۷ Sep;۳۴(۳):۵۵۵-۵۸۳.
۱۴-Warner MW, Salfinger SG, Rao S, Magann EF, Hall JC Management of trauma during pregnancyANZ J Surg. ۲۰۰۴ Mar;۷۴(۳):۱۲۵-۸.
۱۵Esposito TJ Trauma during pregnancyEmerg Med Clin North Am. ۱۹۹۴ Feb;۱۲(۱):۱۶۷-۹۹..
۱۶-Schneider H. [Trauma and pregnancy] Arch Gynecol Obstet. ۱۹۹۳;۲۵۳ Suppl:S۴-۱۴
۱۷-Vaizey CJ, Jacobson MJ, Cross FW Trauma in pregnancy. Br J Surg. ۱۹۹۴ Oct;۸۱(۱۰):۱۴۰۶-۱۵
۱۸-Maull KI Maternal-fetal traumaSemin Pediatr Surg. ۲۰۰۱ Feb;۱۰(۱):۳۲-۴.
۱۹-Grossman NB. Blunt trauma in pregnancy Am Fam Physician. ۲۰۰۴ Oct ۱;۷۰(۷):۱۳۱۳
۲۰-Friese G, Wojciehoski RFAbdominal trauma in the pregnant patient. Am Fam Physician. ۱۹۹۷ Feb ۱۵;۵۵(۳):۷۸۱-۲.
۲۱-Hill DA, Lense JJ. Fetal trauma from motor vehicle collisionsEmerg Med Serv. ۲۰۰۵ Jul;۳۴(۷):۶۹-۷۳
۲۲-Connolly AM, Katz VL, Bash KL, McMahon MJ, Hansen WF Trauma and pregnancyCrit Care Clin. ۱۹۹۴ Jul;۱۰(۳):۶۲۳-۳۴
۲۳-Mighty H. Trauma in pregnancyAm Surg. ۲۰۰۰ Sep;۶۶(۹):۸۰۹-۱۲
۲۴-Theodorou DA, Velmahos GC, Souter I, Chan LS, Vassiliu P, Tatevossian R, Murray JA, Demetriades Fetal death after trauma in pregnancy Mayo Clin Proc. ۲۰۰۰ Dec;۷۵(۱۲):۱۲۴۳-۸
۲۵-Baerga-Varela Y, Zietlow SP, Bannon MP, Harmsen WS, Ilstrup DM.
Trauma in pregnancy. ۱۹۹۴ Jul-Sep;۱(۱):۸-۱۸; quiz ۱۹-۲۰.
۲۶-Muench MV, Canterino JC. Trauma in PregnancyObstet Gynecol Clin North Am. ۲۰۰۷ Sep;۳۴(۳):۵۵۵-۵۸۳