SWOT در نظام سلامت روان ـ بخش اول

▪ خبرنگار:
در این گفت‌و‌گو به دنبال بررسی SWOT (نقاط قوت و ضعف در درون بخش و فرصت‌ها و تهدیدات در برون بخش) در نظام سلامت روان کشور هستیم، اما توضیح درباره‌ی مفهوم سلامت روان و مبانی نظری مختلفی که امروزه در این‌باره وجود دارد، می تواند نقطه‌ی آغاز مناسبی برای این گفت و گو باشد.
ـ پاک‌نژاد:
تعاریف فراوانی از سلامت روان در حوزه بهداشت روان ارائه شده است. "فروید"، پدرعلم روانشناسی و بنیانگذار مکتب روانکاوی (روان‌ تحلیل‌گری)، انسان سالم را انسانی می‌داند که بین ابعاد جسمی، اجتماعی و روانی او تعادل وجود داشته باشد.
وی در ساختار ترسیمی خود از انسان، پایگاه روانی وی را به سه بخش تقسیم می‌کند که عبارتند از: "نهاد" (id) ، "من" یا "خود" (ego)، و "فرامن" یا "فراخود" (superego) که هر یک نماینده درونی بخشی از جامعه محسوب می‌شوند. "فرامن" نماینده جامعه، "من" ویژگی‌های روانی فرد و"نهاد" خصوصیات جسمی و زیستی او است. از نظر وی فردی سالم محسوب می‌شود که میان این سه بخش تعادل برقرار کرده باشد و بتواند با در نظر گرفتن ویژگی‌های خود، با خصوصیات جامعه نیز هماهنگی و سازگاری یابد.
"اریک فرام"( ۱۹۵۶) فرد سالم را فردی می‌داند که توانایی‌های عشق ورزیدن، خلق کردن و آفریدن را داشته باشد. در این مفهوم کسی می‌تواند به این توانایی دست یابد که علاوه بر برخورداری از سلامت جسمی و روحی، قادر به برقراری رابطه سالم با دیگران باشد، به طوری که بتواند هم به آن‌ها محبت کند و هم محبت دریافت کند و در نهایت بتواند خصوصیت سازنده بودن و مفید بودن خود را نیز حفظ کند.
"گونتریپ" (۱۹۶۴) ، معتقد است سلامت روان ظرفیت کامل زندگی کردن به شیوه‌ای است که ما را قادر به درک ظرفیت‌های طبیعی خود می‌کند. این تعریف در واقع به "تحقق خود" یا "خودشکوفایی" اشاره دارد؛ به این مفهوم که فرد قادر باشد با توجه به جهت‌گیری‌های محیطی و توانایی‌های فردی خود استعدادهای بالقوه خود را بالفعل و شکوفا سازد.
"نیومن و همکاران" (۱۹۸۹) سلامت روان را هماهنگی میان ارزش‌ها، علائق و نگرش‌ها در حوزه عمل افراد می‌دانند.
"سازمان جهانی بهداشت" (WHO , ۲۰۰۱)، بهداشت روانی را در مفهوم کلی بهداشت جای می‌دهد و چنین تعریف می‌کند: بهداشت یعنی توانایی کامل برای ایفای نقش‌های اجتماعی، روانی، جسمی و نه «فقط نبود بیماری».
چنین فردی قادر خواهد بود به راحتی در خانواده و در محیط کار به شکلی سالم به زندگی خود ادامه دهد.
به بیان دقیق‌تر بهداشت روانی را چنین تعریف می کند:
بهداشت روانی حالتی از بهزیستی است که در آن فرد، توانایی‌هایش را باز می‌شناسد.
قادر است با استرس‌های معمول زندگی سازگاری پیدا کند، از نظر شغلی مفید و سازنده باشد و در نهایت به عنوان بخشی ازجامعه با دیگران مشارکت و همکاری داشته باشد(WHO,۲۰۰۱).
"یان‌ کی مون" دبیرکل سازمان ملل، در سال جاری به مناسبت هفته سلامت روان، در تعریف سلامت روان گفت: سلامت بدون درنظر گرفتن سلامت روانی مفهومی نخواهد داشت.
به بیان دیگر در تعریف فرد سالم، اگر تنها گفته شود وی هیچ‌گونه علائم جسمانی و درد و شکایتی ندارد، تعریف کاملی نخواهد بود؛ بلکه باید سلامت روانی را نیز به عنوان بخشی از تعریف درنظر داشته باشیم.
این رویکرد سازمان جهانی بهداشت نسبت به سلامت روان، طی سال‌های متمادی به همین شکل، در اسناد مختلف مورد تاکید و تایید قرار گرفته است.
دو مفهوم عمده در سلامت روان عبارتند از:
۱) ارتقای سلامت روان:
سازمان جهانی بهداشت در بیانیه اوتاوا ( ۱۹۸۶ ) "ارتقای بهداشت" را چنین تعریف می‌کند: " فرایند توانمند کردن افراد تا آن‌جا که بر سلامتی و بهداشت خود کنترل بهتری داشته باشند و آن را افزایش دهند".
به بیان دیگر هدف، تنها حفظ سلامت نیست؛ بلکه تمام برنامه‌های موجود باید به گونه‌ای باشند که به افراد در جهت کنترل و تغییر وضعیت فعلی خود به سمت کمال و بهبودی کمک کنند.
بر اساس یافته‌های متعدد پژوهشی اگر مجموعه عواملی که در وضعیت سلامت افراد دخالت دارند را به ۴ دسته تقسیم کنیم، سهم هر یک در سلامت افراد به شکل زیر خواهد بود:
۴۰ درصد عوامل رفتاری، ۳۰ درصد عوامل ژنتیکی، ۱۰ درصد مراقبت‌های بهداشتی ( بهداشت محیط ) و ۳۰ درصد سایر عوامل.
بر این اساس عوامل رفتاری بیشترین سهم را در حفظ سلامت افراد به خود اختصاص داده‌اند.
در مفهوم ارتقای سلامت روان نیز بیشترین تاکید بر عوامل رفتاری است. به این شکل که بتوان با تربیت افراد از طریق آموزش و طراحی سیاست‌های عمومی جامعه، آن‌ها را به کنترل بیشتر این سهم از رفتار خود که در سلامت آن‌ها نقش دارد، توانمند کرد.
۲) پیشگیری:
سه سطح مدل پیشگیری عبارت است از:
ـ پیشگیری اولیه بیشتر بر درمان اختلالات متمرکز است.
ـ پیشگیری ثانویه کمک به افراد در جهت بهبودی است.
ـ پیشگیری ثالثیه بیشتر در سیاست ‌گذاری و ارتقای نظام بهداشت جامعه در سطح کلان مطرح است. این مدل پیشگیری، مبتنی بر دیدگاه علت‌شناسی‌ای ست که سهم رفتار را در سلامت افراد ۴۰ درصد می‌داند.
در مدل‌های اولیه سلامت و پیشگیری تا پیش از دهه ۸۰ ـ ۱۹۷۰، بیشتر بر نقش خود فرد به صورت منفرد و نه جامع‌نگر تاکید می‌شده است. در این مدل‌ها، پیشگیری اولیه ( مرحله خطر بیماری ) و جلوگیری از رشد بیماری به عنوان مساله مهم و اصلی، مطرح است.
پس از کنترل خطر بیماری در کشورهای توسعه یافته، این فرصت‌ مهیا شد تا به سایر ابعاد نیز پرداخته شود. در رویکرد‌های توسعه یافته پیشگیری، سلامت تنها به مفهوم سلامت جسمانی تلقی نمی‌شود، بلکه انسان به عنوان موجودی زیستی ـ روانی و اجتماعی مطرح است که برای علت‌شناسی سلامت وی باید تمام ابعاد آن ( زیستی، فیزیکی ،‌اجتماعی ، روانی و رفتاری وی) بررسی شود.
در این برهه، رشد دیدگاه سیستمی نیز در ایجاد چنین نگرشی مؤثر بود. دیدگاه سیستمی چنان‌که در علوم رفتاری توانست تاثیرگذار باشد، در این حوزه نیز اثرگذاری خود را اعمال و ضرورت توجه به سایر ابعاد تاثیرگذار در سلامت را برجسته‌تر کرد. حاصل این توجه، تاکید بر مدل زیستی- روانی و اجتماعی بود که سیری تکاملی را طی کرده است.
در مدل توسعه یافته پیشگیری که مدل ارتقای سلامت روانی نامیده می‌شود، نهاد خانواده، عوامل عمده اجتماعی، فرهنگی و محیطی تاثیرگذار در سلامت و سیاست‌گذاری‌ها مورد توجه قرار می‌گیرد. از این منظر خانواده، جامعه و سایر نهادهای اقتصادی، فرهنگی و اجتماعی با سیاست‌گذاری‌ها و تصمیم‌گیری‌های مختلف می‌توانند در ارتقای سلامت روان نقش عمده‌ای داشته باشند. به دلیل مکمل بودن این مؤلفه‌ها، تغییر در هر یک می‌تواند در دیگری اثرگذار باشد. البته باید توجه کرد که فرایندهای روانشناختی فردی نیز اهمیت فراوانی در این مدل پیدا می‌کنند، فعالیت‌هایی مانند؛ توجه به توانایی مقابله کردن و سازگاری افراد، توجه به تغییر وتحولات آن‌ها در طول عمر و یا توجه به فرآیندهای خانوادگی و گروه‌های کوچک؛ از این منظر که تقویت نهاد خانواده در جامعه می‌تواند حمایت اجتماعی مناسبی را برای فرد ایجاد کند. مدل توسعه یافته (ارتقاء سلامت روانی) مدلی است که به تمام موارد فوق توجه کرده باشد. بنابراین اولین بعدی که باید در توسعه مدل پیشگیری لحاظ شود، در نظر گرفتن مفهوم و ماهیت چند گانه‌ی «مدل زیستی – روانی – اجتماعی» است که در روانشناسی سلامت از محوریت برخوردار است.
«دیدگاه‌ فراخنای زندگی یا طول عمر»، دومین بعد مورد توجه در توسعه مدل پیشگیری (ارتقاء سلامت روانی) است.
در این دیدگاه گروه‌های در معرض خطر به عنوان گروه‌های مخاطب یا هدف جامعه برای مداخله مورد شناسایی قرار می‌گیرند تا سرمایه‌گذاری‌های بیشتری را به خود اختصاص دهند، چرا که دلایل سلامت یا بیماری متفاوت و متناسب با دوره‌های کودکی، نوجوانی، جوانی، بزرگسالی و میانسالی است و برنامه‌ریزی‌ها باید با اولویت‌های‌ هر گروه سنی متناسب باشند.
برای نمونه از دلایل عمده مرگ و میر در دوران کودکی عبارتند از: بیماری‌های حاد، جراحی‌ به دلیل نواقص مادرزادی و حوادث رانندگی. رفتارهای پرخطر از جمله عوامل تهدیدکننده سلامت در دوران نوجوانی است؛ مصرف ناایمن مواد، رانندگی، خشونت، رفتار جنسی زودرس و بدون محافظت، ازجمله این رفتار‌هاست که در نوع خود کاملا متفاوت از تهدیدکننده‌های سلامت در میانسالی و بزرگسالی هستند. ازدواج، مسائل مربوط به انتخاب شغل، زنان سرپرست خانوار، زنان بی‌سرپرست، خانواده‌های تک والد از جمله موارد قابل طرح در سنین بزرگسالی هستند. برخورداری از نگرش خاص به گروه‌های مخاطب و درک مسائل عمده‌ی آن‌ها و برنامه‌ریزی در جهت رفع این مسائل؛ دیدگاه‌ « فراخنای زندگی» را از رویکرد‌هایی که به شکل یکنواخت دوره‌های مختلف زندگی را مورد بررسی قرار می‌دهند، متمایز می‌کند.
امروزه رویکرد فراخنای زندگی در برنامه‌های ارتقای بهداشت روان، در سطح دنیا مورد توجه قرار گرفته است و بر اساس آن به گروه‌های آسیب‌پذیر در سطح جامعه متناسب با مسائل و نیاز‌های آن‌ها توجه می‌شود. متاسفانه در کشور ما، هنوز در حوزه سلامت روان از چنین مدلی پیروی نمی‌شود تا براساس آن به ضرورت‌ها توجه شود.
برای حفظ و ارتقای بهداشت روانی در برخی گروه‌های مخاطب با دیدگاه طول عمر ( فراخنای زندگی)، ۹عامل عمده مورد توجه قرار می‌گیرد.
۱) عزت نفس:
به عنوان یک عامل در بروز بسیاری از رفتارهای پرخطر نقش عمده‌ای را ایفا می‌کند. فقدان عزت نفس در موارد زیر نقش عمده‌ای را ایفا می‌کند:
فقر، بیکاری، بی‌خانمانی ، جرم و انحرافات اجتماعی ، مشکلات سوء مصرف مواد و گرایش به مصرف الکل، رفتارهای تهاجمی در پژوهشی که در سال ۱۳۸۵که بر روی افراد جلب شده به اتهام سوء مصرف مواد و رفتارهای تهاجمی در ۱۸۰ کلانتری شهر تهران انجام گرفت، مشخص شد علت عمده بروز این رفتارها فقدان عزت نفس بوده است.
۲) گفت‌وگوکردن درباره موضوع‌ها
۳) فعالیت‌های جسمانی و ورزش
۴) یادگیری مهارت‌های جدید
۵) وجود شبکه‌های حمایت کننده
۶) خلاقیت
۷) مشارکت
۸) آرام‌سازی عضلانی ( Relaxation) و حفظ خونسردی
۹) توانایی جست وجوی کمک
توجه به این ۹ عامل در گروه‌های در معرض آسیب حائز اهمیت است.
گروه‌های در معرض آسیب عبارتند از:
ـ کودکان (در حوزه بهداشت روان فاصله سنی تولد تا ۱۲ سالگی، کودک محسوب می‌شود)
ـ خانواده‌ها
ـ گروه‌های دانش‌آموزی
ـ سالمندان
ـ گروه‌های اقلیت(مهاجرین و اقلیت‌های دینی)
ـ مراجعان به مراکز مراقبت‌های بهداشتی (درمانگاه‌ها و بیمارستان‌ها)
ـ بیماران روانی مزمن.
▪ خبرنگار:
آیا گروه‌های در معرض خطر بر اساس ویژگی‌های بومی هر کشوری تعیین می‌شوند؟
ـ پاک نژاد:
بله، اما مسوولیت برنامه‌ریزی در هر قسمت، به نهاد و ارگان خاصی واگذار شده است. برای نمونه مسوولیت برنامه‌ریزی بهداشتی دانش‌آموزان، به آموزش و پرورش محول شده است.
▪ خبرنگار:
یکی از نقصان‌های عمومی فرآیند سیاست‌گذاری در کشور ما نبود یا ضعف اطلاعات است، این در حالی است که در دیدگاه فراخنای زندگی با توجه به تأکیدی که بر توجه به گروه‌های در معرض خطر می‌شود، پایش این گروه‌ها از اهمیت افزون‌تری برخوردار می‌شود. در حال حاضر نظام سلامت روان کشور در این باره چه موضعی دارد.
ـ پاک‌ نژاد:
روشن است که تقویت نظام پایش در کشور و برنامه‌ریزی در جهت کاهش آسیب‌پذیری گروه‌های در معرض خطر منجر به ارتقاء سلامت روان خواهد شد.
البته تاکنون گام‌هایی در جهت ارتقاء سلامت در کشور برداشته شده است که از آن جمله می‌توان به مشاوره‌های ژنتیکی در ازدواج‌های فامیلی اشاره کرد که تا حدودی منجر به کنترل بیماری‌های وراثتی ناشی از ازدواج‌های فامیلی شده است. اما به عوامل رفتاری که سهم قابل توجهی در ایجاد بیماری‌ها دارند، کمتر توجه شده است. طراحی برنامه‌های بهداشتی به خصوص با هدف بهداشت روان، باید با یافته‌های پژوهشی متناسب و تصمیم گیری‌ها نیز براساس همین یافته‌ها باشند.
اگر چه در برنامه‌های بهداشت روان هر برنامه‌ای ابتدا در یک منطقه محدود پایلوت Pilot می‌شود و پس از آن توسعه و گسترش می‌یابد، اما در حوزه بهداشت روان همانند سایر حوزه‌ها نظیر درمان‌های دارویی، چنانچه باید به مساله پژوهش - محوری توجه نشده است.
طبق گفته رئیس اداره کل سلامت روان و معاون سلامت وزارت بهداشت، در حوزه بهداشت روان به دلیل طیف متنوع آن، با ضعف اطلاعاتی مواجه هستیم و در این زمینه آمار دقیقی در دست نداریم.
در بررسی‌های انجام شده حدود ۳۵ درصد از بیماران مراجعه کننده به پزشک عمومی، که از علائم و شکایت‌های جسمی رنج می‌برند، مبنای جسمانی‌ نشان نداده‌اند.
در یک مطالعه، حدود ۵۱ درصد مراجعه کنندگان با شکایت‌های مستقیم گوارشی به بخش گوارش بیمارستان، علائم روان‌شناختی داشته‌اند و این نسبت در زن‌ها دو برابر مردان بوده است. متاسفانه بیماران با علائم و شکایت‌های جسمانی به پزشک عمومی و متخصص مراجعه می‌کنند و به دلیل اثربخش نبودن درمان به پزشک دیگری مراجعه کرده و یا به دعانویسان و رمالان پناه می‌برند.
▪ خبرنگار:
نظام غربالگری در حوزه بهداشت روان در سایر کشورها چگونه طراحی شده است؟
ـ پاک نژاد:
در سایر کشورها نیز مراجعه عمدتا به پزشک عمومی است. در مرحله نخست تشخیص، رد مبنای جسمانی بودن یک بیماری اهمیت دارد. چرا که علائم ایجاد کننده یک بیماری جسمانی، با علائم بیماری بدون مبنای جسمانی متفاوت است. برای نمونه سردردهای تنشی (به صورت استرس و اضطراب) با سردردهایی با مبنای جسمانی، از نظر نوع و شدت علائم و زمان متفاوت است. درد در ناحیه قلب با مبنای جسمانی، هنگام انجام فعالیت‌های جسمانی بروز می‌کند، اما در مبنای روانشناسی، این سوزش و درد در زمان استراحت و خواب احساس می شود. در کشورهای اروپایی، پزشکان عمومی آموزش‌های لازم برای تشخیص این نوع بیماری‌ها را دیده‌اند و پس از آن که دریافتند بیماری فرد مبنای غیرجسمانی دارد، وی را به متخصص دیگری ارجاع می‌دهند و خود اقدام به تجویز دارو نمی‌کنند.
در این کشورها معمولا رویکرد تیمی حاکم است و بر اساس آن پزشک، روانپزشک، روانشناس و مددکار با یکدیگر همکاری می‌کنند. همچنین پزشکان به دلیل حاکمیت سیستم پزشک خانواده به اطلاعات پرونده بیمار خود دسترسی دارند. البته باید توجه کرد که در این کشورها برنامه‌ریزی‌ها بیشتر بر مبنای ارتقاء انجام می‌شود تا پیشگیری.
گروه‌های دانش آموزی و دانشجویی به دلیل تجربه تغییرات پی‌درپی در مراحل رشد خود، از گروه‌های در معرض آسیب محسوب می‌شوند. به همین دلیل در این کشورها معمولا مراقبت‌های روانشناختی در مدارس و دانشگاه ها اجرا می‌شود، به گونه‌ای که اختلالاتی که در دوران کودکی بروزمی‌کنند مانند پرخاشگری، رفتارهای ایذایی، در خود فرو رفتگی (اوتیسم)، اختلالات یادگیری، افسردگی و ... توسط معلمان آموزش‌دیده شناسایی و به سیستم بهداشتی مربوطه ارجاع داده می‌شوند. در این کشورها نظام پایش و مراقبت‌ از ابتدای دوران کودکی تنظیم شده است و مسائل و مشکلات اساسی تا اندازه‌ای شناخته شده هستند.
نقطه قوت این نظام، ثبت اطلاعات رفتاری در پرونده‌ افراد است. اگر این ثبت اطلاعات مربوط به پرونده آموزشی در مدارس باشد، تمام اتفاقات مثبت و منفی افراد از جمله پیشرفت‌ها، دریافت جوایز، حرکات خلاقانه و سازنده و ... در آن درج خواهد شد. نظام ثبت رفتارها کمک می‌کنند تا تصمیم‌گیری‌ها مقطعی و راه‌حل‌ها کوتاه و سطحی نباشند. حتی اگرچه پرونده آموزشی افراد مجزا از پرونده بهداشتی آن‌هاست، اما به دلیل ثبت دقیق اطلاعات در آن، امکان دسترسی برای پزشکان نیز وجود دارد. متاسفانه چنین سیستمی در کشور ما وجود ندارد. اگرچه ممکن است بسیاری از اطلاعات جمع آوری شوند، اما نگهداری نمی‌شوند. برای نمونه چندین سال از سنجش آمادگی تحصیلی در کشور سپری می‌شود، اما هنوز نظام نگهداری از اطلاعات جامع آن وجود ندارد تا بتوان در آینده از آن استفاده کرد. دانش آموزی با سطح مشخصی از بهره‌هوشی وارد مدرسه می‌شود، اما نمی‌توان چنان‌که باید، میزان تاثیرگذاری سیستم آموزشی کشور را بر بهره هوشی و عملکرد وی تعیین کنیم. متاسفانه در کشور دیدگاه کل نگر حاکم نیست و هر بخش تنها به فکر حل مسائل و مشکلات خویش است.

گفت‌ و گو: رقیه‌السادات حسینی ـ خبرنگار سیاست‌گذاری سلامت روان سرویس مسائل راهبردی خبرگزاری دانشجویان ایران

منبع : خبرگزاری ایسنا