آناکینرا در کهیر مزمن

سندرم schnitzler یک بیماری نادر است که با ضایعات کهیر مزمن همراه با گاماپاتی مونوکلونال تظاهر می‌کند. پاتوژنز دقیق بیماری هنوز مشخص نیست و برسر درمانهای آن اختلاف نظر وجود دارد. دراینجا بیماری شرح داده می‌شود که اگر چه علائم تیپیک بیماری در طی حدود ۶ سال بروزکرده بود اخیراً برای او تشخیص سندرم schnitzler گذاشته شد. آنتی‌بادی علیه (rituximab) B-cell با وجود حذف B-cellها و کاهش پاراپروتئینمی هیچ تأثیری در بهبود بیمار نداشت. ولی تزریق آنتاگونیست‌ رسپتورهای اینترلوکین (anakinra) باعث بهبودی کامل بیماری گردید.
سندرم schnitzler با کهیر مزمن و گاماپاتی مونوکلونال و حداقل دو مورد از یافته‌های زیر مشخص می‌شود:
▪ آرترالژی
▪ درد استخوان
▪ تب بینابینی
▪ هپاتومگالی
▪ اسپلنومگالی
▪ لنفادنوپاتی
▪ افزایش ESR
▪ لکوسیتوز
▪ ترومبوسیتوز
▪ یافته‌های غیرطبیعی در مورفولوژی استخوان
حدود ۶۰ مورد سندرم schnitzler از اولین سال توصیف بیماری در ۱۹۷۲ تا به حال گزارش شده‌اند. به خاطر تعداد کم موارد شاید پزشکان از وجود این بیماری آگاهی نداشته باشند وبنابراین تشخیص آن به تأخیر بیفتد. به علاوه سندرم schnitzler هنوز یک چالش درمانی است.
با وجود رژیم‌های درمانی مختلفی مانند آزاتیوپرین، سیکلوسپورین، تالیدومید، اینترفرون، پسورالن به همراه UV که برای آن پیشنهاد شده‌اند هنوز کورتیکواستروئیدهای سیستمی با دوز بالا نقش عمده‌یی در کنترل دراز مدت علائم و یا بهبودی آن دارند.
در این مقاله بیماری توصیف شده‌است که هرچند علائم تیپیک بیماری ازحدود ۶ سال قبل در او وجود داشته است اما به تازگی برای او تشخیص schnitzler گذاشته شده است.
از آنجا که پارا پروتئینمی احتمالاً در پاتوژنز بیماری مطرح است از (rituximab) که یک آنتی‌بادی مستقیم علیه B-cell (به عنوان منبع پاراپروتئینمی) است برای بیمار تجویز شد.
اگرچه میزان B-cell به صفر رسید و به رغم کاهش پاراپروتئینمی علائم کلینیکی وی بهبود نیافت. اما در این بیمار تزریق (anakinra) که آنتاگونیست رسپتورهای اینترلوکین ۱ است به خوبی مؤثر بود و طی چند روز باعث بهبودی کامل تظاهرات پوستی شد. این امر نشان می‌دهد که anakinra شاید درمان انتخابی سندرم schnitzler باشد و نقش اینترلوکین ۱ را در پاتوژنز این بیماری نادر تأیید می‌کند.
▪ شرح مورد:
مرد ۵۴ ساله‌یی به درمانگاه پوست ارجاع داده شد سابقه‌ی کهیر مزمن همراه با خارش شدید داشت که حدود ۶ سال طول کشیده بود.
محل اصلی تظاهر ضایعات کهیری، در تنه بود. ضایعات به صورت کهیری شکل و به میزان کمی برجسته بودند و ۴۸ تا۷۲ ساعت طول می‌کشیدند. به علاوه درد استخوانی و آرترالژی نیز وجود داشت. دوسال پس از بروز علائم بالینی، گاماپاتی مونوکلونال تیپ IgM کاپا برای وی تشخیص داده شده بود. از آنجا که پلاسموسایتوما و سایر اختلالات خونی رد شده بود گاماپاتی وی در رده‌ی گاماپاتی مونوکلونال ایدیوپاتیک طبقه‌بندی شده بود.
سپس در مراجعه به یک روماتولوژیست برایش تشخیص کهیر و اسکولیتی مطرح شده بود و به بیمار کورتیکواستروئید با دوز بالا تجویز شده بود که به میزان کمی علائم را بهبود بخشید. برای کاهش دوز استروئید از آزاتیوپرین استفاده شده بود. اگرچه هنگامی که به کلینیک پوست ارجاع داده شد پردنیزولون با دوز ۱۵mgr/day دریافت می‌کرد اما علائم کلینیکی بیماری ازبین نرفته بودند.
▪ معاینه‌ی فیزیکی:
درهنگام مراجعه در معاینه‌ی بیمار ضایعات کهیری منتشر در تنه بدون لنفادنوپاتی مشاهده شد. به علاوه بیمار از درد استخوانی همراه با حملات تب بینابینی در طول شب شکایت داشت. یافته‌های هیستوپاتولوژیک نمونه‌ی بیوپسی پوست از ضایعات کهیری تشخیص «کهیر ائوزینوفیلیک» را مطرح کرد.
در تست‌های آزمایشگاهی لکوسیتوز مشاهده شد. در بررسی‌ایمونوفلورسانس تشخیص گاماپاتی تیپ کاپا IgM تأیید شد. در مغز استخوان هیچ مدرکی دال بر بیماری پرولیفراتیو مشاهده نشد.
اختلال کروموزومی که دال بر بیماری هماتولوژیک سیستمی باشد یافت نشد. با توجه به تظاهرات بالینی و تست‌های آزمایشگاهی تشخیص سندرم schnitzler گذاشته شد.
به جهت کاهش دوز استروئید سیستمی درمان با سیکلوسپورین آغاز شد. چون هیچ‌ بهبودی مشاهده نشد، این دارو بعد از ۷ ماه قطع شد.
از آنجا که ادعا شده است پاراپروتئینمی احتمالاً در پاتوژنز بیماری نقش داشته باشد آنتی‌ بادی ضد CD ۲۰ (rituximab) جهت کاهش و یا حذف B-cell به عنوان منبع پاراپروتئینمی تجویز شد. دوز (rituximab ۳۷۵ mg/m۲) به صورت iv در سه هفته ی اول داده شد سپس با همین دوز یک هفته در میان ادامه یافت. اگر چه شمارش محیطی B-cell ها تقریباً به صفر درصد رسید اما ۵ هفته‌ی بعد از انفوزیون‌ rituximab بیمار هنوز از ضایعات کهیری و خستگی و درد استخوان شکایت داشت. کاهش B-cellها همراه کاهش تدریجی تراز IgM بود.
▪ به علت شکست درمان
rituximab بعد ازچهار دوره تزریق متوقف شد وبه بیمار استروئید سیستمی داده شد. ۶ ماه پس از قطع تزریق rituximab درمان با آنتاگونیست رسپتورهای اینترلوکین (anakinra) با دوز ۱۰۰mgr/day و به صورت زیر پوستی آغاز شد. تنها دو روز پس از اولین تزریق ضایعات کهیری کاملاً ناپدید شدند و در طول یک هفته درد استخوان و آرترالژی از بین رفت. CRP و شمارش لکوسیت‌ها به تراز نرمال کاهش یافت. به علت پاسخ‌ عالی به درمان استروئید سیستمی به تدریج به ۷.۵mgr/day کاهش یافت. بیمار هنوز روزانه anakinra ۱۰۰mgr می‌گیرد و قطع کامل استروئید در طی هفته‌های بعدی مد نظر است و در طی پیگیری درمان نیز هیچگونه عود علائم مشاهده نشد.

دکتر رضا قادری
پوست

منبع : هفته نامه پزشکی امروز