پیشگیری از انتقال بیماریهای پر خطر به کارکنان بهداشتی ،درمانی درزندانها

آلودگی به ویروس ایدز ونیز بیماری ایدز که زمانی نه چندان دور تصور میشد تنها منحصر به هم جنس بازان آن هم دریک کشور خاص است هم اینک به وسعت تمامی کره زمین گستردگی پیدا کرده است وقاره ای وجود ندارد که مصون ا زاین بیماری مهلک باشد ،روند رو به رشد این آلودگی در قاره آسیا وخصوصاً در مراکز پر خطری چون بازداشتگاهها ، وندامتگاهها ، زنگ خطر رابرای همه کشورهای این قاره به صدا درآ ورده است . وکشورها را مجاب کرده است تا برای مهار این بیماری خطرناک هم پیمان شده وهمت گمارند که در این بین وظیفه کادر بهداشتی ودرمانی ،به خصوص درزندانها بسی سنگین تر از دیگران است .
کارکنان بهداشتی درمانی که عهده دار درمان و مراقبت از بیماران هستند خود در معرض خطرات بسیاری قرار دارند که از مهمترین این خطرات و آسیبها احتمال ابتلاء به این بیماری مهلک و بیماریهایی نظیر هپاتیت B و C می باشد پر واضح است که در این میان با توجه به اینکه احتمال ابتلاء افراد در مراکزی چون بازداشتگاه و ندامتگاه بسیار بالاتر از جامعه عادی است احتمال ابتلاء کارکنان بهداشتی درمانی زندانها به ایدز و هپاتیت بسیار بیشتر از کارکنان بهداشتی درمانی دیگر مراکز می باشد.
بیماریهای شغلی و آسیبها در اصل پیشگیری پذیر می باشند و حیطه و دایره جلوگیری از آسیب نیز با این نظر و دیدگاه یعنی پیش بینی پذیر و پیشگیری پذیر بودن شکل گرفته است. با دانش پیشگیری می آموزیم که آسیبها، رخدادهاِی تصادفی نیستند بلکه پیش بینی پذیر و قابل پیشگیری هستند و در بسیاری از موارد با هوشیاری و تغییر در رفتار و محیط می توان از آنها پیشگیری کرد.
▪ برای تهیه راههای پیشگیری از انتقال بیماریهای پر خطر ( ایدز و هپاتیت ) لازم است راههای انتقال و خطرات شغلی که این افراد با آنها مواجه هستند شناسایی شوند که بطور کلی انواع خطرات شغلی این گروه این بیماریها به کارکنان بهداشتی درمانی به شرح زیر می باشد:
۱) خطرهای زیست شناختی و عفونی ( biological and infectious hazard)
۲) خطرهای شیمیایی
۳) خطرهای فیزیکی
۴) خطرهای روانی اجتماعی
▪ که در این میان آشناترین خطر شغلی تهدید کننده کارکنان بهداشتی درمانی مواجهه با عوامل زیست شناختی و عفونت است که این مواجهه می تواند از طرق زیر انجام گردد:
۱) مواجهه از راه پوست مثل فرو رفتن سوزن به پوست(لازم بذكراست كه مرادسوزنهای توخالی است).
۲) مواجهه غشاهای مخاطی ( مثل پاشیدگی مایعات آلوده به چشم ، بینی یا دهان).
۳) مواجهه پوست نا سالم ( مثل پوستی که بریده یا خراشیده ، ترک خورده یا دچار درماتیت می باشد ).
● پیشگیری از ابتلاء کارکنان بهداشتی درمانی به ایدز و هپاتیت:
پیشگیری از ابتلاء کارکنان بهداشتی درمانی به این بیماریها در سه سطح اولیه، ثانویه وثالثیه است كه درمان پیشگیری HIV به شرح زیر قابل انجام است:
۱) پیشگیری اولیه
الف) جلوگیری از تماس با ویروسهای منتقله از طریق خون ( اصول احتیاطهای استاندارد CDC )
استراتژی اساسی برای کاهش عفونتهای شغلی تاکید بر پیشگیری از تماس است. احتمال اینکه فرد منشأ، در مرحله پنجره ای عفونت HIV باشد، پایین است و استفاده از تستهای سنجش مستقیم ویروس مثل PCR و P۲۴Ag جهت غربال گیری افراد منشأ یا آسیب دیده توصیه نمی شود.
در صورتی که احتمال قوی HIV وجود داشته باشد، شروع درمان پیشگیری با سه داروی ضد رتروویروسی تا زمانی که نتایج آزمایشگاهی مشخص شود توصیه شده است.
در مواردی که فرد منشأ مشخص نباشد ( مثل فرو رفتن سوزن از داخل سطل زباله بیمارستان )، لزومی به شروع درمان پیشگیری نیست؛ مگر در مواردی که احتمال آلودگی به HIV بالا ست.
● ارزیابی فرد منشأ
منشأ شناخته شده و در دسترس
▪ منشأ را از نظرHBSAg و در صورت پر خطر بودن از نظر anti HCV وHIV Ab بررسی کنید.
▪ در موردی که وضعیت آلودگی فرد منشأ همچنان ناشناخته با قی می ماند ( امتناع یا فقدان امکان آزمایش )، وجود علائم بالینی، عفونتHIV و تاریخچه رفتارهای پر خطر را در نظر بگیرید.
● منشأ ناشناخته و یا خارج از دسترس
احتمال وجود عوامل منتقله از طریق خون، در آن محل را ملاک قرار دهید.آزمایش بر روی سوزن یا وسایل تیز آلوده برای رسیدن به تشخیص، به دلیل حساسیت کم و ریسک خطر، مجاز نمی باشد.
▪ توجه: کلیه موارد آسیب دیده باید تحت مشاوره جامع قرار گیرند.
در صورتی که راه ورود واضحی نداشته باشیم، ریسک انتقال بسیار کمتر از آن است که نیاز به اقدامات پیشگیری باشد مگر آنکه مدت زمان تماس، طولانی ( بیش از چند دقیقه ) یا سطح تماس، وسیع بوده باشد. کسب اطلاعات بیشتر باید پس از ارزیابی اولیه ریسک انتقال و انجام درمان های فوری، زمانی که فرد آسیب دیده آرامش خود را بازیافته باشد صورت گیرد.
در خصوص HIV و HCV آسیب با ابزار یا سوزن های تو خالی خونی با ریسک انتقال بالاتری همراه است.
عوامل در ارزیابی نیاز به اقدامات پیشگیری
● نوع تماس
▪ آسیبهای زیر پوستی.
▪ تماسهای مخاطی.
▪ تماس با پوست غیر سالم.
▪ گاز گرفتگی که منجر به تماس با خون شده باشد برای هر دو طرف.
نوع و میزان ماده عفونی
▪ خون.
▪ مایعات خونی.
▪ مایعات یا بافتهای دارای عفونت زایی بالقوه مانند مایع منی، ترشحات واژینال، مایع نخاع ، سینوویال، پلورال، پریتوئن، پریکارد و مایع آمنیوتیک.
▪ تماس مستقیم با محیط متمرکز ویروس، مانند آزمایشگاه ها.
وضعیت آلودگی فرد منشأ
▪ وجود HBSAg ,
▪ وجود آنتی بادی علیه HCV ,
▪ وجود آنتی بادی علیه HIV ,
وضعیت ایمنی فرد آسیب دیده
▪ آیا واکسن هپاتیت تزریق کرده و در صورت تزریق, پاسخ وی به واکسن کافی بوده است؟
● ارزیابی وضعیت فرد منشاء :
بیماری که با خون یا ترشحات وی آلودگی ایجاد شده است باید از نظر هپاتیت B و درصورت پر برخورد بودن از نظر HIV و HCV ارزیابی گردد . در مورد افراد HIV مثبت آگاهی ازمرحله بیماری ، شمارش سلولهای CD۴+ وبار ویروسی (در صورت امکان )وسابقه درمان ضروری است . اطلاعات موجود در پرونده شامل علائم بالینی ، نتایج آزمایشات ، تشخیص در زمان بستری ، سابقه بیماریها ورفتارهای پر خطر قبلی فرد منشأمیتواند در برآورد احتمال آلودگی کمک کننده باشد . در صورت احتمال خطر باید حتی المقدور ودر اسرع وقت ، نمونه خون بیمار جهت انجام آزمایشهای سرولوژیک با آگاهی و رعایت حفظ اسرار بیمارگرفته شود ودر صورت مثبت بودن آزمایشات ، خدمات درمانی ومشاوره ای لازم ارائه گردد .
درصورتیکه آزمایش الایزا برای HIV مثبت بوده وبیمار نیز علائمی از عفونت HIV یا بیماریهای مربوط به آن را داشته باشد ؛ احتمال آلودگی وی بسیار بالا است . اما به دلیل وجود موارد مثبت کاذب ، انجام تستهای تکمیلی مثل Western blot، قبل از اطلاع دادن به بیمار یا مراکز بالاتر الزامی است .
اگر چه اثبات تست الایزای مثبت با آزمایشات تائیدی دیگر برای تکمیل روند تشخیص وقبل از اطلاع دادن نتایج اولیه به افراد ، ضرورت دارد؛ اما برای تصمیم گیری اولیه در مورد شروع درمان پیشگیری لازم نسیت واین عمل نباید تا تکمیل فرمهای اطلاعاتی به تعویق بیفتد . تست الایزا برای HCV باید با RIBA یا HCV RNA اثبات گردد .
در صورتیکه آزمایشات الایزا و وسترن بلات فرد منشأ از بابت HIV منفی باشد، ادامه پیگیریهای سرولوژیک و درمان پیشگیری فرد آسیب دیده لزومی ندارد.
● اقدامات پس از تماس (پیشگیری ثانویه )
اقداماتی که پس از وقوع حادثه درزندان بایستی انجام داد عبارتند از :
الف ) مراقبت از زخم یا ناحیه آسیب دیده
- اولین اقدام پس از وقوع تماس ، شستشوی محل با آب و صابون برای مدت حداقل ۳تا۵ دقیقه است . مخاط چشم و دهان و .. در صورت تماس با مواد عفونی باید با آب فراوان شسته شود. چشم را می توان با آب استریل یا محلول های شستشوی چشم و یا حتی با آب ساده شست. شستشوی محل نباید تا تهیه مواد ضد عفونی کننده به تاخیر افتد. تجویز مواد سوزاننده ماننده وایتکس توصیه نشده است.
ب) ارزیابی خطر انتقال
- ارزیابی خطر انتقال ویروسهای هپاتیت B ،C و HIV از نظر تعیین نیاز به شروع درمان پیشگیری و پیگیری های بعدی از اولین اقدامات لازم در برخورد با آسیبهای شغلی است که باید در اسرع وقت و ترجیحا در ۲۴ ساعت اول انجام شود.
در مورد آسیبهای پوستی ، نوع ماده ( خون یا مایعات دیگر ) و اینکه بطور مشخص خونی بوده یا خیر میزان آن و راه تماس ( ورود عمیق به زیر پوست یا راههای دیگر ) و در مورد تماسها مخاطی نیز نوع ماده ، میزان آن و مدت زمان تماس قبل از تمیز کردن مخاط باید ثبت گردد. در صورتی که پوست فرد در معرض قرار گرفته است معاینه وضعیت پوست ناحیه از بابت وجود خراش ، درماتیت یا سایر ضایعات پوستی باید انجام گیرد.
. رعایت این اصول ذیل در خصوص تمام بیماران با هر تشخیصی که باشند؛ درزندان ضروری است.
احتیاطهای استاندارد شامل اصول زیر است:
▪ تمام نمونه های خون و مایعات بدن باید پر خطر و آلوده فرض شود؛
▪ دستها باید به روش صحیح و قبل و بعد از معاینه هر بیمار به مدت کافی ( ۱۵ ثانیه برای یک معاینه معمولی بسته تا ۵ دقیقه در صورت بروز آلودگی ) شسته شوند؛
▪ در صورت وجود احتمال تماس با خون یا مایعات بدن ( بجز عرق ) ، چه خونی و چه غیر خونی از دستکش استفاده شود؛
▪ استفاده از ، گان، ماسک و پوشش چشم ، معمولا لزومی ندارد، مگر زمانی که خطر پاشیدن خون و ترشحات به صورت ، پوست و لباس وجود داشته باشد؛
▪ اتاق خصوصی جز در شرایطی که بیمار محیط را آلوده میکند نیاز نیست. از آنجائیکه بیماریهای Bloodborne از طریق محیط منتقل نمی شوند نیاز به جداسازی این بیماران نیست.
▪ وسایلی که مجدداً استفاده خواهند شد باید ابتدا از آلودگیهای قابل رویت پاک وسپس در ظروف مخصوص گذاشته و جهت ضد عفونی حمل شوند.
▪ سوزن های مصرف شده را هزگز نباید در پوش گذاشت ، خم کرد ویا شکست بلکه باید بلافاصله پس از مصرف در محفظه های مخصوص غیر قابل نفوذ ( نظیر قوطی شیر خشک ) انداخت و زمانیکه ۳/۲ تا ۴/۳ حجم این محفظه ها پر شد ، آنها را از گردونه مصرف خارج کرده وپس از گند زدائی به زباله بیمارستانی انداخت . در صورت امکان بهتر است از کاترهای الکتریکی یا مکانیکی استفاده کرد .
▪ زمانیکه خون یا مایعات خونی دراماكن مختلف زندان واز جمله بهداری زندانها می ریزد؛ اقدامات لازم عبارتند از:
ـ پوشیدن دست کش ودر صورت لزوم ، سایر پوششهای محافظ ؛
ـ برداشتن مواد قابل جمع آوری با دستمال دارای قابلیت جذب ؛
ـ شستشوی محل با آب و شوینده ها ؛
ـ ضد عفونی محل با محلول ۱۰درصد هیپوکلریت سدیم ؛
▪ برای ضد عفونی وسایل چند بار مصرف ، حتی المقدور باید از روش استریلیزاسیون حرارتی ودر صورت عدم دسترسی ، از مواد پاک کننده دارای قابلیت ضد عفونی کردن در سطح بالا استفاده کرد.درخصوص لوازمی نظیر دستگاه فشار خون که فقط با پوست تماس دارند ، تمیز کردن وسیله ( سشتن با مواد شوینده معمولی ) کافی است .
▪ افرادی که دچار ضایعات پوستی ، زخم های باز، درماتیت و... میباشند ، باید تا بهبودی کامل ، از مراقبت مستقیم بیماران و تماس با وسایل آلوده معاف شوند ؛ در صورتیکه این امکان وجود نداشته باشد استفاده از دو دستکش توصیه شده است .
▪ آموزش مداوم احتیاطهای استاندارد به تمام کارکنان بهداشتی درمانی و حتی افراد نظافت چی ضروری است.
● پیشگیری از آسیبهای شغلی درزندانها در حین انجام مراقبتهای معمول
شایع ترین علت عفونتهای شغلی ، آسیبهای زیر پوستی به وسیله سوزن در حین تزریقات وریدی است ودر این میان درپوش گذاری سوزن های آلوده شایع ترین علت آسیب شغلی بوده است . تاکنون ، مطالعات واقدامات بسیاری در جهت طراحی انواع سوزن و وسایل ایمن صورت گرفته است .
رگ گیری شایع ترین عملی است که طی آن آسیب شغلی روی می دهد ؛ بنابراین ، از درخواست آزمایشهای بدون هدف وتجویز غیر ضروری سرم وسایر داروهای تزریقی باید حتی المقدور جلو گیری نمود وتعداد خون گیریهای ضروری را نیز به حداقل رساند.
تمام وسایل نوک تیز یا برنده را هر قدر هم حفاظت شده باشند ، باید در ظرف های مقاوم به سوراخ شدن (مانند قوطی شیر خشک ) انداخت . این ظرفها باید در نزدیکترین مکان به محل فعالیت کارکنان قرار گیرد . دفع صحیح سوزن در جلو گیری از بروز آسیبهای شغلی تاثیر بسزائی دارد.
● پیشگیری ثالثیه :
در خصوص افرادی است که دچار بیماری در حین انجام وظایف شغلی درزندان شده اند .از آنجائیکه این بیماری دارای درمان کامل نیست در پیشگیری سطح سوم ما بیماران را جهت آمادگی بازگشت به اجتماع وانجام امور جاری زندگی تحت توانبخشی و مشاوره قرار میدهیم.

منابع :
۱-راهنمای پیشگیری از انتقال HIV و هپاتیت C و B به کارکنان بهداشتی مرکز مدیریت بیملریهای وزارت بهداشت.
۲-راهنمای پیشگیری از انتقال هپاتیت و ایدز ( دکتر کامران حکیم زاده ).
۳-پرستاری از بیمار مبتلا به ایدز در خانه ( ترجمه دکتر مسعود فخاریان کاشانی )
کمیته علمی اداره بهداشت ودرمان بازداشتگاه اوین
تهیه و تنظیم : فروغی - فتاحی

منبع : قوه قضائیه