پشت پرده خطاهای پزشکی در ایران ...!

● مرور دوباره چند پرونده؛
- پرونده صغری کاظمی، بیمار ۴۵ ساله ای که پس از عمل جراحی غده چربی سر، در یکی از بیمارستان های بزرگ و صاحب نام این شهر جان باخت، هنوز در دادستانی انتظامی سازمان نظام پزشکی تهران مفتوح است.
علی کاظمی همسر این زن ۴۵ ساله در این باره می گوید: همسرم اوایل دی ماه سال گذشته، جهت انجام عمل جراحی غده چربی سر که به گفته پزشک متخصص، عملی بسیار ساده بود، در یکی از بیمارستان های صاحب نام و معروف تهران بستری و عمل جراحی او با موفقیت انجام شد. پس از انجام عمل جراحی، متوجه تورم اعضای بدن و تنگی نفس او شدیم که با اعلام به سرپرستار بخش، گفتند این عوارض پس از عمل است و مشکلی ندارد. ولی متاسفانه این عوارض تا سه روز بعد از عمل جراحی ادامه داشت تا اینکه حال همسرم رو به وخامت گذاشت و با تشدید علایم خفگی بیمار مرتب درخواست کمک می کرد. از سرپرستار بخش و پزشک معالج کمک خواستیم. سرپرستار بخش گفت: "کولی بازی درنیاورید. ظهر متخصص بیهوشی او را ویزیت کرده است، متخصص ریه را چندبار پیج کرده ایم، اما هنوز به بالین بیمار نیامده است. با پزشکش هم که تماس می گیرم، موبایلش خاموش است!" بالاخره پزشک معالج بعد از ۳۶ ساعت، بیمار ما را ویزیت کرد و مقرر شد همسرم را به آی.سی.یو منتقل کنند و به ما گفتند بروید و با شما کاری نداریم، ولی هنگامی که در راه منزل بودیم از بیمارستان تماس گرفتند و اطلاع دادند که متاسفانه همسرم فوت کرده است!
- رسانه ها چندی پیش اعلام کردند خطای پزشکی، نوجوان ۱۵ ساله ای را روانه بیمارستان کرد.
"محسن" نوجوان ۱۵ ساله ای که شامگاه بیست ودوم اسفندماه ۱۳۸۵ در سانحه ای پس از اصابت گلوله در اهواز روانه بیمارستان شده بود در یکی از ده ها عمل جراحی که روی این نوجوان طی این مدت انجام شد، پزشکی سیم راهنما را در بدن بیمار جا گذاشت و وضعیت جسمانی او را وخیم تر کرد. این خطای پزشکی درحالی رخ داد که به گفته رحمت ا... صفایی پدر محسن، او به طور محدود توانایی حرکت قسمت هایی از بدن خود را به دست آورده بود، اما درحال حاضر وضعیت جسمانی اش بدتر شده است.
- مرگ یک دختر جوان ۱۷ ساله به نام مریم نیز از جمله اخباری بود که چندی پیش توجه رسانه های جمعی را به خود جلب کرد، چرا که والدین این دختر جوان، انگشت اتهام را به سوی پزشکان و مسئولان دو بیمارستانی نشانه گرفتند که در پذیرش و تشخیص دیرهنگام بیمار دچار ضربه مغزی اهمال کاری کرده اند و آنها را در مرگ فرزندشان مقصر دانستند، مریم ۲ روز پس از تشخیص علت بیماری، به خاطر گذشت زمان و امکانپذیر نبودن درمان، فوت شد.
پرونده مرگ مریم اکنون در شعبه سوم دادسرای امور جنایی تهران درحال رسیدگی است و متخصصان پزشک قانونی موظف شده اند میزان قصور مسئولان و پزشکان در بیمارستان اول را در مرگ این دختر مشخص کنند.
- پسر ۲۹ ساله ای به نام کیوان به خاطر عوارض ناشی از عمل جراحی لاغری، جان باخت.
به گفته یکی از اعضای خانواده کیوان، او که از اضافه وزن شکایت داشت چند روز پس از عمل جراحی معده توسط پزشک جراحی که بخشی از معده او را با حلقه ای مخصوص مسدود کرده بود، دچار ناراحتی شدید شد، اما پزشک معالج او را نپذیرفت و حاضر به درمان وی نشد. کیوان پس از آن نزد دکتر دیگری رفت که آن پزشک هم به خاطر مسئولیت هایی که احتمال داشت متوجه وی شود، از پذیرش او خودداری کرد. حال کیوان روز به روز بدتر می شد تا این که او را به بیمارستان منتقل کردند و در آنجا مشخص شد، عمل جراحی مشکل داشته و حلقه ای که در معده او گذاشته شده است، به سرعت باید خارج شود، آن زمان ۴ ماه از عمل جراحی لاغری می گذشت و کیوان پیش از عمل جراحی دوم، جان باخت.
- در حادثه ای دیگر، زن جوانی که بر اثر افتادن از پله اتوبوس از ناحیه دست چپ دچار دررفتگی شده و در یکی از بیمارستان های تبریز تحت عمل جراحی قرار گرفته بود، به دلیل فشار بیش از اندازه به شریان و لخته شدن خون در دست، سرانجام دوپنجم از انگشتان و کف دست چپش را از دست داد. کارشناسان نظام پزشکی تبریز در رسیدگی به شکایات این زن، دو پزشک را از اتهام های پزشکی تبرئه کردند، اما یک پزشک متخصص قلب و عروق را به علت حاضر نشدن در زمان عمل جراحی به میزان ۴۰ درصد مقصر دانستند و او را به پرداخت دیه در حق زن شاکی محکوم کردند.
- در سانحه دیگری دادگاه جزایی تهران، پزشکی را که بر اثر خطای پزشکی به چشم بیمارش آسیب شدیدی زده بود، به پرداخت دیه محکوم کرد.
مرور دوباره این قبیل اخبار و اطلاعات و آسیب ها و شکایت هایی از این دست، از جمله تخلفات و شکایت هایی است که به مراجع قضایی ذی صلاح گزارش و در دستور کار قرار گرفته و از سوی رسانه ها نیز پیگیری و دنبال می شوند، اما موارد بی شماری از همین دست آسیب ها و مرگ ومیرها نیز اتفاق افتاده که شاید به دلیل عدم پیگیری خانواده قربانیان هیچ گاه ثبت، گزارش یا منعکس نشده و از سوی هیچ مرجع یا رسانه ای هم پیگیری و دنبال نمی شوند، مانند حادثه تلخی که برای "پروین" مادر بی گناهی رخ داد که در اثر تجویز داروی اشتباه و تداخلات دارویی، دچار مسمومیت شدید شد و در واپسین روزهای سال گذشته جان خود را از دست داد. یا مادر دیگری که در اثر چندین و چندبار عمل جراحی روی دستش و تشخیص های پزشکی بعضاً، گوناگون و متفاوت اکنون به طور کامل تحرک دستش را از دست داده به واقع فلج شده است و... چه بسیار بیمارانی که به دلیل تشخیص های متفاوت به پزشکان و تخصص های مختلفی مراجعه داشته، بی نتیجه آمده اند و رفته اند، راستی چرا چنین است؟!
● خطاهای پزشکی از نگاه آمار
خطاهای پزشکی، هرچند در قیاس با حکم و تعداد موارد مراجعه بیماران به پزشکان، آمار بسیار اندکی دارد، اما به خاطر حساسیت موضوع همواره مورد توجه افکار عمومی قرار دارد و در سیستم گسترده و پیچیده ای مانند نظام پزشکی دور از انتظار است.
بسیاری از خطاها و اشتباهات پزشکی گزارش نمی شوند و همین موضوع ارائه آمار دقیقی از میزان خطا و اشتباهات در حوزه پزشکی و درمانی را دشوارتر می کند. با این حال به اعتقاد کارشناسان خطاهای پزشکی از آنجایی که در همه مراحل ارائه خدمات بهداشتی و درمانی به بیماران احتمال بروز دارند، ممکن است از شیوع بسیار بالایی برخوردار شوند و میزان بالایی از مرگ ومیر را به خود اختصاص دهند.
بر اساس آمارهای منتشر شده، یک مؤسسه پزشکی در آمریکا میزان مرگ و میرهای ناشی از اشتباهات و خطاهای پزشکی را در این کشور برابر ۴۴ تا ۹۸ هزار مورد در سال اعلام کرد که این آمار میزان خطای پزشکی را بین ۱۰ علت اصلی مرگ و میر در آمریکا و در جایگاه پنجم تا نهم قرار می دهد.
بررسی های انجام شده نشان می دهد از آنجایی این دسته از آمارها که منحصر به بیماران بستری در بیمارستان ها است میزان واقعی مرگ و میرهای ناشی از اشتباهات پزشکی در مطب پزشکان یا تشخیص های نادرست یا تاخیر در امر درمان را نشان نداده و احتمالاً درصورت درنظر گرفتن این قبیل خطاها میزان واقعی آن بسیار بالاتر خواهد بود.
این مطالعات همچنین بیانگر آن است که اشتباهات دارویی عامل یک مورد از هر ۱۲۱ مورد مرگ در بیماران سرپایی و یک مورد از هر ۸۴۵ مورد مرگ در بیماران بستری است.
اگرچه میزان مرگ و میرهای ناشی از بیهوشی در جراحی به طور چشمگیری در دهه های اخیر کاهش یافته، ولی به استناد مقاله ای که باربرا استارفیلد در نشریه معتبر جاما از میزان مرگ و میر ناشی از درمان های پزشکی ارائه می دهد، حدود ۲۲۵ هزار مرگ ناشی از خطاهای پزشکی در سال رخ می دهد، این میزان خطاهای پزشکی را در رتبه سوم عوامل مرگ و میر و تنها پس از بیماری های قلبی و سرطان ها قرار داده است.
در ایران اگرچه آمار دقیقی از میزان خطاهای پزشکی در دست نیست، اما به استناد اطلاعات و مدارک موجود در حوزه تخلفات پزشکی از نظر خدمات تخصصی بیشترین شکایت ها مربوط به ارتوپدی و جراحی زنان و مامایی است که در همه جای دنیا رتبه اول و دوم را دارا است، اما در رتبه سوم، تخلفات جراحان عمومی قرار دارد که در این بخش، به تخلفات و شکایت های رسیده از جراحان عمومی، جراحان پلاستیک و ترمیمی، جراحان گوش و حلق و بینی و چشم رسیدگی می شود.
طبق آمار موجود قصور پزشکی در عمل های زیبایی بیش از موارد دیگر بوده و از این رو پزشکان و مسئولان بهداشت و درمان همواره نسبت به این مساله به شهروندان هشدار می دهند.
● بار معنایی و حقوقی
بر اساس ماده ۲۴ قانون نظام پزشکی مصوبه ۳۰ دی ماه ۱۳۷۴ عدم رعایت موازین شرعی، قانونی، مقررات و نظامات دولتی، صنفی و حرفه ای و همچنین عدم رعایت مسئولیت شغلی و صنفی و سهل انگاری در انجام وظایف قانونی و اجحاف به بیماران و مراجعان به وسیله شغل پزشکی و مشاغل وابسته به آن، تخلف محسوب شده و با متخلفان بسته به شدت وضعیت عمل ارتکابی و تعداد تکرار آن برخورد قانونی خواهد شد که شامل محرومیت مدت دار یا حتی دایم از شغل پزشکی در یک منطقه یا حتی در تمامی نقاط کشور است.
از سوی دیگر بر اساس مفاد ماده ۳۱۹ قانون مجازات اسلامی هرگاه پزشکی، گرچه حاذق و متخصص باشد، در معالجه هایی که شخصاً انجام می دهد، یا دستور آن را صادر می کند، هر چند با اذن بیمار یا ولی او باشد، باعث تلف جان یا نقص عضو، یا خسارات مالی شود، ضامن است.
به گفته وفادار شیخیان، وکیل پایه یک دادگستری، باتوجه به این ماده قانونی، هر پزشکی اگرچه دارای مهارت کافی در علم پزشکی باشد و رعایت تمامی نظامات پزشکی را بنماید و در راه درمان و شفای بیمار از هیچ کوششی دریغ نکند، ضامن خسارات وارده است؛ البته درصورتی که میان خسارات وارده به بیمار و درمان از سوی پزشک، رابطه متناسبی وجود داشته باشد. به عبارت دیگر، تلف جان یا نقص عضو یا هرگونه خسارت مالی وارده به زیان دیده ناشی از معالجات پزشک باشد، در این صورت پرونده پزشک متخلف باید طبق قانون رسیدگی شود و اگر اتهام های وی به اثبات رسید، باید مجازات و از کار طبابت منع گردد. پزشک همچنین باید خسارات وارده به شاکی را نیز پرداخت کند.
اکنون سئوال اساسی این است که راه های جبران خسارات وارده به بیمار کدام است؟ ماده ۲۹۵ قانون مدنی، یکی از راه های این جبران خسارات را پرداخت دیه دانست که بر اساس آن چنانچه پزشکی، بیماری را به طور متعارف معالجه کرده و به طور اتفاقی موجب خسارت به بیمار شود یا آن بیمار بر اثر آن جراحی یا درمان، جان خود را از دست بدهد، درصورت اثبات جرم یا تخلف پزشکی، پزشک خاصی مجازات خواهد شد که یکی از مجازات ها پرداخت دیه به شاکی یا خانواده اولیای دم است.
به اعتقاد دکتر ناصر کاتوزیان استاد دانشگاه و حقوقدان همین که رابطه میان اقدام پزشک و میزان خسارت وارده به بیمار ثابت شود، برای مسئول شناختن او کافی است. مگر این که پزشک دلایلی بیاورد که نشان دهد علت ورود ضرر امری خارج از توان و پیش بینی متعارف از جمله تجربه های پزشکی، طبع خاص، بی مبالاتی بیمار و ناخوشی پنهان داشته از پزشک، بوده باشد.
علاوه بر موارد ذکر شده از سوی این حقوقدان، آیین نامه انتظامی رسیدگی به تخلفات صنفی و حرفه ای شاغلان حرفه های پزشکی و وابسته در سازمان نظام پزشکی نیز بر عملکرد پزشکان نظارت می کند. این قانون در تاریخ ۱۶ آبان ماه سال ۸۳ به تصویب مجمع تشخیص مصلحت نظام رسید و صدمه دیدگان و خانواده متوفیان می توانند از این طریق حقوق خود را پیگیری کنند.
این قانون تاکنون تغییر نیافته و اجرای آن تاکنون استمرار یافته است. با وجود این آنچه ضرورت توجه به ریشه یابی این معضل را ایجاب می کند، روند رو به تزاید تخلفات پزشکی در جامعه ایران است، ضمن اینکه برخی از خطاهای پزشکی که در ایران رخ می دهد، به هیچ عنوان قابل جبران نیستند.
به تخصص گرایی و تبلیغات پزشکی اعتنا نکنید
در هر حال به رغم تمامی مواد قانونی و ضمانت های اجرایی موجود بی شک توجه به هشدارهای ارائه شده از سوی مسئولان درمانی کشور و عمل به توصیه های پزشکان متبحر می تواند از بسیاری حوادث و تخلفات آشکار در حوزه پزشکی و درمانی جلوگیری کند.
یک پزشک متخصص که نمی خواهد نامش فاش شود درباره علت افزایش تخلفات پزشکی می گوید: تخصص گرایی بیش از حد یکی از عواملی است که از یک سو باعث شده مردم در جریان امور درمانی خود به پزشکان و متخصصان متعددی در طول دوره درمانی خود مراجعه داشته باشند و از سوی دیگر پزشک نیز با تشخیص های بعضاً متفاوت، روش ها و اصول درمانی متعددی را برای بیماران خود پیگیری و دنبال کنند که همین مساله خود در بروز عوارض بیماری و افزایش تخلفات پزشکی بسیار مؤثر است.
وی معتقد است بیماران بهتر است پس از تشخص صحیح بیماری کلیه امور درمانی خود را تنها از طریق یک پزشک پیگیری و دنبال کنند، نه اینکه به پزشکان متعددی مراجعه داشته و هم برای خود و هم برای تیم درمانی مسائل و مشکلاتی را به وجود آورند. در این راستا به نظر می رسد، نظام ارجاع و پزشک خانواده بهترین راه حل ممکن است.
به اعتقاد اغلب کارشناسان و متخصصان فن نیز امروزه پیشگیری از خطاهای پزشکی بیش از رسیدگی به آن مورد توجه قرار گرفته، چرا که اگر تشخیص و درمان بیماری عاری از خطا و اشتباه باشد، مطمئناً مراقبت های بهداشتی نیز به بهترین شکل ممکن انجام خواهد شد و مشکل تنها زمانی پدید می آید که بیماری موجود فراتر از مرزهای دانش پزشکی روز باشد.
در همین حال دکتر ایرج فاضل وزیر سابق بهداشت و علوم نیز درمورد تخلفات پزشکی معتقد است، میزان تخلفات پزشکان در ایران نسبت به تمام دنیا و حتی سایر بخش های صنفی کشور از همه کمتر است با این حال وزارت بهداشت باید نظارتش را بر پزشکان بیشتر کند، به نحوی که به صورت معقول نظارت را به کلیه امور پزشکی، به نحوه انجام امور پزشکی و نه فقط اصلاح تعرفه تعمیم دهند، تا از کیفیت کار پزشکان مطمئن شوند. این مهم ترین عامل اصلاح سیستم سلامت کشور است.
به گفته وی؛ تخلفاتی که هم اکنون در جامعه پزشکی ممکن است وجود داشته باشد، بیشتر در زمینه تبلیغات نادرست است که باید به کلی ممنوع شود، زیرا اکثر این تبلیغات برای سودجویی بیشتر است، بنابراین هیچ پزشکی حق ندارد برای کارش تبلیغ کند. شما هم هرجا تبلیغ پزشکی دیدید به آن اعتنا نکنید.
● از نگاه اخلاق پزشکی
از نگاه کارشناسانه در دنیای پزشکی، میان پزشک و بیمار رابطه ای حقوقی برقرار است که بر این اساس پزشک مکلف است قبل از معالجه بیمار از تمام استعداد و قابلیت های خویش بهره گرفته و با عنایت به نظامات و مقررات دولتی این مهم را به انجام رساند، اما در این میان، همواره مقصود مطلوب محقق نمی گردد و مشکلاتی بروز می کند. گاه پزشک آنگونه که شایسته است در انجام تکلیف خویش، عمل نکرده، اما زمانی به صورت اتفاقی و غیرعادی نتیجه ای متفاوت از نتیجه معمول محقق می شود و ازاین رو مساله خطا یا تخلف، قصور و تقصیر پزشک مطرح می شود که حسب مورد، پیامد و عواقب حقوقی آن برای پزشک متفاوت می باشد.
از نگاه دکتر شهاب الدین صدر که سابقه ریاست سازمان نظام پزشکی و سازمان پزشکی قانونی را دارد، این قبیل موضوعات و مباحث به مساله اخلاق پزشکی مربوط است و همه آنها ایجاب می کند به موضوع اخلاق پزشکی به عنوان یک مساله ضروری بپردازیم و عواقب مختلف آن را مطرح کنیم و در کنار آن مفهوم حقوق پزشکی نکته دیگری است که وجود دارد. امروزه این مجموعه بایدها و نبایدهایی دارد که ضمانت اجرایی آن، همان ضمانت اجرایی درونی و وجدانی است و اگر این بایدها و نبایدها توسط قانونگذار وضع و ضمانت اجرایی آن هم قانون محاکم شد، همان مفهوم حقوق پزشکی خواهد بود.
به اعتقاد این نماینده مجلس، امروز آشنایی با مفاهیم حقوق پزشکی از ضروریات کاری ماست و اگر بهترین متخصص هم باشیم باز باید به مفاهیم حقوقی در موضوعات پزشکی توجه کنیم، چرا که عدم توجه به آنها می تواند جلوی کار ما را بگیرد.
دکتر صدر تنها راه حل پیشگیری از شکایت ها و خطاهای پزشکی را نیز توجه به مبانی اخلاق پزشکی دانسته و می افزاید بر اساس آمار رسمی ۵۷ درصد از شکایات جراحان پلاستیک قابل پیشگیری است که متاسفانه تمام این موارد که در پرونده های پزشکی مطرح می شود نشان می دهد، ما از مباحث اخلاقی پزشکی دور افتاده ایم و فکر می کنیم این مباحث، بحث هایی مانند اخلاق نظری است، درحالی که مباحث اخلاق پزشکی در کار حرفه ای ما نقش دارد و یک بحث جدی و کاربردی است.
اگرچه خطای پزشکان عمدتاً عمدی نیست، ولی تلاش برای کاهش این اشتباهات و خطاهای پزشکی نه تنها سبب نجات جان افراد بسیاری می شود، بلکه بار هزینه هنگفت درمان عواقب این خطاها را نیز از دوش سیستم های بهداشتی برخواهد داشت، این همه درحالی است که قوانین موجود هنوز از نظر پیش بینی جبران خسارات معنوی و روانی بیماران، مصدومان و قربانیان این قبیل حوادث تلخ و خانواده آنان نیز با خلا جدی روبه رو است.

شهلا محصل

منبع : هفته نامه آتیه