هر گردی گردو نیست

یک بیمار برای ملاقات مجدد با پزشک معالجی که بار اول وی را ویزیت کرده، دچار مشکل می‌شود. همانند بیمار فوق که ۷ بار توسط ۷ پزشک مختلف ارزیابی گردید.
● استقلال عمل دستیار
مساله سوم، وجود تعادل میان استقلال عمل دستیاران و نظارت اساتید است. بسیار مهم است که دستیاران در جایگاه پزشک معالج، بیمار را بررسی و مداوا نمایند، ولی از طرف دیگر، آگاهی و پذیرش بی‌تجربگی خویش و درخواست و راهنمایی و نظارت از اساتید ناظر به همان اندازه اهمیت دارد. در اغلب درمانگاه‌های آموزشی یک استاد ناظر بر کار ۴ دستیار به صورت هم‌‌زمان نظارت می‌نماید. دستیار ابتدا بیمار را ارزیابی و سپس وی را به استاد معرفی می‌نماید. پس از آن معمولا هر دو به همراه هم بیمار را ویزیت می‌کنند. با توجه به محدودیت زمان و تنها نکات برجسته شرح حال و معاینه فیزیکی مورد ارزیابی مجدد قرار می‌گیرد. از آنجایی که استاد ناظر سعی در حفظ استقلال عمل دستیار دارد، به احتمال زیاد استنباط‌های وی را خواهد پذیرفت و برای تشخیص مطرح شده از سوی او، بیش از آنچه لازم است، اعتبار قایل خواهد شد.
در مورد فوق اگر چه مشکل بیمار سیاتالژی نبود، اما همه پزشکان بعدی نیز با این تصور با وی برخورد کردند که مشکل وی منشأ عضلانی اسکلتی دارد. این امر باعث شد بیمار از نظر استئومیلیت بررسی شود و تحت درمان سلولیت نیز قرار گیرد. با در نظر گرفتن تمام شرایط فوق، برای پیشگیری از پیدایش و تکرار چنین اشتباهاتی چه باید کرد؟ پاسخ این است که هر دستیار، در هر شرایطی فهرستی از تشخیص‌های افتراقی را برای هر بیمار مطرح نماید.
در پایان اولین مراجعه بیمار، دستیاری که وی را مورد بررسی قرار می‌دهد، ملزم است برای وی برنامه‌ای را در نظر بگیرد که تا حدی تداوم مراقبت و درمان را به همراه داشته باشد؛ حتی اگر پیگیری بیمار بسیار دشوار و سخت باشد. استفاده از پرونده‌های الکترونیک در بسیاری موارد مشکل‌گشا خواهد بود. اساتید ناظر نیز باید به دستیاران چگونگی تعویض نحوه برخورد بالینی با بیمار را در صورت تداوم علایم و شکایات، علیرغم دریافت درمان براساس تشخیص ابتدایی بیاموزند. آگاهی از محدود بودن زمانی که یک دستیار با بیمار خود می‌گذراند، باید باعث هوشیاری بیشتر وی در پیشگیری از چنین اشتباهاتی باشد.
● تغییرات اساسی
علاوه بر تغییرات مذکور در رفتار دستیاران و اساتیدشان، تغییرات ساختاری نیز در مورد درمانگاه‌ها باید مدنظر قرار گیرد. یک راه این است که از نظر زمانی طوری برنامه‌ریزی نماییم تا در زمان‌های مشخص، دستیاران به مداوای بیماران بستری و در مدت‌های معین دیگری به مداوای بیماران سرپایی بپردازند. در این صورت، نتیجه بسیار بهتر از زمانی خواهد بود که هر دوی این مسوولیت‌ها را در زمان واحد از یک دستیار بخواهیم. مثلا یک دستیار دو ماه را در بخش سرپایی و دو ماه بعد را در بخش بستری سپری نماید و به همین ترتیب تا آخر چنین امری زمان و دسترسی کافی برای ارزیابی بیمار، پیگیری نتایج بررسی‌های انجام شده قبلی و پیگیری روند پاسخ به درمان وی در اختیار قرار خواهد داد. هم‌چنین این مساله باعث تقویت روابط دستیاران با اساتیدشان و استفاده بهتر از آموزش‌های آنان خواهد گردید. تغییر دیگری که می‌تواند کمک‌کننده باشد، دسته‌بندی دستیاران به گروه‌های کوچک تر و برنامه‌ریزی به صورت گروهی جهت شرکت در درمانگاه آموزشی است، در این صورت می‌توان تا حدودی از اثرات منفی ناپیوستگی ناشی از حضور فقط یک جلسه در هفته در درمانگاه کاست. استفاده از چنین روشی باعث به وجود آمدن فضای کار گروهی در بین دستیاران و بیشتر شدن تداوم مراقبت‌ها و درمان و آسودگی خیال پزشکان هنگام ترخیص بیمارانی خواهد بود که نیاز به پیگیری دارند؛ چرا که در چنین شرایطی مطمئن خواهند بود پیگیری‌های لازم برای بیمار انجام خواهد شد و بیمار در بین راه تنها رها نخواهد شد.
در نهایت، درمانگاه‌ها باید معیارهایی را جهت ارزیابی کار دستیاران طراحی نمایند. معیارهای ساده‌ای مانند تعداد بیمارانی که در هر جلسه ویزیت می‌شوند، میزان بازگشت بیماران و تعداد متوسط آزمایش‌های درخواست شده برای هر مراجعه‌کننده. اگر در مورد فوق هر کدام از سه معیار نامبرده بررسی شده بود، وجود اشکال در تشخیص یا درمان ابتدایی، بسیار زودتر آشکار می‌گشت. فایده دیگر وجود این معیارها، ارتقای سطح ایمنی بیمار و کیفیت ارایه خدمات درمانی است؛ چرا که دستیارانی که با چنین معیارهایی محک‌زده می‌شوند، هنگام ورود به بازار کار نیز این معیارها را سرلوحه تلاششان قرار خواهند داد.
● به خاطر بسپاریم
دستیاران همیشه باید برای هر بیمار لیستی از تشخیص‌های افتراقی مطرح نمایند تا در صورت عدم رفع سریع مشکل بیمار، براساس این فهرست پیش روند.
دستیاران باید تمام تلاش خود را جهت حفظ پیوستگی و تداوم مراقبت‌های بیمار بنمایند و با نواقص و مشکلاتی که در این راه وجود دارد، سرسختانه مبارزه نمایند.
اساتید باید به دستیاران بیاموزند در صورتی که یک بیمار علی‌رغم درمان چند بار با شکایت یکسان مراجعه نمود، نحوه برخورد با این شکایت، تشخیص و برنامه درمانی خود را مورد تجدیدنظر قرار داده و نحوه برخورد مناسب و بهتری را جایگزین نمایند.
مسوولان دوره‌های آموزشی دستیاری، باید بلوک درمانگاه را به عنوان بخشی از چرخش‌های ماهانه دوره دستیاری در نظر گرفته و با گروه‌بندی دستیاران و نهادن مسوولیت بر شانه گروه‌ها به تداوم ارایه مراقبت‌ها کمک نمایند.
طراحی معیارهایی برای سنجش کیفیت خدمات ارایه شده و میزان ایمنی بیماران در درمانگاه‌هایی که توسط دستیاران گردانده می‌شود، نیازی است که در صورت برآورده شدن توسط مسوولین امر، باعث بالا رفتن تداوم و پیوستگی ارایه مراقبت‌ها و ارتقای کیفیت آنها می‌گردد.
هر گردی گردو نیست. باید به خاطر داشته باشیم گاهی اوقات علایم پیش پا افتاده و معمولی، نشان از تشخیصی نادر و غیرمعمول هستند.

دکتر ارغوان حاج‌شیخ‌الاسلامی
منبع: www.webmm.ahrq.gov

منبع : هفته نامه سپید