آنفلوآنزای مرغی و اهمیت انتقال آن به انسان

● بیماری در پرندگان: اثرات آن و اقدامات کنترلی
آنفلوآنزای مرغی یک بیماری عفونی پرندگان است که توسط سویه های تیپ A ویروس آنفلوآنزای مرغی ایجاد می شود. این بیماری که ۱۰۰ سال پیش برای اولین بار در ایتالیا شناسایی شد در سرتاسر جهان رخ می دهد.
عقیده بر این است که تمام پرندگان نسبت به عفونت با آنفلوآنزای مرغی حساس هستند گرچه بعضی از گونه ها در مقایسه با دیگران نسبت به این عفونت مقاوم ترند. عفونت با این ویروس انواعی از علائم، از بیماری خفیف تا بیماری شدیداً مسری و بسیار کشنده را که منجر به اپیدمی های شدید می گردد در پرندگان ایجاد می کند. این حالت دوم را "آنفلوآنزای مرغی بسیار بیماریزا" (Highly Pathogenic Avian Influenza) می نامند. مشخصه این فرم بروز ناگهانی، بیماری شدید، و مرگ سریع است و میزان مرگ و میر آن می تواند به ۱۰۰ درصد برسد.
۱۵ ساب تیپ ویروس آنفلوآنزا شناسایی شده اند که پرندگان را دچار می کنند و لذا مخزن بزرگی از ویروس آنفلوآنزا را ایجاد می کنند که بصورت بالقوه در جمعیت های پرندگان در گردش هستند. تا به حال تمام همه گیری های فرم بسیار بیماریزا توسط ویروس های آنفلوآنزای تیپ A از ساب تیپ های H۵ و H۷ ایجاد شده اند.
پرندگان مهاجر آبزی – بویژه اردک های وحشی- مخزن طبیعی ویروسهای آنفلوآنزای مرغی هستند و این پرندگان در عین حال مقاومترین پرندگان نسبت به این بیماری می باشند. پرندگان اهلی از جمله مرغ و بوقلمون بویژه نسبت به اپیدمی های آنفلوآنزای سریعاً کشنده حساس هستند.
تماس مستقیم یا غیر مستقیم گله های پرندگان اهلی با پرندگان مهاجر بعنوان عامل اغلب اپیدمی ها قلمداد شده است. بازارهای پرندگان زنده نیز نقش مهمی در ایجاد اپیدمی ها داشته اند.
تحقیقات اخیر نشان داده است که ویروسهای با بیماریزایی کم نیز می توانند پس از گردش در جمعیت پرندگان که گاه نیز کوتاه مدت است موتاسیون یافته و به ویروس های بسیار بیماریزا بدل شوند. در جریان اپیدمی سال ۱۹۸۴-۱۹۸۳ آمریکا ویروس H۵N۲ ابتدا مرگ و میر کمی داشت اما ظرف ۳ ماه بسیار بیماریزا شد و میزان مرگ و میر آن به ۹۰ درصد رسید. برای کنترل این همه گیری لازم شد که ۱۷ میلیون پرنده نابود شوند که خسارتی نزدیک به ۶۵ میلیون دلار آمریکا را باعث شد. در طی اپیدمی سال ۲۰۰۱ در ایتالیا ویروس H۷N۱ که در ابتدا بیماریزایی کمی داشت ظرف ۹ ماه به فرم بسیار بیماریزا جهش پیدا کرد. بیش از۱۳ میلیون پرنده تلف و یا عمداً نابود شدند.
شیوه استاندارد اقدامات کنترلی عبارتست از قرنطینه کردن مرغداری های آلوده و انهدام گله های آلوده و یا مواجهه یافته که هدف آن ممانعت از گسترش بیماری به مرغداری های مجاور و تثبیت ویروس در جمعیت مرغان یک مملکت است.
ویروسهای آنفلوآنزای مرغی علاوه بر اینکه بسیار مسری هستند، توسط عوامل مکانیکی نظیر وسایل نقلیه، خوراک، قفس ها، وسایل،و لباس الوده نیز براحتی از یک مزرعه به مزرعه دیگر منتقل می شوند. ویروس های بسیار بیماریزا برای مدتهای طولانی بویژه در دماهای پایین در محیط باقی میمانند. با وجود این، اقدامات بهداشتی شدید در مزارع می توانند تا حدودی به حفاظت در مقابل آلودگی کمک کنند.
در صورت عدم برخورد کنترلی سریع و بدنبال آن پایش مناسب بیماری، اپیدمی می تواند سالها ادامه یابد. بعنوان مثال یک اپیدمی آنفلوآنزای مرغی نوع H۵N۲ که در سال ۱۹۹۲ در مکزیک شروع شد به فرم بسیار کشنده تبدیل شد وتا سال ۱۹۹۵به طول انجامید.
● یک ویروس دائماً در حال جهش: دو عارضه
تمام ویروس های آنفلوآنزای تیپ A، از جمله آنها که اپیدمی های فصلی منظم را در انسان ایجاد می کنند، از لحاظ ژنتیکی ناپایدار هستند و برای فرار از مکانیسم های دفاعی میزبان بخوبی سازگاری یافته اند. ویروس های آنفلوآنزا فاقد مکانیسمهای "ویرایش" (proof reading) و ترمیم خطاهایی هستند که در جریان همانند سازی رخ می دهد.
در نتیجه این خطاهای اصلاح نشده، ترکیب ژنتیکی ویروسها هنگامی که در سلول انسان و حیوان تکثیر می یابند تغییر می کند و واریان ژنتیکی جدیدی جایگزین سویه قبلی می شود. این تغییرات مستمر، دائمی و معمولاً کوچکی که در ساختار ژنتیکی ویروسهای آنفلوآنزا ی تیپ A رخ می دهد را بنام drift آنتی ژنیک می شناسند.
این تمایل ویروسهای آنفلوآنزا به تغییرات آنتی ژنیک مکرر و دائمی، پایش مداوم وضعیت آنفلوآنزا در سرتاسر جهان و نیز تغییرات سالانه در ترکیب واکسن های آنفلوآنزا را می طلبد. از سال ۱۹۴۷ که "برنامه آنفلوآنزا ی جهانی WHO " شروع شد تاکنون هر دوی این اقدامات در دستور کار بوده است.
ویروس های آنفلوآنزا یک مشخصه دومی هم دارند که اهمیت فراوانی را در ارتباط با بهداشت عمومی داراست: ویروسهای آنفلوآنزا A ، از جمله ساب تیپ هایی از گونه های متفاوت، می توانند با یکدیگر ادغام شده و مواد ژنتیکی خود را با یکدیگر مبادله یا "reassort" کنند. این فرایند تبادل، که بنام "Shift" آنتی ژنیک نامیده می شود، منجر به یک ساب تیپ جدید متفاوت با دو ویروس والد می گردد.
از آنجا که افراد جامعه نسبت به ساب تیپ جدید مصونیت ندارند، و چون هیچیک از واکسن های موجود در مقابل آن مصونیت زا نیستند، همواره شیفت آنتی ژنیک باعث پاندمی های بسیار مرگبار شده است. برای اینکه این اتفاق رخ دهد ساب تیپ جدید باید دارای ژنهایی از ویروسهای آنفلوآنزای انسانی باشد که به آن قابلیت انتقال آسان از انسان به انسان را برای دوره ای طولانی بدهد.
از مدتها پیش تصور می شد که همزیستی نزدیک انسان با پرندگان خانگی و خوکها از جمله شرایط مساعد کننده برای بروز شیفت آنتی ژنیک هستند. از آنجا که خوکها نسبت به عفونت با ویروس های انسانی و مرغی، هر دو، حساس هستند می توانند بعنوان ظرفی عمل کنند که در درون آن ماده ژنتیکی ویروسهای انسانی و مرغی با هم ادغام شده و ساب تیپ جدیدی بوجود آورند.
اما وقایع سالهای اخیر مکانیسم دیگری را نیز مطرح کرده است. شواهدی در حال افزایش است که نشان می دهد حداقل در مورد بعضی از ۱۵ ساب تیپ ویروس آنفلوآنزای مرغی که در جمعیت های پرندگان در گردش هستند خود انسان می تواند بعنوان آن ظرف عمل نماید.
● عفونت انسان با ویروس های آنفلوآنزای مرغی : سیر زمانی
ویروسهای آنفلوآنزای مرغی بطور طبیعی گونه هایی غیر از پرندگان و خوکها را مبتلا نمی کنند. اولین مورد به ثبت رسیده عفونت انسان با ویروس آنفلوآنزای مرغی در سال ۱۹۹۷ در هنگ کنگ رخ داد که در جریان آن، گونه H۵N۱ باعث بیماری تنفسی شدید در ۱۸ تن شد که ۶ نفر از آنها جان باختند. ابتلای انسان ها همزمان با یک اپیدمی ویروس آنفلوآنزای مرغی بسیار بیماریزا در جمعیت مرغان هنگ کنگ رخ داد که توسط همان سویه از ویروس ایجاد شده بود.
تحقیقات گسترده در خصوص آن همه گیری نشان داد که منشاء آلودگی انسان تماس نزدیک با مرغان زنده آلوده بوده است. مطالعات ژنتیکی نیز مشخص ساخت که ویروس مستقیماً از پرندگان به انسان منتقل شده است. انتقال بیماری به کارکنان بهداشتی نیز به شکل محدودی بوقوع پیوست اما بیماری شدیدی را سبب نشد.
انهدام سریع کل جمعیت حدود یک ونیم میلیونی مرغان هنگ کنگ که ظرف ۳ روز صورت گرفت خطر ادامه انتقال مستقیم بیماری به انسان را کاهش داد و شاید از یک پاندمی جلوگیری کرد.
این واقعه هشداری برای مقامات بهداشتی بود، زیرا برای اولین بار نشان داد که یک ویروس آنفلوآنزای مرغی مستقیماً به انسان ها منتقل شد و سبب بیماری شدید با نرخ مرگ و میر بالا گردید. بار دیگر در فوریه سال ۲۰۰۲ این زنگ خطر به صدا در آمد، در این سال شیوع آنفلوآنزای مرغی H۵N۱ در هنگ کنگ باعث بروز دو مورد بیماری و یک مورد مرگ در اعضای یک خانواده شد که اخیراً به جنوب چین سفر کرده بودند.
فرزند دیگری از آن خانواده نیز در طی آن سفر جان باخت اما علت مرگ او معلوم نیست.
دو ویروس آنفلوآنزای مرغی دیگر نیز پس از آن باعث ایجاد بیماری در انسان شده اند. شیوع آنفلوآنزای مرغی H۷N۷ بسیار بیماریزا که در فوریه سال ۲۰۰۳ از هلند شروع شد منجر به مرگ یک دامپزشک در ۲ ماه بعد و بیماری خفیف در ۸۳ نفر دیگر گردید. موارد خفیف آنفلوآنزای مرغی H۹N۲ در کودکان در هنگ کنگ در سال ۱۹۹۹ (۲ مورد) و در اواسط دسامبر سال ۲۰۰۳ (یک مورد) رخ داد. H۹N۲ در پرندگان بسیار بیماریزا نیست.
مورد دیگر هشدار در ژانویه سال ۲۰۰۴ بود؛ تست های آزمایشگاهی وجود ویروس آنفلوآنزای مرغی H۵N۱ را در اشخاصی که در نواحی شمال ویتنام به بیماری تنفسی شدید مبتلا شده بودند تایید کرد. موارد دیگری نیز از آن پس تاکنون رخ داده و ادامه داشته است.
● چرا H۵N۱ اهمیت ویژه ای دارد
از میان ۱۵ ساب تیپ ویروس آنفلوآنزای مرغی ، H۵N۱ بدلایل متعددی از اهمیت ویژه ای برخوردار است. H۵N۱ بسرعت دچار موتاسیون می شود و تمایل آن به اکتساب ژن از ویروسهایی که سایر گونه های حیوانی را مبتلا می کنند به اثبات رسیده است. توانایی آن به ایجاد بیماری شدید در انسان در دو مورد به اثبات رسیده است. بعلاوه مطالعات آزمایشگاهی نشان داده است که ویروس جدا شده در آزمایشگاه بیماریزایی بالایی دارد و می تواند در انسان بیماری شدیدی ایجاد کند. پرندگانی که از بیماری جان سالم به در می برند حداقل به مدت ۱۰ روز از راه دهان و مدفوع ویروس دفع می کنند و این امر باعث پخش بیشتر ویروس در بازارهای پرندگان زنده و توسط پرندگان مهاجر می گردد.
اپیدمی های آنفلوآنزای مرغی بسیار بیماریزای ناشی از H۵N۱ که در اواسط دسامبر ۲۰۰۳ در جمهوری کره شروع شد و اکنون در سایر کشورهای آسیایی دیده می شود به همین دلیل مایه نگرانی ویژه است. واریان های H۵N۱ توانایی انتقال مستقیم به انسان را در سال ۱۹۹۷ از خود نشان دادند و مجددا در ژانویه ۲۰۰۴ نیز در ویتنام این قابلیت را بروز دادند. گسترش عفونت در پرندگان احتمال عفونت مستقیم انسان را افزایش می دهد. اگر به مرور زمان انسانهای بیشتری مبتلا شوند این احتمال نیز افزایش پیدا می کند که انسانها در صورت ابتلای همزمان به گونه های ویروس آنفلوآنزای مرغی و انسانی، بعنوان ظرفی برای ادغام مواد ژنتیکی دو گونه عمل کرده و ساب تیپ جدیدی پدیدار شود که با داشتن مقدارکافی ژنهای انسانی بتواند بآسانی از فردی به فرد دیگر منتقل شود. چنین اتفاقی شروع پاندمی آنفلوآنزا خواهد بود.
● پاندمی های آنفلوآنزا: آیا میتوان از آنها جلوگیری کرد
براساس الگوهای تاریخی، در هر قرن بطور متوسط میتوان انتظار ۴-۳ پاندمی آنفلوآنزا را داشت که هر یک مقارن با ظهور یک ساب تیپ جدید ویروس است که براحتی از انسان به انسان منتقل می شود. معهذا بروز پاندمی های آنفلوآنزا غیر قابل پیش بینی است.در قرن بیستم پس از پاندمی بزرگ آنفلوآنزای سال ۱۹۱۹-۱۹۱۸ که باعث مرگ حدود ۴۰ تا ۵۰ میلیون نفر شد، در سالهای ۱۹۵۸-۱۹۵۷ و ۱۹۶۹-۱۹۶۸ پاندمی های دیگر رخ داد. کارشناسان اتفاق نظر دارند که پاندمی آنفلوآنزا اجتناب ناپذیر و احتمالاً قریب الوقوع است.
اکثر کارشناسان آنفلوآنزا همچنین متفق القولند که از بین بردن سریع کل جمعیت مرغان هنگ کنگ در سال ۱۹۹۷ احتمالاً از یک پاندمی جلوگیری کرد.
اقدامات متعددی برای به حداقل رساندن خطرات بهداشتی جهانی ناشی از شیوع گسترده آنفلوآنزای مرغی H۵N۱ بسیار بیماریزا در پرندگان وجود دارد. یک اولویت فوری ممانعت از گسترش بیشتر اپیدمی ها در جمعیت های مرغان است.
این استراتژی به کاهش احتمال مواجهه انسان با ویروس کمک می کند. واکسیناسیون افرادی که احتمال مواجهه آنها با مرغان آلوده بیشتر است، با استفاده از واکسن های موجود بر علیه گونه های آنفلوآنزای انسانی در گردش، می تواند احتمال آلودگی همزمان آنها با گونه های انسانی و مرغی را کاهش دهد و در نتیجه خطر تبادل ژنهای این دو گونه را تقلیل دهد. افراد دخیل در انهدام و کشتار گله های مرغان باید با لباس ها و وسایل مناسب در مقابل عفونت حفاظت شوند. این افراد باید برای پیشگیری داروهای ضد ویروسی نیز دریافت کنند.
زمانی که موارد آنفلوآنزای مرغی در انسان رخ دهد، اطلاعاتی در مورد میزان ابتلای حیوانات و نیز انسانها به عفونت و نیز نوع ویروسهای در گردش بسرعت مورد نیاز خواهد بود تا بتوان میزان خطر را ارزیابی نمود و مناسبترین اقدامات حفاظتی را در پیش گرفت. بررسی دقیق هر یک از موارد ابتلا نیز ضروری است. در حالیکه WHO و اعضای شبکه جهانی آنفلوآنزا ی سازمان همراه با دیگر نمایندگی های بین المللی می توانند در بسیاری از موارد فوق کمک نمایند اما موفقیت آمیز بودن امر کنترل خطرات بهداشتی در هر کشور به ظرفیتهای آزمایشگاهی و اپیدمیولوژیک و نیز کارآمدی سیستم های پایش بیماری موجود در آن کشور نیز بستگی دارد.
با وجود اینکه تمام این فعالیت ها می توانند احتمال ظهور یک سویه پاندمیک را کاهش دهند، نمی توان به این سوال که آیا میتوان از یک پاندمی دیگر آنفلوآنزا جلوگیری کرد پاسخ قطعی داد.
● سیر بالینی و درمان افراد مبتلا به آنفلوآنزای مرغی H۵N۱
نخستین اطلاعات منتشر شده در باب سیر بالینی عفونت آنفلوآنزای مرغی H۵N۱ در انسان مطالعه مبتلایان در هنگ کنگ در سال ۱۹۹۷ است. در آن مورد بیماران دچار علائم تب، گلودرد، سرفه، و ،در بسیاری موارد منتهی به مرگ، زجر تنفسی شدید ثانوی به پنومونی ویروسی شدند. افرادی که مبتلا شدند بالغین و اطفال سالم و بعضاً افراد دچار ناراحتی های مزمن بودند.
تستهای تشخیصی تمام سویه های آنفلوآنزا ی انسانی و مرغی سریع و قابل اعتماد هستند. بسیاری از آزمایشگاههای شبکه جهانی آنفلوآنزای WHO دارای معرفها و تاسیسات امن برای انجام این تستها و نیز تجربه کافی می باشند.
تستهای سریع تشخیص آنفلوآنزا در بالین بیمار نیز موجود هستند اما از دقت تستهای آزمایشگاهی مفصلتر برخوردار نیستند که در حال حاضر برای فهم کامل تازه ترین موارد ابتلا و نیز تعیین اینکه آیا بیماری، چه از طریق ابتلای مستقیم از پرندگان و یا انسان به انسان، در حال گسترش است ضروری می باشند.
داروهای ضد ویروسی، که بعضی از آنها را میتوان هم برای پیشگیری و هم برای درمان بکار برد، از لحاظ بالینی برعلیه ویروسهای آنفلوآنزا ی A در اطفال و بالغین سالم موثر هستند اما محدودیت هایی دارند. بعضی از این داروها نیز گرانقیمت و مقدار موجود آنها نیز کم میباشد.
تجربه تولید واکسن های آنفلوآنزا نیز قابل توجه است بویژه آنکه ترکیب واکسن در هر سال تغییر می کند تا با تغییرات ناشی از drift ویروس در گردش انطباق یابد. معهذا حداقل ۴ ماه وقت لازم است تا یک واکسن جدید به مقدار کافی تولید شود تا بتواند علیه یک ساب تیپ جدید مصونیت ایجاد نماید.

نویسنده : WHO Fact Sheets
مترجم : دکتر سعید رضا پاکزاد
منبع : http://www.who.int/mediacentre/factsheets/avian_influenza/en

منبع : دارو فناوری ایران