سرمشق‌های پاسخگویی به انتظارات

عمر طولانی به قدمت حضور پزشکان ایرانی برای سازمان نظام پزشکی جایگاه مدنی قدرتمندی به آن سپرده که با پشتوانه‌های قانونی نیز این جایگاه تثبیت شده است. بدیهی است تثبیت جایگاه اجتماعی یک نهاد مدنی- مسوولیت‌هایی هم برای آن می‌آفریند که غفلت از آنها مقبولیت نداشته و موجب تزلزل در جایگاه مدنی آن می‌شود...
وظایف متعددی در قانون بیان شده که از ذکر آن خودداری کرده و در این مقال به دو بعد آن که از حساس‌ترین موضوعات مرتبط با سلامت است بسنده می‌شود.
● دفاع از حقوق همکار
یکی از وظایف سازمان، دفاع از حقوق جامعه پزشکی است. به هر دلیل ممکن، بیمار یا اطرافیان وی ممکن است از روش‌های تشخیصی و یا درمانی جامعه‌پزشکی راضی نباشند و موضوع را به قضاوت سازمان نظام‌پزشکی واگذار کنند. این سازمان با تشکیل هیات‌های نظارت و قضاوت این موضوع را مورد بررسی قرار می‌دهد که در اغلب موارد با رعایت حق و انصاف نتیجه‌گیری می‌کند، اما گاهی اوقات این جلسات دستخوش ابتلائات گروهی و صنفی می‌شود که طبیعتا از مسیر حق و انصاف دور می‌شود.
از ۱۶ نفر پزشک متخصص عضو هیات علمی دانشگاه در مورد این وظیفه سازمان نظام پزشکی سوال کردم، ۱۰ نفر آنها گفتند باید این گروه‌ها از تعلقات صنفی دور باشند که امروز چنین نیستند و گله داشتند که حتی گاهی موازین علمی را نیز به دلیل تعصبات صنفی زیر پا می‌گذارند. سه نفر دیگر فرمودند که اصلا از رفتار سازمان راضی نیستند و سه نفر باقی‌مانده هم اظهارنظری نکردند.
در جامعه‌پزشکی نیز مثل هر جامعه دیگری موضوع اقتصاد و درآمدهای صنفی موضوعات مهمی هستند که باید مورد عنایت قرار گیرد. اما نباید در این جلسات به این دلیل مساله موازین علمی و حق همکار به فراموشی سپرده شود. بعضی گروه‌های تخصصی برای جلب بیمار بیشتر سعی می‌کنند، گروه‌های تخصصی دیگری را مورد هجمه قرار داده و از همه امکانات خود من‌جمله امکانات رسانه‌ای و امکانات قضایی در سازمان نظام پزشکی آنها را در ارایه خدمات پزشکی نفی کنند. این موضوع در حدی پیشرفت کرده که تقریبا قشر عظیمی از جامعه‌پزشکی یعنی پزشکان عمومی به طور کلی از بسیاری از خدمتی که قانون برای آنها تبیین کرده‌اند، در سازمان نظام‌پزشکی منع می‌شوند.
در قوانین جاری مملکتی هر کس مسوول عملکرد خود است و کسانی که مدرک پزشکی دارند می‌توانند با مسوولیت خود وظایفی را انجام دهند و نباید صرفا به دلیل انجام آن مورد مؤاخذه قرار گیرند، زیرا این امر موجب بروز فرهنگی می‌شود که ماحصل آن به زیان مردم و حکومت خواهد بود، یعنی «تخصص‌گرایی» و «فوق‌تخصص‌گرایی» که از پشتوانه علمی و عملی در هیچ نقطه‌ای از دنیا برخوردار نیست. نخستین انتظار ما از سازمان نظام پزشکی جدید آن است که بحث «ماقال» محور عملکرد باشد نه «من‌قال» که قطعا عوامل صنفی در آن تاثیرگذار خواهد بود.
● دفاع از حقوق بیمار
دومین وظیفه اصلی سازمان نظام پزشکی، دفاع از حق بیمار است در قبال تخلفات جامعه پزشکی. نکته‌ای را به عنوان مقدمه بیان کنم که در علم مدیریت سلامت که موضوع خطاهای پزشکی را بررسی می‌کند، هرگز به یک فرد به عنوان خاطی اصلی نمی‌رسد، زیرا در علم مدیریت سلامت هرگز یک فرد خطاکار نیست، اگر چه ممکن است آخرین نفری که مورد ارزیابی قرار می‌گیرد یا اولین نفری که در مجاورت خطای صورت گرفته واقع شده خطاکار قلمداد شود.
مقررات مربوط به خطاهای پزشکی حکم می‌کند که قاضیان آن توان ترسیم فرآیند خطا را داشته باشند تا منجر به اصلاح ساختار و سیستم سلامت شوند نه با اعلام یک نفر یا یک گروه به عنوان خاطی، صورت مساله را پاک کرده و ساختار خطاساز را همچنان سرپا نگه دارند. همکاران محترم که در سازمان نظام پزشکی وظیفه قضا را به عهده دارند کمتر به موضوع علمی چگونگی بررسی خطا در پزشکی توجه دارند و لهذا اگر چه یک نفر یا چند نفر خاطی را به چوبه قانون می‌سپارند، اما برای همیشه ساختار ناسالم را حفظ می‌کنند و این بزرگ‌ترین ظلم در حق بیمار است.
انتظار دوم ما از سازمان نظام‌پزشکی جدید توجه به موازین علمی بررسی ظاهری پزشکی است که علاوه بر تامین حق بیمار ساختارهای خدمتی نیز فرآیند اصلاحی را طی کنند.
نکته دیگری که از حقوق بیمار باید مورد توجه واقع شود و سازمان نظام‌پزشکی با رعایت موازین علمی می‌تواند در تبیین آن موثر باشد، موضوع «اثربخشی اقدامات تشخیصی و درمانی» است. امروزه علم بر شاهبال تجارت سوار شده و به همین دلیل بلندپروازی‌های معنی‌داری دارد، اما نه به سوی مقصد موعود که خیر و صلاح بیمار در آنجا قرار گرفته، بلکه به سویی جایگاهی که یار می‌خواهد و میلش به آن است. مصداق روشنی که برای این مدعا وجود دارد، سهم سلامت از درآمد ناخالص ملی و سهم مردم از بودجه سلامت است: برابر آخرین آمار رسمی درآمد سرانه ناخالص ملی ۲۲۰۰ دلار ذکر شده که حداکثر ۴ درصد آن به سلامت تعلق می‌گیرد، یعنی ۱۳۲ دلار برای هر نفر در سال. این رقم شامل مقداری از بودجه‌ای است که مردم از جیب خود می‌پردازند و یا از بودجه عمومی پرداخت می‌شود. براساس قانون (ماده ۹۰ قانون برنامه پنج‌ساله چهارم) باید این سهم در سال ۱۳۸۸ به ۳۰ و ۷۰ درصد برسد؛ در حالی که امروز این نسبت برعکس است، یعنی قریب ۷۰ درصد آن از جیب مردم و تنها ۳۰ درصد از بودجه عمومی تامین می‌شود. اما در این مقال آن چیزی که مهم است این است که باید این هزینه بجا مصرف شود و «اثربخش» باشد. وظیفه‌ سازمان نظام‌پزشکی، شناخت این هزینه و اثربخشی آن است.
یادمان باشد که اگر ۶ درصد از سهم درآمد ناخالص ملی (GDP) به ۱۰ درصد هم برسد (یعنی معادل ثروتمندترین کشورهای جهان) باز هم اگر موازین علمی در نحوه مصرف آن رعایت نشود و اثربخش در سلامت جامعه نباشد راه به جایی برده نمی‌شود. به همین جهت این گم کردن راه است که مسوولان سازمان تنها از تعرفه صحبت کنند و فراموش کنند که اولا تعرفه از سرانه به دست می‌آید، ثانیا در این سرانه تعیین شده اسراف و تبذیر نباید باشد.
دنیای پیشرفته این موضوع را مهم‌ترین مؤلفه مدیریت سلامت خود تلقی کرده و در قالب ساختارهایی تحت عنوان ارزشیابی تکنولوژی‌های سلامت (HTA) از آن مراقبت می‌کند. در این کشورها تشخیص اغلب بیماری‌ها کلینیکی است و طبیب در جایگاه علمی خود قرار دارد. هیهات اگر برای یک آپاندیسیت حاد آزمایش ادرار هم درخواست کنی یا برای عمل جراحی یک فتق، عکسی از قفسه صدری هم بگیری! باید چند صفحه نامه مستدل برای آن داشته باشی تا شاید قبول شود، در غیر این صورت خودت باید از نظر علمی و مالی پاسخگوی آن باشی.
در جلسات قضا در سازمان نظام‌پزشکی به این نکته اساسی کمتر توجه می‌شود. شاید علت آن باشد که وزارت بهداشت به عنوان متولی اصلی سلامت هنوز در اعلام راهکارهای بالینی (Guidelines) کوتاهی می‌کند، اما به هر حال چنین راهنماهایی در کشورهای صنعتی وجود دارد و یا توسط سازمان‌های معتبر بین‌المللی تاکید شده و همه موظف هستیم که با رعایت موازین علمی از انجام هر گونه روش تشخیصی یا درمانی که بار مالی و یا گاهی جانی برای بیمار ایجاد می‌کند، اما از اثربخشی آن مطمئن نیستیم، خودداری کنیم. در تحقیق کوچک دیگری از همکاران محترم علت نوشتن عکس‌ها و آزمایش‌های غیرضروری را پاسخگویی در قبال هیات‌های منصفه سازمان نظام‌پزشکی و قوه قضاییه اعلام کردند که بدیهی است قابلیت پذیرش ندارد.
● اما درخواست آخر...
درخواست دیگر ما از نظام‌پزشکی، رعایت موازین علمی در تدوین صورت‌جلسات قضا می‌باشد. در حال حاضر قوانین‌نامه انتظامی (احتمالا ماده ۱۱) صراحتا پیش‌گیر از هزینه‌های غیر اثربخش برای بیماران صحبت و منع شده، اما این ماده و مواد دیگر مثل آن کمتر مورد توجه قرار می‌گیرد و آنچنان گرفتاری برای حوزه سلامت ایجاد کرده که امکان جبران آن نیازمند تلاش وسیع و همکاری همه‌جانبه نظام پزشکی و سایر نهادهای دست‌اندرکار است.

دکتر محمداسماعیل اکبری - استاد دانشگاه و رئیس مرکز تحقیقات سرطان

منبع : هفته نامه سپید