تفکر انتقادی و تصمیم گیری بالینی پرستاران

● مقدمه:
رشد سریع علم و تكنولوژی در سازمانهای مراقبتهـای بهداشتـی در طـی ۳۰ سـال اخـیر پرستارانی را طلب میكند كه بتوانند با سطوح بالاتر تفكـر و قدرت استـدلال با این تغییرات پیچیده برخورد كنند (۱). علاوه بر آن شرایط نامطمئن و متغیر بیماران مستلزم آن است كه پرستاران تصمیم گیرندگان باكفایتی باشند تا بتواننـد پاسخگـوی نیازهـای مددجویـان خـود باشنـد (۲). با توجـه به این شرایـط و به علـت پیچیدهتر شدن فرآیند تصمیمگیری، به كارگیری تفكـر انتقادی ضـروری است. تفكر انتقـادی به عنوان مهارت اندیشیدن، قضاوت هدفمند و خود تنظیم است كه در نتیجه تفسیر، تجزیه و تحلیل، ارزشیابی و استنباط شكل گرفته است (۳و۴). زمانی كه پرستار انتقادی فكر میكند سریعتر و آسانتر بـه مشـكل دست یافتـه و مـیتواند تصمیمـات منطقـی كه مناسب حـال مددجوی خاص باشـد اتخاذ كند (۵).
تصمیمگیری در رابطه با مراقبتهای بیمار از نقشهـای مهم پرستـاری است و تفكر انتقـادی مـیتواند به پرستار برای اتخـاذ تصمیم درسـت كمك كند. اگر فرد انتقادی فكر كند به خاطر فهم درست از موضوع تصمیمگـیری درستی خواهد داشت (۶و۷). هدف اصلی از توسعه تفكر انتقادی در برنامه آموزش پرستاری افزایش قدرت تصمیم گیری مستقل در این حرفه است (۸).
با وجود اینكه در بسیـاری از تعاریف تفكـر انتقادی، تصمیمگـیری به عنوان جزیـی از تفكر انتقـادی ذكر مـیشود و پیامد و ماحصـل تفكـر انتقادی، تصمیمگیری است اما مطالعات در زمینه ارتبـاط بین تفكر انتقادی و تصمیمگـیری بالینی نتـایج همخوانـی ندارد. در بعضـی از مطالـعات ارتباط كاملاً مشخص و معنیدار بین تفكر انتقادی و تصمیمگـیری بالینی نشـان داده شده اسـت و بعضی دیگر از مطالعات نتوانستند ارتباط معنیدار و مثبتـی را پیدا كنند. با توجه بـه اهـمیت تفكر انتقادی و تصمیمگـیری بالینی مطالعه حاضر بـر آن است برآوردی از تواناییهای تفكر انتقادی و تصمیمگیری بالینـی پرستاران داشته باشد. علاوه بر آن ارتبـاط بین این دو مفهوم را در پرستـاران مورد بررسی قرار دهد. اهداف این مطالعه شامل: تعـیین و مقایسه میانگـین امتیـاز تفكـر انتقـادی پرستـاران شاغل در بخشهـای عمومـی و ویژه بیمارستان منتخب دانشگاه علوم پزشكی اصفهـان در سـال ۱۳۸۳. تعیین و مقـایسه میانگین امتیـاز تصمیمگیری بالینی پرستاران شاغل در بخشهای عمومی و ویـژه بیمارستان منتخب دانشگاه علوم پزشكی اصفهان در سال ۱۳۸۳. تعیین رابطه بین میانگین امتیاز تفكر انتقادی و تصمیمگیری بالینی پرستـاران شاغل در بیمارستـان منتخب دانشگاه علوم پزشكی اصفهان در سال ۱۳۸۳.
● مواد و روشها:
این مطالعه یك پژوهش توصیفی همبستگـی بوده و روش جمعآوری اطلاعات آن به صورت مقطعی است كه با ۱۴۰ نمونه در دو گروه ۷۰ نفری از پرستاران بخشهای ویژه و عمومی بهصورت تك مرحلهای و با نمونهگیری تصادفی طبقهبندی شده است. این مطالعه به منظور تعیین ارتباط بین تفكـر انتقـادی و تصمیمگـیری بالینی پرستـاران شاغـل در بخشهـای عمومی و ویژه بیمارستان منتخـب دانشگاه علوم پزشكـی اصفهان در سال ۱۳۸۳ صورت گرفته است.
جامعه پژوهش این مطالعه شامل كلیه پرستاران مقطـع لیسانس شاغـل در بخشهـای عمومی و ویژه بیمارستان الـزهرا (س) وابسته به دانشـگاه علوم پزشكـی اصفهـان بوده است. معیـار ورود شامـل كلیه پرستـاران مقطـع لیسـانس بوده كـه آمادگی روحی و جسمی برای شركت در مطالعه داشتهانـد و حداقل ششماه در بخش فعلی خود مشغول به كار بوده باشند.
ابزار مورد استفاده در این مطالعه پرسشنامهای مشتمل بر سه بخش اطلاعات دموگرافیك، آزمون مهارتهـای تفكر انتقادی كالیفرنیـا و پرسشنامه تصمیمگـیری بالینی بود. پرسشنامه مهارتهـای تفكر انتقادی كالیفرنیا شامل ۳۴ سؤال است كه ۴۵ دقیقه زمان جهت پاسخگویی نیاز دارد. آزمون مهارتهای تفكر انتقادی كالیفرنیا برای ارزشیابی توانایی تفكر منطقـی، ارزشیابی اثربخشی برنامه، پژوهش و آموزش مداوم، مفید است. این آزمون توسط انجمن فلاسفه آمریكا و نظام دانشگاهـی كالـیفرنیا تدوین شده است (۹). پرسشنامه تفكر انتقـادی با شركـت ۴۰۵ دانشجـوی كارشناسـی پرستاری از دانشگاههای علوم پزشكی تهران تعیین روایی و پایایی شده است. ضریب اعتماد آزمون به روش همبستگی درونی و با استفاده از فرمول شماره ۲۰ كودر- ریچاردسون ۶۲/۰ بوده است. جهـت تعیین اعتبار سازه آزمـون پس از انجـام تحلـیل محتوی عاملی از روشهـای همبستگـی درونی و تفاوتهای گروهی استفاده شده است. در ارتباط با هنجار نمرات دانشجویان پرستاری، جـدول توزیع فراوانـی حاكی از توزیـع نرمـال نمرات آزمون تفكر انتقادی بوده است (۱۰).
پرسشنامه تصمیمگیری در این مطالعه براساس فرآیند تصمیمگیری از كتاب(IOWA outcomes project: nursing outcomes classification) استخـراج شده است (۱۱). تعداد سئـوالات این پرسشنامه ۱۵ مورد و از نوع لـیكرت و حداكثر نمره آن ۷۵ است. پژوهشگر جهت تكمیل این پرسشنامه زمانی حدود ۱۰ دقیقه را منظور كرد. در كل تكمیل این ابزار به حدود ۵۵ تا ۶۰ دقیقه زمان نیاز داشت.
پرسشنامه تصمیمگیری نیز جهت تعیین روایی محتوایی در اختیار تعدادی از اعضای هیأت علمی دانشـكده پرستاری و مامایـی اصفهان قـرار داده شد و پس از تأیید روایی، پایایی آن مورد آزمون قرار گرفت. روش همبستگی درونی حاكی از آن بود كه همه خرده آزمونها با نمره كل آزمون از همبستگی مثبت و بالایی برخوردار است (ضریب همبستگی درونی آزمون با استفاده از آلفا كرانباخ ۸۳/۰ بهدست آمد). جهت بررسی پایایی پرسشنامه از آزمون مجدد در ۱۰ پرستار از بخشهای عمومی و ویژه بیمارستان الزهرا (س) استفاده شد. پایایی پرسشنامه با استفاده از آزمون همبستگی پیرسون با ضریب ۹۲/۰ مورد تأیید قرار گـرفت. پس از انتخاب نمونههای تحقیق به صورت نمونهگیری تصادفی در صورت اعلام آمادگی پرسشنامـه در اختیـار آنهـا قـرار مـیگرفت و پـس از معرفـی پژوهـش، مدت زمان تكـمیل پرسشنامه به آنهـا متذكر میشد. با توجه به شرایط بیمارستان، آزمون به صورت فردی و یا گروهی برگزار میشد.
در نهـایت پس از تكمیل پرسشنامههـا امتیاز تفكـر انتقادی و تصمیـمگیری بالینـی پرستـاران بخشهـای عمومـی و ویـژه محـاسبه شد و بـا استفـاده از نرمافـراز آماری SPSS مورد تحلیـل قرار گرفت. جهت تجزیه و تحلیل اطلاعـات از آزمونهـای آمـاری آنالـیز واریانس، آزمـون t و همبستگی پیرسون استفاده شد.
● نتایج:
نتایج حاصل از این پژوهش نشان داد بیشترین فراوانی واحدهـای مورد پژوهش (۶/۴۸ درصد) در ۲۰ تا ۳۰ سال قرار داشتند، البته محدوده سنی ۳۱ تا۴۰ سال نیز فراوانـی بالایی (۷/۴۰ درصد) داشـت. نتـایج نشان داد كـه اكثریت واحدهـای مـورد پژوهـش (۸۵ درصـد) را زنـان تشكـیل میدادند. همچنین بیشترین توزیع فراوانی سابقه كاری (۹/۴۲ درصد) مربوط به سابقه كاری ۱ تا ۵ سال بوده است. معدل دوره كارشناسـی اكثریت واحدهای مورد پژوهـش (۷/۸۵ درصد) بین ۱۵ تا ۵/۱۷ و سال فارغ التحصیلـی اكثر آنها (۷/۷۰ درصد) بین سالهای ۱۳۷۱ تا ۱۳۸۰ بود. علاوه بـر آن بیشتـر واحدهـای مـورد پژوهـش (۷/۶۰درصـد) در دانشگاههـای گروه ۱ (دانشگاههـای مادر) تحصیـل كرده بودند. میانگین امتیـاز تفكر انتقـادی پرستاران بخشهـای عمومی ۶۷/۱۰ بـا انحراف معیار ۸۷/۲ و پرستاران بخشهای ویژه ۶۱/۱۰ با انحراف معیار ۹۴/۲ بود. مقایسه نمره تفكر انتقادی پرستاران بخشهای ویژه و عمومی تفاوتی را در دو گروه نشان نداد.
همچنین نتایج مطالعه میانگین امتیاز تصمیم- گیری بالینی پرستاران بخشهای عمومی ۶۶/۶۱ با انحـراف معیار۱۰/۸ و پرستاران بخشهـای ویژه ۲۷/۶۳ با انحراف معیار ۹۸/۵ بود. از نظر تصمیمگیری بالینی نیز مقایسه دو گروه تفاوتی را بین نمره تصمیمگیری بالینی پرستاران بخشهای ویژه و عمومی نشان نداد. با این وجـود میانگین نمره تصمیمگیری بالینی پرستاران بخشهای ویژه تا حدی بالاتر از پرستاران بخشهای عمومی بود كه الـبته از لحاظ آماری معنـیداری نبود.
در كل میانگین امتیاز تفكر انتقادی پرستاران ۶۴/۱۰ با انحراف معیار ۹/۲ و میانگین امتیاز تصمیمگیری بالینی آنها ۴۶/۶۲ با انحراف معیار ۱۴/۷ بود و یافتههـای پژوهش ارتباطی را بین امتیاز تفكر انتقـادی و تصمیمگـیری بالینی نشان نداد. در این پـژوهش بین نمره تفكر انتقـادی و بعضی از ویژگیهـای دموگرافیك مانند جنـس، سن، سابقـه كاری، معدل كارشناسـی، سال فارغ التحصیلی و دانشگاه محل تحصیل آزمونهای T، ضریب همبستگـی پیرسون و آنالـیز واریانس به عمل آمد كه ارتباطی معنیداری مشاهده نشد. در حالـی كه بین برخی از ویژگیهـای دموگرافیك شامل سن، سابقه كاری و سال فارغ التحصیلی با نمره تصمیمگیری بالینی ارتباط معنیدار بود (به ترتیـب با ۰۰۹/۰ و ۰۴/۰ P) در حالـی كه بیـن سایر ویژگیها شامل جنس، معدل كارشناسی و دانشـگاه محل تحصیـل با تصمیمگـیری بالینـی ارتباطی دیده نشد.
● بحث:
یافتههای ایـن پژوهش نشـان داد كه میانگین امتیاز تفكر انتقادی پرستاران در حد پایین است. مطالعـات دیگر نیز در سطح كشور نمرات تفكر انتقادی پرستـاران و دانشجویـان را پایین نشـان دادهاند (۱۲). علل متعـددی ممكن است در این مـورد مؤثر باشنـد كه از جملـه آن مـیتوان بـه نارسائیهای آموزشی و حرفهای اشاره كرد. علاوه بـر آن وضعیت شركتكنندگان در زمان تكمیـل پرسشنامه نیز مـیتواند در پایین بودن نمره تأثیر گـذار باشد زیرا تكمیل پرسشنامه تفكر انتقـادی نیاز به تمركـز، توجه و دقت دارد، در حالـی كه ایجـاد این شرایـط در بیمارستـان بهطـور كامـل امكانپذیر نبود. از طرفی به نظر مـیرسد شالوده سیستم آموزش و یادگیری در نظام آموزش كشور بیشتر بر افزایش و تقویت محفوظات تكیه داشته باشد و كمتر به تقویت و توسعه مهارتهای تفكر و نقادی اهمیت دهد. بعد از فارغ التحصیلی نیز جو فعلـی حاكم بر محیط كار، فرصتـی را برای رشد و توسعه مهارتهـای تفكر انتقادی ایجـاد نمیكند. از این رو لازم است مسئولان آموزشی كشور مانند بسیاری از كشورهای پیشرفته در این زمینه، توسعه تفكر انتقادی را از اهداف آموزشی خود قرار دهند و از استراتژیهای مناسب برای تقـویت آن استفاده كنند. در سطح حرفـهای نیز مدیران و دستاندركاران ارتقاء شغلـی پرستاری باید از شیوههای مختلف مانند برگزاری همایشها، كنفرانسهـا و كلاسهای آموزشی برای پرورش قدرت تفكر انتقادی پرستاران استفاده كنند.
در این مطالـعه نمرات تصمیمگـیری بالینـی پرستاران بالا بود و در مقـایسه دو گروه تفاوت معنیدار آماری بین نمره تصمیمگـیری پرستاران در بخشهـای ویژه و عمومـی مشاهده نشد. در پژوهش حاضر ارتباطی بین تفكر انتقادی و تصمیم گیری بالینـی پرستاران مشاهـده نشد. یافتههـای این پژوهش مشابه نتایج مطالعاتی مانند مطالـعه گوردون (Gordon) ۱۹۸۰ و هیكس (Hicks) ۲۰۰۳ است كه آنها نیز ارتباطی را بین تفكر انتقـادی و تصمیمگیری بالینی پیدا نكردند (۱۳و۱۴). این در حالـی اسـت كه بعضی مطالـعات مانند مطالـعه شاین (Shin) ۱۹۹۸، توماس هیل (Hill) ۲۰۰۲ و مارتین (Martin) ۲۰۰۲ بین تفكر انتقادی و تصمیم گیری بالینی ارتباط پیدا كردهاند (۱۵، ۱۶ و ۱۷).
داكچـر (Duchscher) در مورد عدم كـشف ارتبـاط بیـن تفكـر انتقـادی و قضـاوت بالینـی (تصمیم گیری بالینـی) اظهار مـیدارد كه علـت این امـر ممـكن است بیشتر ناشـی از نقایص ابزار مورد استفاده باشد تا كمبود ارتباط بین این دو مفهوم. از نظر او واضحسازی اصطلاحات تفكر انتقادی و قضاوت بالینی و ارزیابی اعتبار و قابلیت كاربرد ابزار مورد استفاده برای سنجش آنها در پرستاری نیاز به تحقیقات بیشتر دارد (۱۸).
در این مطالعه سن، سابقه كاری و سال فارغ التحصیلـی با نمـره تصمیمگـیری بالینی ارتبـاط داشت. به نظر میرسد كه هر چه سن بالاتر رود و سابقـه كاری بیشتر شود بهدلیل كسب تجربه بیشتر توانایی تصمیمگیری فرد بهتر میشود.
همچنین دور از انتـظار نیست كه با توجه به اینكـه بین سن و سابـقه كاری با تصمیمگـیری بالینی ارتباط وجود دارد، بین سال فارغ التحصیلی و تصمـیمگیری بالینـی نیز ارتباط وجود داشتـه باشد زیرا سال فارغ التحصیلی تا حدودی با سن و سابقه كاری ارتباط دارد. این پژوهش ارتباطی را بین نمره تفكر انتقادی و ویژگیهای دموگرافیك نشان نداد.
در انتها پیشنهاد میشود كه مطالعات مشابهی با حجـم نمونه بیشتر و با استفـاده از ابزارهـای دیگر تصمیمگـیری بالینی (مانند سناریوی بالینی و مطالـعات موردی یا مشاهده مستقیم در محیط بالین) و تفكر انتقادی انجام شود. همان طور كه اشاره شد به عقیده بسیـاری از محققین در این زمینه علت عدم كشف ارتباط بین تفكر انتقادی و تصمیمگیری بالینی بیش از آنكه به نبود ارتباط بیـن این دو مـربوط باشد به ابزار مورد استفـاده برای سنجش آنها بر مـیگردد. با توجه به پایین بودن نمره تفكر انتقادی پرستاران، پیشنهاد دیگر پژوهشگـر انجام مطالـعات تجربی با برنامههای آمـوزش تفكـر انتقـادی و بررسـی تـأثیر آن بر مهارتهای تفكر انتقادی است.

شایسته صالحی
عضو هیأت علمی(استادیار) گروه بهداشت دانشكده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشكی اصفهان.
E-mail: [e-mail]
مسعود بهرامی، سید عباس حسینی، كبری آخوندزاده
منابع:
۱. Simpon E, Cowtney M. Critical thinking in nursing education, International journal of nursing practice ۲۰۰۱; ۸ (۲): ۸۹-۹۸.
۲. ادیب حاج باقری م، احمدی ف. تصمیمگیری بالینی: راهی برای توانمندسازی حرفهای در پرستاری. مجله ایرانی آموزش در علوم پزشكی ۱۳۸۲؛ (۱۰): ۱۰-۳.
۳. حسینی ع، بهرامی م. مقایسه تفكر انتقادی در دانشجویان سال اول و آخر مقطع كارشناسی، آموزش در علوم پزشكی۱۳۸۱؛ (۶): ۲۵-۲۱.
۴. Simpon E, Cowtney M. Critical thinking in nursing education, International journal of nursing practice ۲۰۰۱; ۸ (۲): ۸۹-۹۸.
۵. حسینی ع، بهرامی م. مقایسه تفكر انتقادی در دانشجویان سال اول و آخر مقطع كارشناسی، آموزش در علوم پزشكی۱۳۸۱؛ (۶): ۲۵-۲۱.
۶. ادیب حاج باقری م، احمدی ف. تصمیمگیری بالینی: راهی برای توانمندسازی حرفهای در پرستاری. مجله ایرانی آموزش در علوم پزشكی ۱۳۸۲؛ (۱۰): ۱۰-۳.
۷. Oermann M. Strategy to assess, develop and evaluate critical thinking, The journal of continuing education in nursing ۲۰۰۰; ۳۱: ۱۵۵-۱۶۱
۸. پازارگادی م و همكاران. تفكر انتقادی در آموزش علوم پزشكی. فصلنامه دانشكده پرستاری و مامایی شهید بهشتی۱۳۸۱؛ ۱۲ (۳۸): ۴۴-۳۶.
۹. معطری م وهمكاران. تأثیر باز اندیشی بر مهارتهای تفكر انتقادی دانشجویان پرستاری شهرستان تبریز. مجله آموزش در علوم پزشكی. ۱۳۸۱؛ (۴): ۵۸-۳۶.
۱۰. خلیلی ح،حسین زاده م. تعیین اعتماد، اعتبار و هنجار نمرات آزمونهای تفكر انتقادی كالیفرنیا فرم ب. مجله دانشكده پزشكی، ویژه نامه چهارمین همایش كشوری آموزش پزشكی، دانشگاه علوم پزشكی و خدمات بهداشتی و درمانی تهران ۱۳۸۷: ۱۹۹.
۱۱. Johnsone M, Mass M, Moorheads S. IOWA outcomes project: nursing outcomes classification. ۲nd ed, St. Louis, Mosby. ۲۰۰۰.
۱۲. حسینی ع، بهرامی م. مقایسه تفكر انتقادی در دانشجویان سال اول و آخر مقطع كارشناسی، آموزش در علوم پزشكی۱۳۸۱؛ (۶): ۲۵-۲۱.
۱۳. Gordon J M. Congruency in defining critical thinking by nurse educator and non nurses scholars. Journal of advanced nursing ۲۰۰۰; ۳۹ (۸): ۳۴۰-۳۵۴.
۱۴. Hicks F D. Critical thinking and clinical decision making in critical care nursing:a pilot study. The journal of acute and critical care ۲۰۰۳; ۳۲: ۱۶۹-۱۸۰.
۱۵. Shin RK, Critical thinking and clinical decision making skill among senior nursing student in associate and baccalaureate programmes in korea. Journal of advanced nursing ۱۹۹۸; ۲۷: ۴۱۴-۴۱۸.
۱۶. Hill TV. The relationship between critical thinking and decision making in respiratory care students. Respiratory care ۲۰۰۲; ۴۷ (۵): ۵-۷.
۱۷. Martin C. The theory of critical thinking of nursing. Nursing education perspective ۲۰۰۲; ۲۳: ۲۴۳-۲۴۸.
۱۸. Duchscher B J. Catching the wave: understanding the concept of critical thinking, Journal of advanced nursing. ۱۹۹۹; ۲۹ (۳): ۵۷۷-۵۸۳.
Abstract
Title: Nurses’ clinical thinking and decision making.
Authors: Dr. SH. Salehi, M. Bahrami, S. A. Hoseini, K. Akhoundzadeh
Introduction: Nowadays in health care arena, the nurses are confronting with increasingly complicated situation constantly changing. This unreliable and unstable situation requires nurses with ability of decision making. Since decision making became more complex, critical thinking is necessary to use. Regarding the importance of critical thinking and clinical decision making in modern nursing, this study aims to estimate capacities of nurses and to evaluate their relationship. This is why most of the authors believe that critical thinking improves clinical decision making.
Methods: This research was a cross sectional descriptive correlation study. The study was planed with the purpose of detection of relationship between critical thinking and clinical decision making of nurses in general and intensive care wards. Furthermore, it is to compare nurses of general wards with nurses of intensive ones. This study was conducted on ۱۴۰ nurses in two groups (۷۰ nurses from general and ۷۰ nurses from intensive wards). The samples were selected based on stratified random sampling and the data were collected by a questionnaire. This questionnaire was consisted of three parts, demographic characteristics, clinical decision making inventory and California critical thinking skills test. Validity and reliability of the tool were confirmed with content validity, test retest and internal correlation. Data were analyzed with SPSS and descriptive and inferential statistics.
Results: Mean score of critical thinking and clinical decision making for intensive care nurses were ۱۰.۶۱ and ۶۳.۲۷ respectively. For general care nurses, they were ۱۰.۶۷ and ۶۱.۶۶ respectively. The results didn&#۰۳۹;t show a difference between mean score of critical thinking in intensive and general ward nurses. Also there was not any difference between mean score of clinical decision making in intensive and general ward nurses. The result didn&#۰۳۹;t show any relationship between critical thinking and clinical decision making of nurses.
Discussion: The findings showed that mean score of nurses’ critical thinking is low. The reason can be either due to the defects during training or professional ones during working period. Also, this study didn&#۰۳۹;t show any relationship between critical thinking and clinical decision making. Some experts claim that lack of relationship between critical thinking and clinical decision making is due to lack of an appropriate tool or project to measure them rather than the lack of their relationship.

منبع : مجله دانشکده پرستاری و مامایی