مراقبت از پای دیابتی

برای تمامی بیماران دیابتی، سالانه یک معاینه کامل پا را انجام دهید تا عوامل خطرزای پیش‌بینی‌کننده زخم‌ها و قطع عضو‌ها را شناسایی کنید. معاینه پا را می‌توان در حیطه مراقبت‌های اولیه انجام داد و این معاینه باید شامل استفاده از یک مونوفیلامان، دیاپازون، لمس و مشاهده باشد.
برای تمام بیماران دیابتی آموزش مراقبت عمومی از پا به وسیله خود بیمار را ارایه دهید.
برای افراد دچار زخم‌های پا و دارای پاهای پرخطر، به ویژه برای افراد دارای سابقه زخم قبلی یا قطع عضو یک رویکرد چند تخصصی توصیه می‌شود.
بیمارانی که سیگار می‌کشند، دچار فقدان حس حفاظت‌کننده هستند و ناهنجاری‌های ساختاری دارند یا سابقه قبلی عوارض اندام تحتانی دارند را به منظور مراقبت پیشگیرانه مداوم و مراقبت پیگیرانه در تمام عمر به متخصصان مراقبت ارجاع دهید.
غربالگری اولیه برای بیماری‌های شریانی اولیه(۱) (PAD) باید شامل تاریخچه لنگش و ارزیابی نبض‌های ناحیه پا باشد. تعیین شاخص مچ پایی- بازو(۲) ( ABI) را مدنظر قرار دهید، چرا که بسیاری از بیماران دچار بیماری شریانی اولیه بدون علامت هستند.
بیماران دچار لنگش قابل توجه با شاخص مچ پایی- بازویی مثبت را برای ارزیابی عروقی بیشتر ارجاع دهید و ورزش، داروها و گزینه‌های جراحی را مدنظر قرار دهید.
قطع عضو و زخم پا- عواقب نوروپاتی دیابتی و یا بیماری شریانی اولیه- علل شایع و اصلی موربیدیته و ناتوانی در افراد مبتلا به دیابت هستند. شناسایی و درمان زودرس عوامل خطرزا می‌تواند از پیامدهای نامطلوب پیشگیری کند یا ‌آنها را به تعویق اندازد.
خطر موارد زخم یا قطع عضو در افرادی که به مدتی بیش از ۱۰ سال دیابت داشته‌اند، مرد هستند، کنترل گلوکز ضعیفی دارند، دچار عوارض قلبی- عروقی، شبکیه‌ای یا کلیوی هستند، افزایش می‌یابد. وضعیت‌های خطرناک مرتبط با پا که در زیر می‌آیند با افزایش خطر قطع عضو همراه هستند:
▪ نوروپاتی محیطی به همراه فقدان حس حفاظت‌کننده
▪ تغییر بیومکانیک (در حضور نوروپاتی)
▪ شواهدی از افزایش فشار (اریتم، خونریزی زیر یک پینه [کالوس])
▪ دفرمیتی استخوانی
▪ بیماری شریانی اولیه (کاهش یا فقدان نبض‌های ناحیه پا)
▪ سابقه زخم‌ها یا قطع عضو
▪ بیماری‌های شدید ناخن
تمامی افراد مبتلا به دیابت باید سالانه تحت معاینه قرار گیرند تا وضعیت‌های پرخطر مرتبط با پا شناسایی شوند. این معاینه باید شامل ارزیابی حس حفاظت‌کننده، ساختمان و بیومکانیک پا، وضعیت عروقی و یکپارچگی پوست باشد. ارزیابی وضعیت عصبی در پای کم‌خطر شامل آزمون آستانه حس پیکری(۳) با استفاده از مونوفیلامان سمس ـ وینشتین ۰۷/۵ (Semmes-Weinstein) ۱۰ گرمی است. پوست باید از نظر یکپارچگی، به ویژه میان انگشتان پا و زیر سر استخوان‌های متاتارس مورد ارزیابی قرار گیرد. بیماران کم‌خطر ممکن است از آموزش در زمینه مراقبت از پا و پوشش پا سود ببرند.
وجود اریتم، گرمی یا تشکیل پینه ممکن است دال بر نواحی آسیب بافتی با تخریب قریب‌الوقوع باشد. دفرمیتی‌های استخوانی، محدودیت در حرکت مفصل و مشکلات راه رفتن و تعادل باید ارزیابی شوند. افراد دارای یک وضعیت پرخطر یا بیشتر باید با تناوب بیشتری برای پیدایش عوامل خطرزای اضافی مورد ارزیابی قرار گیرند. در افراد مبتلا به نوروپاتی پاها باید در هر ویزیت به وسیله یکی از مراقبان سلامت مورد مشاهده دقیق قرار گیرند.
بیماران دچار نوروپاتی (به طور مثال، اریتم، گرمی، پینه یا فشار اندازه‌گیری شده) یا شواهدی دال بر افزایش فشار کف پا ممکن است به صورت کافی با استفاده از کفش‌های پیاده‌روی به خوبی طراحی شده یا کفش‌های ورزشی که به صورت بالشتکی برای پا عمل می‌نمایند و فشار را مجددا توزیع می‌کنند درمان شوند. پینه را می‌توان با استفاده از تیغ بیستوری توسط یک متخصص مراقبت از پا یا سایر مراقبان سلامت دارای تجربه و مهارت در مراقبت از پا دبرید کرد.
بیماران دچار دفرمیتی‌های استخوانی (به طور مثال، انگشت چکشی، برجستگی متاتارس و بونیون) ممکن است به کفش‌هایی با عرض یا عمق اضافه‌تر نیاز داشته باشند. افراد دچار بدشکلی‌های استخوانی شدید به طور مثال، پای شارکو که نمی‌توانند با کفش‌های طبی تجاری تطابق پیدا کنند ممکن است نیازمند کفش‌های با قالب‌سازی ویژه بیمار باشند. غربالگری اولیه برای بیماری شریانی اولیه شامل تاریخچه لنگش و ارزیابی نبض‌های پا است. شاخص مچ پایی ـ بازویی تشخیصی باید در هر بیماری با علایم بیماری شریانی اولیه اندازه‌گیری شود. با توجه به شیوع تخمینی بالای بیماری شریانی اولیه در بیماران مبتلا به دیابت و این حقیقت که بسیاری از بیماران مبتلا به بیماری شریانی اولیه بدون علامت هستند، بیانیه اجماعی انجمن دیابت آمریکا درباره بیماری شریانی اولیه پیشنهاد کرد که غربالگری شاخص مچ‌پایی- بازویی در بیماران مسن‌تر از ۵۰ سال انجام گیرد و در بیماران جوان‌تر از ۵۰ سال که دارای سایر عوامل خطرزای بیماری شریانی اولیه هستند (به طور مثال، سیگار کشیدن، پرفشاری خون، هیپرلیپیدمی یا دیابت به مدت بیش از ۱۰ سال) مد نظر قرار گیرد.
بیماران دارای علایم قابل توجه یا شاخص مچ‌پایی- بازویی مثبت را برای ارزیابی عروقی بیشتر ارجاع کنید و ورزش، دارو و گزینه‌های جراحی را مدنظر داشته باشید.
بیماران مبتلا به دیابت و وضعیت‌های پرخطر برای پا باید از لحاظ عوامل خطرزایی که دارند و درمان مناسب تحت آموزش قرار گیرند. بیماران در معرض خطر باید مفهوم از دست دادن حس حفاظت‌کننده؛ اهمیت پایش پا طبق یک برنامه روزانه؛ مراقبت مناسب و صحیح از پا شامل مراقبت از ناخن و پوست و انتخاب کفش مناسب را درک کنند. بیماران دچار فقدان حس حفاظت‌کننده باید آموزش ببینند تا راه‌هایی برای جایگزینی سایر انواع حس‌ها (لمس دست، مشاهده) برای مراقبت پیگیرانه مشکلات زودرس پا بیابند.
درک بیمار از این مفاهیم و توانایی فیزیکی آنها برای اجرای صحیح مراقبت پیگیرانه و مواظبت از پا باید مورد ارزیابی قرار گیرد. بیماران دچار مشکلات بینایی، محدودیت فیزیکی مانع حرکت یا مشکلات شناختی که توانایی آ‌نها را برای ارزیابی وضعیت پا و برای اعمال پاسخ‌های مناسب مختل می‌سازد، نیازمند کمک افراد دیگر نظیر اعضای خانواده در مراقبت از خود خواهند بود.
زخم‌های پا و مراقبت از زخم ممکن است به انجام مراقبت به وسیله یک متخصص پا، جراح ارتوپد یا عروق، یا متخصصان بازتوانی که در زمینه افراد مبتلا به دیابت مجرب باشند نیاز داشته باشد.
کشف منشا پانکراسی دیابت
از زمان جالینوس (۱۹۹-۱۲۹ میلادی) منشا دیابت شیرین، هر چند «ناشناخته» تلقی نمی‌گشت، معمولا به کارکرد نامناسب کلیه‌ها یا به قول کلود برنارد (۱۸۷۸-۱۸۱۳) به اختلال دستگاه عصبی نسبت داده می‌شد. در سال ۱۸۸۹، مینکوسکی (Minkowski) به دنبال مباحثه‌ای با مرینگ (Mehring) در مورد نقش پانکراس در هضم چربی، غده پانکراس یک سگ را برداشت. سپس در حین بحث و جدل با کارکنان آزمایشگاه بر سر آلوده شده کف آزمایشگاه با ادرار سگ، مینکوسکی متوجه شد که سگی که او عمل کرده بود، دچار تکرر ادرار شده است. او ادرار روی کف آزمایشگاه را بررسی کرد و متوجه گشت که قند آن بیش از ۱۰ است. قبلا در اولین مقاله مینکوسکی و مرینگ، گلیکوزوری، پرادراری، پرنوشی، پرخوری وکاهش وزن به دنبال پانکراتکتومی توصیف گشته بود. در بررسی‌های بعدی بر روی سگ‌های پانکراتکتومی شده، مینکوسکی این مساله را تایید کرد که همواره به دنبال این عمل گلیکوزوری رخ می‌دهد. بدین ترتیب نظریه «دیابت پانکراسی»، اصطلاحی که اولین بار لانسرو (Lancereaux) در سال ۱۸۷۷ برای نوعی از دیابت که سریع شروع می‌شد، به کار برده بود، به طرز متقاعدکننده‌ای ثابت شد.

ترجمه: دکتر احسان مهدی‌زاده
منبع:
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-۲۰۰۸. Diabetes Care Januray ۲۰۰۸; ۳۱: S۳۲-S۳۳.
دکتر دامون غضنفری املشی

منبع : هفته نامه نوین پزشکی