چند گام‌ تا عدالت در سلامت

متاسفانه وضع موجود نظام سلامت نشان می‌دهد که فاصله زیادی با شاخص‌های عدالت در سلامت داریم. تفاوت فاحش امید به زندگی، تفاوت کیفیت زندگی وابسته به سلامت افراد و مشکلات عدیده دیگر در نقاط گوناگون کشور, همگی حاکی از بی‌عدالتی در سلامت در کشور ما است. شاید این مساله‌ در کشورهای توسعه‌یافته خیلی مهم جلوه نکند، اما برای کشوری مانند کشور ما که عدالت جزو اصول دین آن است، دیدن این‌گونه مسایل بسیار رنج‌آور است.
● گام اول چیست؟
برای حل این مشکلات، باید قدم‌های بسیاری در تمام سطوح کشور برداشته شود، اما اولین کاری که باید انجام شود، تهیه شاخص‌های گوناگون سلامت در کشور خودمان بر مبنای وضعیت سلامت در دهک‌های متعدد جامعه است. اینکه به طور کلی بگوییم شاخص INR چقدر است، هیچ مفهومی ندارد یا اگر بگوییم امید به زندگی به فلان عدد رسیده است، ارزش چندانی ندارد، بلکه مهم این است که این شاخص‌ها را شهرستان به شهرستان داشته باشیم تا بدانیم که از نظر جغرافیایی کدام منطقه از کشور مشکل دارد. لازم است شاخص‌ها را در دهک‌های گوناگون اقتصادی داشته باشیم تا بتوان وضعیت دهک‌های گوناگون جامعه را درک کرد. حتی لازم است شاخص‌ها را بر مبنای سطح تحصیلی افراد جامعه نیز داشته باشیم. پس لازم است که تمام عوامل اجتماعی را در شاخص‌های سلامت وارد کنیم، چرا که اگر می‌خواهیم به طرف «عدالت در سلامت» برویم، باید بدانیم که اکنون کجا هستیم. در مرحله دوم باید مداخلات مناسبی را طراحی کنیم و در نهایت، با ارزیابی وضع موجود، بررسی کنیم که آیا در راستای دست‌یابی به عدالت در سلامت حرکت کرده‌ایم یا خیر.
▪ یک گام عقب‌تر
پیش از برداشتن قدم اول، باید روشن کنیم که آیا به «عدالت در سلامت» و «عدالت اجتماعی» اعتقاد داریم یا خیر؟ اگر اعتقاد وجوددارد، فقط اعتقادی شعاری است یا اعتقادی عملی؟ ما در کشوری زندگی می‌کنیم که عدالت جزو اصول دین آن است. اصول دین این نیست که فقط بگوییم عدالت را قبول دارم!.... از طرف دیگر، عدالت و برقراری عدالت جزو قانون اساسی کشورمان است. اینکه بگوییم قانون اساسی را قبول داریم ولی به آن عمل نکنیم، قبول داشتن محسوب نمی‌شود! تعهد به قانون اساسی و التزام به قانون اساسی یعنی اینکه وقتی مجری به قوانین موجود در قانون اساسی عمل نکند (حرکت نکردن در راستای عدالت) باید شواری نگهبان او را به دلیل التزام نداشتن به قانون اساسی رد کند. در کل، اگر کلیه دست‌اندرکاران به امر «عدالت در سلامت» معتقد باشند، اعتقاد آنان به عمل تبدیل خواهد شد و اگر چنین اعتقادی وجود نداشته باشد، به طور قطع دست‌یابی به «عدالت در سلامت» امکان‌پذیر نخواهد بود.
● قدم دوم
برای دست‌یابی به چنین هدف بزرگی، تمام سیاست‌هایی که هر وزیر و وزارت‌‌خانه دیگری به‌جز وزارت بهداشت و درمان هم برمی‌دارند، باید در راستای عدالت در سلامت باشد.دست‌ا‌ندرکاران امر بهداشت باید تمام مسوولان کشور را توجیه کنند تا سلامت را هسته مرکزی تصمیمات خود قرار دهند. به این ترتیب، اگر قانونی تصویب شد، همان‌طور که نگران آن هستیم که مغایر شرع و یا قانون اساسی نباشد، چنانچه وزرا و مسوولان کشور دیدند که مصوبه‌ای مغایر سلامت است، باید در آن تجدیدنظر کنند. برای این هدف درست است که همه قدرت و اختیارات در دست وزارت بهداشت نیست، اما مسوول است و باید جامعه و هیات دولت را توجیه کند. به یک نکته توجه داشته باشید که هیچ‌گاه صحبت ما از عدالت در سلامت این نیست که کسانی که سطح سلامت بالایی دارند، باید سلامت‌شان کم شود، بلکه منظور این است که دهک‌های پایینی با سرعت بیشتری به دهک‌های بالایی نزدیک شوند. باید تمام تلاش‌مان را بکنیم تا فاصله طبقاتی کم شود. نه به این شکل که ثروتمند، فقیرتر شود، به این صورت که مالیات بیشتری از افرادی که درآمد بیشتری دارند، اخذ کنیم. اما باید به طور شفاف به آنها نشان دهیم که مالیات اخذ شده از آنان چگونه هزینه می‌شود. به عنوان مثال، یکی از مصارف مالیات‌ها، ارتقای سلامت حاشیه‌نشینان شهرها و افزایش سطح زندگی آنان است. نتیجه چنین کاری، ارتقای امنیت فرد ثروتمند در جامعه خواهد بود. پس اگر برای فرد ثروتمند روشن کنیم که مالیات او صرف کاهش بزه‌کاری‌ها در جامعه می‌شود، او با میل و رغبت بیشتری مالیات پرداخت خواهد کرد.
● نتایج حضور فقر در جامعه
وقتی فقر بر جامعه حاکم شود، کودکان این اقشار از تحصیلات مناسبی برخوردار نخواهند بود، بهداشت مناسبی نخواهند داشت و احتمال آنکه در آینده بزه‌کار شوند، بسیار بیشتر است. این‌گونه اطلاع‌رسانی‌ها باید همواره و همه روزه انجام شود تا مردم روز به روز مشارکت بیشتری داشته باشند. به غیر از جذب هزینه‌‌کرد مالیات‌ها، باید سعی کنیم درآمد اقشار محروم را نیز افزایش دهیم. به طور مثال، اکنون ماحصل زحمت کشاورزان توسط واسطه‌ها به تاراج برده می‌شود، در صورتی که دولت می‌تواند با کمک به کشاورزان برای بهره‌بردن از ماحصل زحمت خودشان، موجب شود آنان ثروتمندتر شوند. در این شرایط، کشاورز احساس نیاز برای مهاجرت به حاشیه‌ شهرها نمی‌کند و در همان روستا می‌ماند. چه بسا که این امر بتواند سبب بازگشت حاشیه‌نشینان به روستاها نیز بشود.
کشور شیلی چند سالی است که به یک چهارم افراد کم‌درآمدتر کشورش یارانه می‌دهد و هر ماه این مبلغ را با در نظرگرفتن حدود ۵۷ شرط به خانواده‌ها می‌بخشد. برای مثال، پول را به زن خانواده‌ می‌دهند، نه مرد خانواده. با این کار شخصیت زن را در خانواده افزایش می‌دهند. شرط دیگر اینکه وقتی زن خانواده حامله می‌شود، باید ماهیانه به مراکز مراقبت در نظر گرفته‌شده مراجعه کند و وضع حمل نیز در یک مرکز مجهز و زیر نظر یک فرد دوره‌دیده انجام شود. کودکی که به دنیا آمد، باید با شیر مادر تغذیه شود و پس از مدت زمان لازم، تغذیه کمکی شروع شود. حضور اجباری همه کودکان در مدرسه نیز ضروری است و کسی که بچه‌اش را در مدرسه نام‌نویسی نکند، این پول به او تعلق نمی‌گیرد. با این تمهیدات، کشور شیلی موفق شد کاری کند که همه دختران و پسران تا ۱۸ سالگی در مدرسه بمانند. این برنامه ظرف چند سال تاثیر شگرفی روی شاخص‌های سلامت آنان گذاشته است.
● کاهش فاصله‌ها، یک ضرورت
باید فاصله‌های طبقاتی را به اشکال متعدد، هم از بعد درآمدی، هم از بعد افزایش آگاهی والدین و هم از بعد تحصیلات، کاهش دهیم. باید تمام کسانی که کار می‌کنند، از برخی حداقل‌ها برخوردار باشند. بیمه‌های اجتماعی باید تقویت شوند. این بیمه‌ها فقط شامل بهداشت و درمان نیست، بلکه بیمه عمر و..... را هم شامل می‌شود. هم‌اکنون در کشور خودمان مقدار اندکی پول داریم که هر کسی زورش برسد، می‌تواند از آن در حوزه خودش استفاده کند. چون افرادی که در راس امور هستند یا خودشان مسن هستند یا با افراد متنفذ ارتباط دارند. نتیجه کار این می‌شود که تصمیم‌گیری‌های ما در جهت خواست گروه‌های فشار باشد، نه بر اساس خواست مردم. گاهی اوقات پزشکان به بیماران این‌گونه القا می‌کنند که اگر می‌توانستند اکنون ‌MRI بگیرند، همه چیز درست می‌شد. لذا این فرد به همه ارگان‌ها اعم از نماینده شهر، شهردار، استاندار و فرماندار فشار می‌آورد. گویی که MRI شاخص سلامت شده است، در حالی که شاخص ناسلامتی است! برای اینکه شما پول محدودی را که دارید، صرف ‌کاری بیهوده می‌کنید. مانند اینکه شما درآمد محدودی در خانواده دارید و باید آن را صرف خوراک و پوشاک کنید و می‌روید صرف سیگار کشیدن می‌کنید! پس ما هم اگر اعتبارات خودمان را بدون حساب و کتاب و سیاست‌گذاری‌های اصولی و زیربنایی هزینه کردیم، به طور قطع طی سال‌ها پیشرفتی در راستای سلامت نخواهیم داشت.
شما می‌آیید و عده‌ای سرطانی را دل‌خوش می‌کنید که تمام داروهای سرطان رایگان می‌شوند. مگر این بیمار سرطانی با این داروهای سرطان، چقدر عمر خواهد کرد؟ در حالی که این پول از ۷۰ میلیون ایرانی گرفته می‌شود که گاهی به دلیل نبودن ابتدایی‌ترین اقدامات، سلامت‌شان را از دست می‌دهند. ما هر روز شادی می‌کنیم که چنین کار کوچکی انجام داد‌ه‌ایم یا فلان دارو را کشف کرده‌ایم یا ساخته‌ایم و کلی سر و صدا می‌کنیم. در مقابل آن، از بین جمعیت ۷۰ میلیونی ایرانی، هر روز چند نفر ما می‌میرند و سلامت خود را از دست می‌دهند؟ آیا برای آنها هم مراسم عزاداری برگزار می‌کنیم؟ برای مثال، بگوییم به‌دلیل آنکه صرف نکردن درست بودجه کشور و سرمایه‌گذاری‌ نامناسب، موجب شده تا تعدادی از هم‌وطنانمان فوت کنند، امروز را عزای عمومی اعلام می‌کنیم؟ احیای نفوس که فقط احیای نفوس در اتاق عمل و اورژانس بیمارستان نیست!
اگر دولت،‌ سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی یا مجلس سرمایه‌گذاری نامناسبی در امر سلامت انجام دهند، هر فردی که در این راستا می‌میرد، این‌ ارگان‌ها قتل نفس کرده‌اند و حال هر آدمی که به دلیل سرمایه‌گذاری درستی که ما انجام می‌دهیم نجات یابد، این عین احیای نفوس است. احیای نفوس فقط به موارد قهرمانی نیست و ما ارقام بسیار ناچیزی می‌توانیم احیای نفوس کنیم. اگر در مناطقی محروم سرمایه‌گذاری بیشتری کنیم، به علت آنکه مرگ و میر ما بیشتر در آن مناطق است، احیای نفوس زیادی کرده‌ایم. ما که همه می‌گوییم طرفدار محرومان و مستضعفان هستیم، باید روی آنها سرمایه‌گذاری کنیم و از اینکه صاحبان نفوذ به ما فشار می‌آورند، نترسیم. اکنون پول‌هایی که در زمینه‌ کارهای کمتر ضروری پزشکی هزینه می‌شود، بیشتر برای راضی کردن افراد متنفذ است، نه برای راضی کردن خدا. خدا می‌خواهد ما به محرومان رسیدگی کنیم. اینها، فرق عدالت در سلامت و بی‌عدالتی در سلامت است.
● بعد اجتماعی سلامت
آموزش پزشکی ما آموزش عدالت در سلامت را دربرندارد. آنچه به من آموزش داده‌اند و آنچه ما به دانشجویان‌مان آموزش می‌دهیم، به هیچ‌وجه اینها نیست. آنها فقط و فقط، مسایل درمانی است. آن‌هم چون در بیمارستان بیشتر این آموزش‌ها داده می‌شود، تمرکز روی درمان بیماران مشکل و صعب‌العلاج است، چون اغلب بیماری‌های سخت و مهم نیاز به بستری پیدا می‌کنند. تنها یک درصد بسیار کوچکی از مردم نیاز به بستری در مراکز بیمارستانی پیدا می‌کنند. آموزش پزشکی‌ ما بر مبنای اینها قرار دارد،‌ در حالی که عامه مردم اگر نیازهای درمانی هم دارند، نیازهای سرپایی است و بسیاری از مردم به هیچ‌وجه مراجعه نمی‌‌کنند، در حالی که سلامت‌شان نیاز به برنامه‌ریزی دارد، چرا که آنها در جامعه هستند. پزشک و پرستار و گروه پزشکی که تربیت می‌کنیم، برای ۷۰ میلیون است، نه برای آن درصد ناچیزی که در بیمارستان‌ها هستند. دانشجوی پزشکی، فارغ‌التحصیلان ما و استادان ما به هیچ‌وجه با بعد اجتماعی سلامت آشنا نمی‌شوند؛ نه بعد جسمی آن نه بعد روانی و نه بعد رفاه اجتماعی. بنابراین عمده آن چیزی که ما پزشکان می‌بینیم، درمان است آن هم درمان بیماران بستری و آن هم بیماری‌های سختی چون سرطانی و قلبی و امثال آن. تمام هزینه‌هایمان را در این راستا صرف می‌کنیم. تمام آموزش‌هایمان را روی این مسایل متمرکز می‌‌کنیم. بنابراین جامعه هم از ما راضی نیست. تمام صحبت‌ها و تفکرات ما در این قالب است و بیشتر عامه مردم بی‌نصیب می‌مانند، چون سلامت آنان فراموش شده است. غیر ممکن است که به چشم‌انداز ۲۰ ساله برسیم مگر آنکه این برنامه‌ریزی را داشته باشیم.
مقام معظم رهبری فرمودند که ما پس از ۲۰ سال باید مقام اول را در منطقه داشته باشیم. لازمه آن این است که باید روی نسل بعد سرمایه‌گذاری داشته باشیم و طرح رشد و تکامل کودکان خردسال را هر چه سریع‌تر اجرایی کنیم تا نسل بعد از ما، سالم‌تر و باهوش‌تر باشند و بتوانند کشور را پیش ببرند. اگر الان می‌خواهیم جامعه از توسعه برخوردار باشد، باید روی سلامت کار کنیم و سلامت را محور قرار دهیم. سلامت را به شکل سلامت کل جامعه در نظر بگیریم و فقط به درمان کردن بسنده نکنیم. همه را هم که درمان کنیم، می‌شود وضع فعلی. فردی که درمان شده است و به جامعه برمی‌گردد، در بهترین حالت تنها به وضعیت قبلی خود برمی‌گردد و سلامت او ارتقا پیدا نکرده، در حالی که سلامت همه جوامع در حال ارتقا یافتن است ولی سطح سلامت کشور ما ارتقا نمی‌یابد. ضریب هوشی ما هم ثابت باقی می‌ماند. در حال حاضر از بعد سیاست‌گذاری و سرمایه‌گذاری‌ مادی از مسیر درست منحرف شده‌ایم. اینها همه نیازمند درک درست از موضوع است و باید التزام عملی به اعتقادات مذهبی و قانون اساسی نشان دهیم و درک درستی از التزام داشته باشیم. التزام یعنی عمل کردن به این هدف‌ها، نه فقط شعار دادن و سخن گفتن از آن.

منبع : هفته نامه سپید