مکانیسم عصبی اثر ضد درد طب سوزنی

طی ده سال تحقیق و در طی صدها مقاله که بیشتر آنها از محققان غربی بوده اند (بجز ۱۶ مطالعه که از چین انتشار یافت) اثر ضد درد طب سوزنی مورد تاکید همه جانبه قرار گرفته است.این اثر از تحریک رشته های عصبی با قطر کم در عضله شروع می شود. این تحریکات به طناب نخاعی انتقال می یابد و در نهایت باعث فعال شدن طناب نخاعی، مغز میانی و هیپوفیز می شود و از این طریق با آزاد سازی پیام رسانی عصبی (اندورفین ها و منوآمین ها) باعث توقف پیام های درد می شود. شکل ۱ و ۲ ابعاد مختلف مکانیسم اثر ضد درد طب سوزنی را نشان می دهد.
برای درک مسیر درد باید فلش های ضخیم را در قسمت های بالایی شکل دنبال کنید.
وقتی تحریک دردناکی به پوست وارد می شود، گیرنده های حسی با رشته های آوران نازک (این سلول با شماره ۱ علامتگذاری شده است) را فعال می کند. اندازه آکسون این رشته ها در گروه Aدلتا و C می باشد. الیاف عصبی بر حسب اندازه شان و اینکه از پوست و یا عضله منشاء می گیرند، تقسیم بندی می شوند:
۱)الیاف عصبی بزرگ و میلین دار که در پوست Aبتا و در عضله گروهI نامیده می شوند و به ترتیب مسئول حس لمس و درک موقعیت فضایی عضله می باشند.
۲)الیاف میلین دار کوچک که در پوست Aدلتا و در عضلات گروه هایIIوIII را تشکیل می دهند و انتقال دهنده حس درد می باشند.
۳)کوچکترین الیاف که بدون میلین می باشند و در پوست الیافC و در عضلات گروهVI نامیده می شوند و انتقال دهنده حس درد می باشند. گروه های II و III و VI و C علاوه بر درد ناقل پیام های مالش غیردردناک نیز هستند.
سلول شماره یک در نخاع دارای سیناپس با راه نخاعی تالاموسی است. سلول دوم در تالاموس با سلول سوم دارای سیناپس است که پیام را به سلول چهارم در قشر مخ می رساند. (باید خاطر نشان کنیم این شکل خیلی ساده و خلاصه است در صورتیکه حداقل شش راه فرعی برای انتقال درد از نخاع تا قشر مخ وجود دارد) در مورد عملکرد سلولهای شماره پنج تا چهارده به شکل۲ توجه کنید.سوزن باعث تحریک گیرنده حسی داخل عضله شده است و پیام حاصله از طریق سلول شماره پنج که از نوع II و III رشته های عصبی واقع در عضله است (یعنی آورنده های میلین دار کوچک) به نخاع می رسد. سلول پنج در نخاع با سلول شش سیناپس ایجاد می کند و راه قدامی طرفی ALT را می سازد که با سه مرکز نخاع و مغز میانی و محور هیپوفیز هیپوتالاموس ارتباط دارد.
داخل نخاع سلول شش به وسیله رشته های سگمنتال کوتاهی با سلول هفت سیناپس می کند که این سلول می تواند اندورفین های آنکفالینی یا داینورفین را ترشح کند ولی بتااندورفین ترشح نمی کند.سه نوع اندورفین وجود دارد: ۱)انکفالین ۲)بتااندورفین ۳)داینورفین که در شکل هر سه با حرفE نشان داده شده است. اندورفین های ترشح شده در نخاع باعث جلوگیری از انتقال حسی پیش سیناپسی سلول یک می شوند. یعنی انتقال درد از سلول یک به دو را مسدود می کند.
در شکل۲ همه پپتیدهایی را که از پایانه عصبی سلول یک ترشح می شوند نشان داده نشده اند ولی وجود واسطه های شیمیایی مختلف مثل کوله سیستوکینین، سوماتواستاتین، نوروتنسین، بومبزین، کلیستونین و ... ثابت شده است. تا کنون فقط نقش کوله سیستوکینین در ارتباط با بی دردی طب سوزنی مشخص شده است که مانند نالوکسان ضد مواد مخدر عمل می کند و از میانجی گری اندورفین جلوگیری می کند. سلول شش از طریق ALT در مغز میانی باعث تحریک سلول های هشت و نه می شود. این سلول ها با ترشح انکفالین باعث تحریک سلول ده می شوند. تحریک سلول ده هسته های رافه را فعال می کند که در انتهای پایین بصل النخاع واقع شده اند.
فعال شدن هسته های رافه باعث ارسال پیام (سروتونین و نوراپی نفرین) در سلول های نخاع می شود. تحریک سلول۲ از طریق پس سیناپسی مسدود می شود، در حالیکه سلول یک به طور پس سیناپسی توسط سلول۷ مسدود شده است، یعنی منوآمین ها در حالیکه سلول۷ را تحریک می کنند تحریک سلول ۲ را مسدود می کنند.مونوآمین ها با این دو روش می توانند انتقال درد را سرکوب کنند. به علاوه این سیستم باعث آزادسازی سروتونین در نخاع می شود. عده ای معتقدند که سروتونین و نوراپی نفرین اثر سینرژیک در کنترل درد دارند. چنین حدس زده می شود که پپتید نوروتانسین واسطه شیمیایی تحریکی بین سلول های ده و یازده می باشد. ارتباط بین اثر مونوآمین های ترشح شده نزولی و اثر ضد درد سوزنی به روشنی معلوم نیست ولی حدس زده می شود این اثر ضد درد از طریق رشته های بالارو که از مغز پیشین می آیند کنترل می شود.
سلول دوازده که در هسته های بیضی بطن چهارم قرار دارد سیستم رافه را به وسیله بتااندورفین تحریک می کند و سلول سیزده که در هیپوتالاموس است از طریق غده هیپوفیز بتااندورفین ترشح می کند. اگر چه تا حدی پذیرفته شده است که خاصیت ضد دردی طب سوزنی با افزایش مقدار بتااندورفین در CSF و خون ارتباط دارد و آسیب های وارده به هیپوفیز اثر ضد دردی سوزن را بی نتیجه می کند ولی هنوز دلیل روشنی برای چگونگی انتقال بتااندورفین از هیپوفیز به قشر مخ ارائه نشده است چون مقدار خیلی کمی خون می تواند از سد خونی مغزی عبور کند که این مقدار برای تسکین درد کافی به نظر نمی رسد. طبق برخی تحقیقات در هیپوفیز سیستم پورت هورمونها را با جریان معکوس به مراکز بالاتر انتقال می دهد. احتمالاً سلول چهارده بدون ارتباط با سد خونی مغزی می تواند عمل سلول نه را کنترل کند.
اگر چنین باشد هنوز وظیفه اندورفین های موجود در جریان خون مشخص نیست. با این حال یک همگام مهم آزاد شدن بتااندورفینی هیپوفیزی وجود دارد: هورمون آدرنوکورتیکوتروفیک و بتااندورفین با تعداد ملکول مساوی به طور همزمان وارد گردش خون می شوند. پیش ماده بتااندورفین و ACTH یک ماده است. ACTH قشر غده فوق کلیوی را تحریک می کند و باعث ترشح کورتیزول به داخل خون می شود. احتمالاً روش تسکین التهابات مفاصل و اسپاسم برونش در آسم با سوزن از طریق تحریک ترشح کورتیزول می باشد. مقدار کورتیزول ترشح شده توسط تحریک سوزن کم و تحت کنترل است، لذا اثرات سوء داروهای کورتون را نخواهد داشت.
پس به طور خلاصه طب سوزنی رشته های عصبی را در عضلات فعال می کند و پیام ایجاد شده به نخاع می رسد و در سه مرکز (نخاع، مغز میانی، محور هیپوفیز هیپوتالاموس) باعث تسکین درد می شود. اگر تحریک کم فرکانس باشد در نخاع توسط انکفالین و داینورفین از انتقال احساس درد جلوگیری می کند و اگر تحریک پرفرکانس باشد توسط واسطه های دیگر از انتقال درد جلوگیری می کند. در مغز میانی به وسیله انکفالین سیستم رافه نزولی فعال و به وسیله مونوآمین ها، سروتونین و نوراپی نفرین از انتقال درد در نخاع جلوگیری می شود. در مغز میانی هم به وسیله تحریکات فرکانس، مسیرهای فرعی اندورفینی فعال می شود. نهایتاً سومین مرکز هیپوتالاموس هیپوفیز است. هیپوفیز بتااندورفین به داخل خون و CSF آزاد می کند که باعث تسکین درد در جاهای دورتر می شود مثل مغز میانی. از هیپوتالاموس آکسون های بلندی به مغز میانی وارد می شود و با ترشح بتااندورفین سیستم نزولی تسکین درد را فعال می کند. مرکز سوم به وسیله تحریکات پرفرکانس، تحریک نمی شود و تنها توسط تحریکات کم فرکانس فعال می شود.
● دانستن فیزیولوژی سه مرکز فوق چه اثر کاربردی دارد؟
وقتی سوزن ها را نزدیک محل درد یا محل حساس Trigger of Ahshi می زنیم باعث بیشترین تحریک در سلول هفت نخاع می شود همچنین سلولهای یازده و چهارده را تحریک می کند. وقتی سوزن ها را در نقاط دورتر از محل درد فرو می کنیم، مغز میانی و محور هیپوفیز هیپوتالاموس بدون نیاز به فعال شدن سلول هفت تحریک می شود. تحریک سلول یازده و چهارده در تمام بدن ایجاد بی دردی می کند در حالیکه تحریک سلول هفت در یک منطقه ایجاد بی دردی می کند.
سوزن زدن به طور موضعی معمولاً خاصیت ضد دردی قوی تری نسبت به تحریک جاهای دورتر دارد چون به این روش هر سه مرکز عصبی تحریک می شود.معمولاً هر دو روش سوزن زدن (موضعی و جاهای دورتر) همزمان برای درمان استفاده می شود تا اثر یکدیگر را تقویت کنند.
البته این نکته باید ذکر شود که بعضی از بیماران هرگز به طب سوزنی پاسخ درمانی نمی دهند زیرا ممکن است به طور ژنتیکی گیرنده های مخدری در آنها اشکال داشته باشد. طی آزمایش روی موشها نشان داده اند که در بعضی از موشها به طور ژنتیکی رسپتور اندورفینی وجود ندارد لذا به اندورفین ها بسیار کم پاسخ می دهند.بعضی ها ممکن است در تولید اندورفین اشکال داشته باشند.برخی از موارد پاسخ ندادن را می توان با درمان با داروی بی خطر د-فنیل آلانین که اندورفین ها را تقویت می کند به موارد پاسخ دادن تبدیل کرد.
بیشتر درسنامه ها بخش اثر ضد دردی طب سوزنی را در همین جا به پایان برده اند. بهرحال چون طب سوزنی مورد اختلاف نظر زیادی برای محققین و طب غربی است اطلاعات بیشتری لازم است تا قانع کننده باشد. البته باید بدانید اطلاعات ما در مورد اثر ضد دردی طب سوزنی بیشتر از خیلی داروهای شیمیایی است که کاربرد معمول دارند، برای مثال اطلاعات ما در مورد مکانیسم اثر بیشتر گازهای بیهوشی بسیار کم است ولی ما آنها را به طور مرتب به کار می بریم.

برای اطلاع از منابع تحقیقات می توانید به فصل دو منبع این مطلب مراجعه نمایید که کتابی بسیار مفید برای پزشکان و دانشجویان رشته پزشکی و علاقمندان به مبانی طب سوزنی است.
منبع: استاکس گابریل، برایان برمن، بروس پومرانز/ اصول طب سوزنی۱۹۹۸/ ترجمه دکتر حسین خدمت، دکتر علی اصغر نویدی، دکتر محمد تقی حلی ساز۱۳۸۵
موسسه فرهنگی انتشاراتی تیمورزاده-نشر طبیب/ چاپ اول-بهار۱۳۸۵ www.teimourzadeh.com

منبع : پزشک آنلاین