خطری که جهان را تهدید می کند

۱-ویروس آنفلوآنزای H۵N۱ (درست مانند گونه ۱۹۱۸ این ویروس) توانایی کشتن مستقیم مبتلایان را دارد.
۲- تنها یک پنجره زمانی «۲۰ تا ۲۱روزه» وجود دارد که می توان درگیری محلی بیماری را پیش از آن که از کنترل خارج شود، مهار کرد.
۳- برای درمان بیماری آنفلوآنزا دو دارو وجود دارند؛ تامیفلو و رلنزا که هر دو مانع تکثیر ویروس در بدن می شوند.
۴- بهترین و موثرترین سلاح برای مقابله با H۵N۱ تزریق واکسن است که تاکنون لااقل دو نوع از آن - یکی در ایالات متحده و دیگری در مجارستان - تولید شده و در آزمون های مقدماتی اثربخشی امیدوار کننده بوده اند.
در سال ۲۰۰۵ گونه H۵N۱ ویروس آنفلوآنزای مرغی پس از ۸ سال دوره حیات نهفته (کمون) در شرق آسیا و کشتن ۱۴۰ میلیون پرنده (منجمله پرندگانی که در سطح بین المللی، با هدف متوقف کردن گسترش بیماری، نابود شدند) و ۶۸ انسان به ناگهان و به نحوی اسرارآمیز به سمت شمال به مغولستان و سیبری و سپس غرب به اوکراین، کرواسی و ترکیه گسترش یافت. این ویروس طی نسل های متعدد و پس از صدها جهش ژنتیکی (با وجود آن که هنوز توانایی انتقال مستقیم انسان به انسان را پیدا نکرده) کشندگی خود را به خوبی حفظ کرده است. تقریباً تمام این موارد مربوط می شود به کسانی که تماس نزدیکی با خون و ترشحات مرغ ها داشتند. اگر روزی ویروس مذکور بتواند قدرت انتقال بین انسان ها را پیدا کند، همین موارد اندک سرآغاز همه گیری جهانی عظیم و سهمگینی خواهد بود که در بدترین حالت و با پیش بینی از روی قرائن برآمده از سوابق همه گیری آنفلوآنزای اسپانیایی در سال ۱۹۱۸ یکصد و پنجاه میلیون انسان - یعنی ۵/۲ درصد کل جمعیت جهان - را ظرف کمتر از چند ماه خواهد کشت. مایکل اوسترهوم اپیدمیولوژیست از دانشگاه مینه سوتا این سناریو را «مخوف ترین خطری که جهان امروز ما را تهدید می کند» می خواند. دولت ها - در واقع تمدن ها - فرو خواهند مرد و اوسترهوم می پرسد: «حتی اگر از این همه گیری عظیم جان سالم به در ببریم، در جهانی با اقتصاد فروریخته چه بر سر ما خواهد آمد؟» بدین ترتیب سرنوشت جهان حاصل تعادل بین نیروهای ناپیدای جهش های ژنتیکی و انتخاب طبیعی از یک سو و دلمشغولی دولت ها با مشکلات بسی آشکارتر و دم دست تر از دیگر سو است. مردم جهان از خود می پرسند: «آیا دولت ها هر کاری که از دست شان بر می آید، کرده اند؟» و «برای حفظ خانواده ام، چه کاری از دست من برمی آید؟» و پاسخ این سئوالات عبارتند از «نه هنوز» و «نه چندان». هفته گذشته وزیر بهداشت و خدمات انسانی ایالات متحده در سخنانی صریح به هفته نامه نیوزویک گفت: «بسیاری در این کشور چنین آینده ای را پیش بینی می کنند و اصرار دارند که هر چه زودتر آماده مقابله با آن شویم. در واقع این کار لازمی است.»
درست است که تنها در ایالات متحده سالانه در حدود ۳۶۰۰۰ تن در نتیجه بیماری آنفلوآنزا می میرند که بیشترشان افرادی سالخورده اند، ولی در عین حال بیشتر مردمی که به این بیماری مبتلا می شوند، در برابر گونه های شایع تر ویروس - که اغلب ترکیبی از انواع انسانی و حیوانی ویروس اند - ایمنی پیدا می کنند. لیکنH۵N۱ همانند ویروس سال ۱۹۱۸ که به تازگی توسط پژوهشگران بازسازی شده، تقریباً بدون هیچ تغییری سد نوع حیوانی خاص خود - ماکیان - را شکسته و به انسان ها سرایت کرده است. تقریباً هیچ کس در مقابل این ویروس ایمن نیست و واکسن های متداول در برابر آن بلا اثرند. علاوه بر این ویروس مذکور به دلایل ناشناخته روزبه روز مخرب تر و کشنده تر می شود و تاکنون تقریباً نیمی از کسانی را که بدان مبتلا شده اند، از پای درآورده است. (هر چند که برخی از پژوهشگران فکر می کنند که موارد خفیف بیماری احتمالاً گزارش نمی شوند و همین موجب می شود میزان مرگ و میر آن بیشتر از میزان واقعی جلوه کند)
به علاوه H۵N۱ (درست مانند گونه ۱۹۱۸ این ویروس) توانایی کشتن مستقیم مبتلایان را دارد. اغلب ویروس های آنفلوآنزا، سلول های مجرای تنفسی فوقانی - یعنی خط مقدم دفاع بدن علیه میکروب های موجود در هوا - را نابود می کنند؛ بیماران معمولاً در نتیجه پنومونی باکتریال از پای درمی آیند. به همین دلیل است که افراد سالخورده و دچار نقص ایمنی به ویژه آسیب پذیرند. لیکن آنفلوآنزای اسپانیایی به اعماق ریه ها حمله ور می شد، بافت ها را از بین می برد و نیز موجبات پاسخ ایمنی بسیار شدیدی را فراهم می آورد که عملاً ریه ها را غرق در خون می ساخت. اگر H۵N۱ از این الگو پیروی کند (چیزی که ظواهر امر هم آن را تائید می کند) به سرعت شمار بسیار زیادی از جوانان سالم را به کام مرگ خواهد کشاند.
کسی نمی داند که چرا امسال به ناگهان سروکله ویروس در اروپا پیدا شد و معنا و مفهوم این رویداد چیست؟ لیکن به هر حال از نظر اپیدمیولوژیک این پدیده ای بدشگون به شمار می رود. به گفته اوسترهوم «در روابط بین ویروس و پرندگان وحشی اتفاقی رخ داده که پیش از این چنین نبود.» با این حال فعلاً تنها مراکز رشد و تکثیر مرغان آبزی و ماکیان در معرض تهدید بلافاصله و آشکار قرار دارند. نقطه صفر احتمالی برای همه گیری جهانی این بیماری هنوز پهنه وسیع نواحی روستایی و مراکز شهری محل رشد و تکثیر ماکیان در چین و جنوب شرقی آسیا است. لیکن فعلاً ویروس در مسیر مهاجرت پرندگان به آفریقا به سر می برد؛ جایی که مردم در تماس بسیار نزدیک با حیوانات قرار دارند و تسهیلات بهداشت همگانی نیز غالباً ابتدایی و فاقد کارایی لازم هستند. به علاوه همین حالا هم میلیون ها تن در این قاره مبتلا به بیماری ایدز (که خطر عوارض جدی بیماری را بسیار افزایش می دهد) هستند.
البته علم از سال ۱۹۱۸ تا به امروز گام های بلندی به جلو برداشته است. از سوی دیگر در آن سال ها هفته ها (و نه مانند امروز ساعت ها) طول می کشید که مسافری مثلاً از هنگ کنگ به نیویورک برود. دکتر مارگارت چان مدیر تلاش های جاری سازمان بهداشت جهانی برای آمادگی در برابر همه گیری جهانی آنفلوآنزا خاطر نشان می سازد که «در تاریخ سابقه نداشته که پس از شروع همه گیری جهانی مداخله انسان ها بتواند آن را متوقف کند.» لیکن همو بلافاصله می افزاید: «این نخستین بار است که شاهد شکل یک همه گیری جهانی در برابر چشمانمان هستیم.» به عقیده چان یک پنجره «۲۰ تا ۲۱روزه» وجود دارد که می توان درگیری محلی بیماری را پیش از آن که از کنترل خارج شود، مهار کرد. عوامل کلیدی ضامن موفقیت در این مبارزه عبارتند از: هشیاری و نظارت مستمر، اعمال و اجرای قرنطینه، تهیه و توزیع واکسن و داروهای ضدویروس و آمادگی بیمارستان ها - که تقریباً در تمام این موارد جهان راه درازی تا وضعیت مطلوب در پیش دارد.
پایش و نظارت در واقع عبارت است از توانایی کشف و شناسایی بروز بیماری در سرچشمه آن. هفته گذشته لویت در پایان سفرش به هفت کشور آسیایی گفت: «در حال حاضر نظارت [جهانی] برای محافظت در برابر یک همه گیری بزرگ کافی نیست. ما ناچاریم از نزدیک با تمام کشورهای جهان کار کنیم و این احساس را در همگان تلقین کنیم که هر کجا که چنین واقعه ای روی دهد، انگار که برای همه ما پیش آمده.» ولی این برای کشورهایی که درآمد سرانه مردمش حدود ۶۰۰ دلار و کل حیات خانوارها به مرغ و ماکیانشان وابسته است، البته که وضعیت دشواری است. وی در گزارش خود در جمعه گذشته از ملاقاتش با خانواده ای در ویتنام گفت که دولت پس آشکار شدن نخستین نشانه های آنفلوآنزا در میان مرغ های خانگی شان دستور انهدام آنها را داده بود - آنها نیز با اندوه فراوان پرنده ها را کشته و تندتند و با حرص و ولع آنها را خورده بودند. ظرف کمتر از یک هفته همه اعضای خانواده به شدت بیمار شدند. (البته این بار شانس با آنها بود که توانستند نجات پیدا کنند)برنامه سازمان بهداشت جهانی مقرر می دارد که با مشاهده نخستین نشانه های انتقال انسان به انسان بیماری، قرنطینه کامل برقرار شده و کلیه رفت وآمدها به محل و خارج آن در منطقه ای تا حد امکان وسیع کاملاً متوقف شوند. مدارس و کلیه روابط تجاری و تجمعات عمومی به کلی ممنوع خواهند شد. البته چنین اقداماتی تنها توسط دولت های ملی (و یا در ایالات متحده، دولت ها محلی) قابل اجرا و مستلزم همکاری فعال عموم مردم اند. برای آن که تصوری از آنچه که قرار است رخ دهد داشته باشید، بد نیست یادی از ماجرای دو هفته قبل روستای سرمورلیا دوخوس واقع در دلتای دانوب کنیم. در این جا مقامات رومانی پس از کشف آنفلوآنزای مرغی در اردک ها، غازها و مرغ های خانگی، قرنطینه سفت و سختی را به مرحله اجرا درآوردند. پلیس و ماشین های آتش نشانی جاده ها را مسدود کردند و همه کسانی که قصد خارج شدن از روستا را داشتند ناچار بودند از چاله وسیع کم عمقی پر از ماده ضدعفونی کننده عبور کنند (از جمله پیرمردی که غرولندکنان حین عبور از آن به ناگهان لیز خورد و در همان حال مرغ های زنده ای که در زیر لباس پنهان کرده بود، از دستش رها شدند). حتی در ایالات متحده نیز مسئولان دلیل کافی برای نگران شدن دارند، چه بیم از آن دارند که برخی از افراد نتوانند در برابر توفان های موسمی تاب آورند و در همان حال که دست به گریبان اپیدمی احتمالی هستند، از ترس توفان نزد اقوام شان در نواحی دیگر کشور بروند. البته برخی از ایالات دارای قوانین قرنطینه هستند، ولی مقامات بهداشتی کشور اذعان دارند که قوانین مذکور ناکافی و تاریخ گذشته اند و غالباً به هیچ رو با شرایط امروز سازگار نیستند. در کشورهای دیگر وضع حتی از این هم بدتر است: در اندونزی کشور دیگری کهH۵N۱ در آن یافت شده تا به امروز ارتش تنها نهادی بوده و هست که قدرت اعمال و اجبار قرنطینه را دارد. لیکن هفته گذشته سخنگوی ارتش به خبرنگار نیوزویک گفت: «آنفلوآنزای مرغی در قلمرو وظایف نیروهای مسلح نیست. لطفاً با وزارت بهداشت تماس بگیرید.»
داروهای ضدویروس مهم ترین جزء برنامه سازمان بهداشت جهانی در مبارزه با آنفلوآنزا به شمار می روند. برای درمان بیماری آنفلوآنزا دو دارو وجود دارند؛ تامیفلو (Tamiflu) و رلنزا (Relenza) که هر دو مانع تکثیر ویروس در بدن می شوند. (تامیفلو خوراکی و رایج تر از رلنزا است که از راه تنفس وارد بدن می شود) پزشکان عقیده دارند که اگر این دو به موقع و به محض شروع علائم مصرف شوند، خواهند توانست از شدت و مدت بیماری بکاهند. لیکن به گفته دکتر آن ماسکونا کارشناس آنفلوآنزا در بیمارستان پرسبیترین مرکز پزشکی ویل کورنل می توان با تجویز آنها به افراد سالم ساکن «حلقه پیشگیری» در اطراف محل شروع اپیدمی به مهار و محدود کردن گسترش بیماری کمک کرد. گرچه پاره ای از گزارشات حاکی از آنند که برخی رده های ویروس ممکن است نسبت به تامیفلو مقاوم شوند، ولی ماسکونا هنوز داروهای مذکور را ابزار مفیدی برای مقابله با بیماری تلقی می کند و توصیه سازمان بهداشت جهانی این است که کشورهای جهان لااقل برای مصرف ۱۰درصد جمعیت خویش از داروی مذکور ذخیره داشته باشند.
مقامات بهداشتی نگران تاکید بیش از اندازه رسانه ها بر انبار کردن تامیفلو هستند. جولی گربردینگ مدیر مرکز کنترل بیماری ها در مصاحبه روز جمعه اش گفت: «به نظر من این کاملاً نادرست است که تمام توان خویش را مصروف ذخیره و انبار کردن و این جور کارها کنیم. هیچ دلیلی نداریم که تصور کنیم در صورت شروع یک همه گیری جدی، با این کار تغییری در وضعیت ما به وجود خواهد آمد.» لیویت نیز عقیده دارد، داروهای ضدویروس تنها بخشی از پاسخ ما به حوادث احتمالی آینده اند. لیکن در عین حال او برآوردش را از میزان ذخیره مورد نیاز تامیفلو از ۲۰ میلیون دوز در اوایل ماه جاری به حدود ۲۰ تا ۳۰ درصد جمعیت - یعنی تا ۶۰ میلیون - افزایش داد. (مرکز کنترل بیماری ها شاخه ای از بخش زیر نظر لیویت است) در هر حال در حال حاضر راه درازی تا رسیدن به این هدف در پیش رو داریم. دو هفته پیش لیویت به خبرنگاران گفت که تاکنون ایالات متحده ۳/۲ میلیون دوز از داروهای ضدویروس ذخیره کرده و تا دو روز بعد دو میلیون دیگر نیز آماده خواهد شد. لیکن اکنون می گوید که منشی اش اشتباه کرده و دوزهای اضافی تا پایان نوامبر آماده نخواهند شد. هفته گذشته، فرانسه (با جمعیتی برابر ۶۰ میلیون نفر) ادعا کرد که ۱۳ میلیون دوز دارو در اختیار دارد.در عین حال بسیاری از مردم در تلاشند که مصارف شخصی خویش را خود ذخیره کنند - کاری که احتکار نام بهتری برای آن است. به گزارش واشینگتن پست در هشت ماه نخست سال ۲۰۰۵ ، ۷/۱ میلیون نسخه در ایالات متحده برای این دارو پیچیده شده که این سه برابر میزان دوره مشابه در سال گذشته است. (یک دوره کامل درمان با تامیفلو - یعنی ۱۰ قرص ظرف پنج روز - ۸۰ تا ۹۰ دلار قیمت دارد. در انگلستان فروش آن دو برابر این بود و توسط شرکت eBay توزیع می شد، تا آن که آن را از فهرست کالاهای خویش خارج ساخت) به عقیده ماسکونا که بسیار نگران رقابت با دولت بر سر منابع محدود دارو و مصرف بی رویه آن از سوی مردم (که می تواند به رشد گونه های مقاوم بینجامد) است، گرچه نمی توان گفت که احتکار دارو کاری است غیرقانونی، ولی قطعاً «فکر خوبی» نیست. اواخر هفته گذشته شرکت سوئیسی Roche که تنها تولیدکننده تامیفلو است، اعلام کرد که در نظر دارد مذاکره با چهار شرکت (به منظور سپردن بخشی از امتیاز تولید خویش به آن) را آغاز کند. با این حال انتشار این خبر مانع از آن نشد که مقامات تایوان اعلام کنند درصددند خود به تولید شکل ژنریک دارو که به گفته آنها «۹۹ درصد» مشابه داروی شرکت سوئیسی است، بپردازند - نشانه آشکاری از آشفتگی احتمالی اوضاع پس از شروع همه گیری جهانی بیماری.
بهترین و موثرترین سلاح برای مقابله با H۵N۱ تزریق واکسن است که تاکنون لااقل دو نوع از آن - یکی در ایالات متحده و دیگری در مجارستان - تولید شده و طبق گزارشات در آزمون های اثربخشی امیدبخش بوده اند. در عین حال برخی نکات نگران کننده نیز وجود دارند. ویروس هم اکنون فعال و در گردش است و تنها از طریق پرندگان امکان انتقال به انسان وجود دارد که البته جای خوشحالی است. برای آن که ویروس بتواند از طریق انسان به انسان های دیگر منتقل شود، لازم است جهشی در آن صورت گیرد. این بدان معناست که ممکن است در آن زمان دیگر واکسن کنونی بر رده میکروبی جدید موثر یا لااقل کاملاً موثر نباشد. (احتمالاً تا اندازه ای موثر بوده و لااقل تا حدی از انسان در برابر هجوم آتی بیماری محافظت خواهد کرد، ولی واکسن استانداردی که هم اکنون جهت انواع «فصل جاری» تجویز می شود، هیچ تاثیری بر ویروس های H۵ ندارد) لیویت اذعان دارد که «ما ظرفیت تولید واکسن لازم برای مقابله با همه گیری جهانی را نداریم. لازم است توانایی جدا کردن ویروس، تبدیل آن به ویروس و تولید واکسن کافی برای ۳۰۰ میلیون انسان در ظرف شش ماه را داشته باشیم. امروز ما از چنین ظرفیتی برخوردار نیستیم.» تولید واکسن آنفلوآنزا هنوز متکی به روش قدیمی تلقیح دستی در تخم مرغ است. فناوری های نوین با رشد واکسن در کشت های سلولی یا تولید مستقیم آن از DNA خواهند توانست به این فرآیند سرعت بخشند. لیکن به گفته لیویت پیشرفت در این مسیر «نیاز به سال ها و نه ماه ها، زمان دارد.»
آخرین خط دفاع در برابر همه گیری بیمارستان است. برای مثال طبق بررسی «تراست بهداشت آمریکا» احتمالاً در زمان همه گیری حدود دو میلیون نفر در این کشور نیاز به درمان خواهند داشت. نقطه ورود در بیشتر موارد اورژانس ها خواهند بود . دکتر ریک بلوم رئیس «کالج پزشکان اورژانس آمریکا» هشدار می دهد که حتی همین حالا هم در مواقع همه گیری جدی آنفلوآنزای معمولی برای سروسامان دادن به اوضاع مشکل دارند: «ما از ۱۱ سپتامبر به بعد میلیاردها دلار در بخش آمادگی های اورژانس خود تزریق کردیم، ولی عملاً هیچ مقدار از آن به تنها مکانی که مطمئناً ۸۰ درصد بیماران نخستین بار بدان جا مراجعه خواهند کرد، نرفته است.» بسیاری از آنها احتمالاً بسیار بدحال و دچار نارسایی های تنفسی و اعضای دیگر شدیداً نیازمند مراقبت های ویژه خواهند بود. برای آن که بتوانیم به این بیماران کمک کنیم نیاز به دستگاه های تنفس مصنوعی خواهیم داشت. به گفته اوسترهوم هم اکنون تنها ۱۰۵۰۰۰ تا از آنها در سرتاسر کشور موجودند که همه روزه یک چهارم آنها نیز مشغول به کارند. لیویت بیم از آن دارد که بیشتر اورژانس ها حتی فاقد برنامه ریزی لازم برای مقابله با مسائل و مشکلات حاصل از «اوج گیری» مراجعات باشند؛ وی موقعیت احتمالی آینده را با موارد توفان های عظیم مقایسه می کند، با این تفاوت که همه گیری می تواند در یک زمان تمام کشور را درنوردد، طوری که به عنوان مثال فیلادلفیا نمی تواند روی کمک شیکاگو یا آتلانتا حساب کند: «تمام ایالت ها برنامه هایی برای مواقع بروز همه گیری دارند که کافی نیستند.»
لذا اداره لیویت تلاش می کند برنامه های مذکور را بهبود بخشد. در این تردیدی نیست که دولت تهدید آنفلوآنزای مرغی را بسیار جدی گرفته، هرچند که هنوز در مرحله فرضیه است: اپیدمیولوژیست ها جملگی با این نکته موافق اند که همه گیری آنفلوآنزا دیر یا زود گریزناپذیر است، گرچه نمی توان با قطع و یقین حدس زد که H۵N۱ همان میکروبی خواهد بود که در آن زمان با آن مواجه خواهیم شد. دستیاران بوش می گویند وی پس از مطالعه گزارش مبسوط تاریخ نگار مشهور جان بری از ماجرای «همه گیری بزرگ آنفلوآنزا» در سال ۱۹۱۸ به موضوع آمادگی در برابر حوادث آینده علاقه مند شده است. به عقیده بری متاسفانه کشور فاقد آمادگی لازم برای مقابله با هر همه گیری احتمالی است که وی گناه آن را به گردن کنگره می اندازد: «آنها تمام بودجه های درخواستی را نصف کرده اند.» اگر سال گذشته چیزی را به ما آموخت، همانا این بود که تا چه اندازه بوروکراسی های بسیار بی سروسامان مدرن در برابر فجایع طبیعی که با سرعت و شدت تمام پیش می آیند، ناتوان اند. به گفته بری، بوش به دلیل علاقه خاصش به کتاب قبلی وی کتاب جدیدش درباره داستان همه گیری آنفلوآنزا را خواند. کتاب قبلی بری گزارشی بود از ماجرای طغیان بزرگ رودخانه می سی سی پی در سال ۱۹۲۷.
Newsweek, October ۳۱, ۲۰۰۵
جری آدلر
ترجمه: ع. فخریاسری

منبع : روزنامه شرق