فناوری سلامت: استفاده بهینه از منابع حوزه بهداشت و درمان

این نوشته تلاش می‌نماید ضمن معرفی " ارزیابی فنآوری سلامت " كاربرد ‏HTA‏ در تصمیم‌گیری مبتنی بر شواهد و ابعاد تحلیلی و ارزیابی فنآوری را با توجه به پیشینه این روش سیستماتیك مرور نماید.
● مقدمه
اكثریت تصمیمات مربوط به فنآوری های سلامت (شامل دارو، تجهیزات پزشكی، نرم افزارها یا دستگاهها، روشهای درمانی و شیوه های مدیریت و ارائه خدمات ) به‌طور سنتی توسط متخصصان و مدیران حوزه سلامت، خصوصاً پزشكان اتخاذ می‌گردد.
در بیشتر موارد چنین تصمیم گیری‌هایی نیازمند اطلاعات معتبر و مفید در زمینه كاركرد واقعی یك فنآوری و فاصله اثربخشی آن تا میزان ادعا شده در تبلیغات این فنآوری‌ها و نیز شناخت نتایج غیرقابل انتظار آنها، است، حتی در قرن بیست و یكم و با وجود دنیای گسترده و متنوعی از اطلاعات پایه، مطالعات ‏RCT‏ و پژوهشهای بالینی و مدیریتی، مبنای عمده قضاوت درخصوص انتخاب و استفاده از یك فنآوری‎ ‎مشاهدات تجربی افراد و تبلیغات تجاری، بازار سلامت است.
از سوی دیگر در سالهای اخیر دایره كسانی كه " نیاز به دانش بیشتر در مورد فنآوری سلامت دارند"، گسترده شده و علاوه بر ارائه كنندگان خدمات، سیاستگذاران، محققان قانونگذاران، مدیران واحدها، مهندسان پزشكی، مدیران كمپانی های دارویی، صنایع و تجهیزات پزشكی و بیماران و خانواده های ایشان نیز می‌بایست بیشتر در مورد فنآوری‌های سلامت بدانند و جهت رسیدن به این شواهد، علاوه بر اطلاعات ایمنی، ریسك و خطرات فنآوری، میزان اثربخشی آزمایشگاهی آن، اطلاعات اثربخشی در شرایط معمول، آثار اقتصادی و كیفیت زندگی به‌دست آمده از استفاده فنآوری و نكات اخلاقی مربوطه و نیز ابعاد فرهنگی و اجتماعی كاركرد و توسعه پراكندگی یك فنآوری، مورد مطالعه و بررسی قرار می‌گیرد.
‏بر این اساس مدیران و تصمیم گیرندگان بخش سلامت برای اتخاذ تصمیم آگاهانه و مبتنی بر شواهد در خصوص انتخاب و استفاده از فنآوری‌ها نیاز به ارزیابی سیستماتیك و چند جانبه از آثار بالینی، اقتصادی و اجتماعی ناشی از توسعه و پراكندگی استفاده از فنآوری‌ها دارند.
ارزیابی فنآوری سلامت رویكردی است كه می‌تواند با استناد به معتبرترین شواهد موجود به تحلیل عینی ویژگیها، آثار و عواقب معرفی یك فنآوری به ارائه‌كنندگان خدمات یا چگونگی ادامه استفاده از فنآوری‌های موجود، بپردازد. مفهوم واژه فنآوری سلامت به‌طور گسترده ای تعریف شده است و داروها، تجهیزات پزشكی و روشهای درمانی و نیز روشهای سازماندهی و مدیریت ارائه خدمات را در بر می‌گیرد.
اجزای اصلی فرآیند ‏HTA‏ شاملی دو بخش " تهیه یك گزارش ارزیابی " و " ارائه و ترویج نتایج و یافته‌های حاصلی از ارزیابی " است بنابراین كیفیت مناسب گزارش و استفاده مؤثر از آن برای تاثیر‌گذاری بر تصمیم‌گیرندگان و مدیران سیستم‌های خدمات سلامت به‌منظور انتخاب و استفاده از فنآوری سالم از الزاماتHTA‏ است.
▪ در ارزیابی فنآوری جنبه های متفاوتی از یك فنآوری مورد مطالعه و بررسی واقع می‌گردد كه این ابعاد عبارتند از:
ـ ایمنی‏ (‏Safety‏ ): اطلاعات مربوط به عوارض جنبی یا زیان‌های ناشی از فنآوری كه توسط موسسات كنترل‌كننده بین‌المللی به ثبت رسیده است یا از طربق منابع و مقالات، ویژگیهای ایمنی و تاثیرهای جانبی یك فنآوری یا روش درمانی ذكر گردیده است،‏
ـ اثر بخشی ایده آل (‏Efficiency‏ ): عملكرد ایده‌آل یك فنآوری در شریط مطلوب یا شرایط بهترین تجربه، ‏
ـ اثربخشی معمول‎ Effectiveness )‎‏): عملكرد در شرایط معمول "به‌عنوان مثال زمانی كه فنآوری به‌طور گسترده در سیستم خدمات مورد استفاده قرار گیرد،
ـ آثار اقتصادی‏ (‏Economic Impact‏ ): هزینه های فنآوری و منافع حاصل از فنآوری و اینكه آیا استفاده از فنآوری مورد نظر بیشترین ارزش حاصل از سرمایه را ایجاد خواهد كرد،
ـ عدالت‏ (‏Equity ‎‏) : گستره و توزیع در دسترسی به فنآوری، ‏
ـ مسائل اخلاقی‏ (‏Ethical Issues‏ ): نتایج و آثار فنآوری بر وضعیت سلامت و حقوق استفاده‌كنندگان.‏
اگر همه ابعاد مذكور در یك گزارش ارزیابی فنآوری مورد توجه قرار گیرد. یك توصیف و تحلیل جامع از فنآوری در دسترس خواهد بود اگر چه به‌دلیل عدم ضرورت پرداخت همه جانبه به موضوع، گزارشاتHTA‏ معمولاً معطوف به برخی محورهای فوق بوده و به‌طور جزئی‌تر و دقیق‌تر به توصیف یك یا دو بعد حائز اولویت فنآوری می‌پردازند چراكه محققان ارزیابی فنآوری معمولاً به یك سوال ویژه یا نیاز اختصاصی مدیران واحدهای سلامت پاسخ می‌گوید و گزارش می‌بایست بر این سوال یا نیاز تمركز یابد.
علاوه بر سنتز و تحلیل اطلاعات و نتایج به‌دست آمده در فرآیند ارزیابی، یك گزارش ارزیابی می‌بایست در پایان پیشنهادات و توصیه های لازم را بر پایه شواهد موجود، برای التفات و اتخاذ تصمیم آگاهانه توسط سیاستگذاران ارائه نماید.‏
فنآوری سلامت شامل كالاها و خدماتی است كه توسط بازارهای ملی و بین‌المللی ارائه می‌گردد. بنابراین با توجه به هزینه بالای تولید فنآوری‌ها و نیز هزینه های سرسام آور مصرف گسترده آنها و روند فزاینده جهانی شدن كالاها و خدمات و فنآوری‌های ارتباطی، ایده ارزیابی و تنظیم قواعد معرفی و توزیع و استفاده از فنآوری در كشورهای توسعه یافته در سطوح ملی و بین‌المللی ظهور كرد.
در سطح ملی شیوه ارزیابی و تنظیم قواعد انتخاب و استفاده بر اساس ویژگی‌های سیستم سلامتی یك كشور و قوانین تجاری آن انجام می‌شود. در كشورهایی كه سیستم‌های سلامتی به‌طور عمده از طریق بخش عمومی تامین مالی می‌شود مثل كانادا، سوئد، نروژ و انگلیس و اسپانیا، موسسات دولتی ‏HTA‏ یا موسساتی با ارجحیت بودجه دولتی شكل گرفته اند و تمركز عمده این سازمانها بر فنآوریهای گرانقیمت متمركز بوده و ندرتاًً به ارزیابی سایر فنآوریها می‌پردازد.
این سازمان بعنوان یك رسالت نهادینه سازی ‏‎ HTA‎در فرآیند سیاستگذاری و مدیریت را دنبال می‌كند.
در برخی كشورها مثل فنلاند، دانمارك، سوئیس، استرالیا و ایتالیا و آمریكا موسسات آكادمیك و غیر وابسته یا خصوصی برای ارزیابی فنآوری‌ها و افزایش هزینه اثربخشی خدمات تاسیس شده اند، این امر به ویژه در كشورهایی كه بخش خصوصی سهم قابل توجهی از خدمات را اداره می‌نماید و نظام دولتی از توانایی مدیریتی علمی و اجرایی متناسب با حجم خدمات و هزینه های فنآوریك برخوردار نیست، واقع گردیده است.
در كانادا علاوه بر ‏‎ ) Canadian Coordination Office for HT‎‏ ‏CCOHTA‏ ) شش سازمان ‏HTA‏ دولتی، خصوصی و دانشگاهی فعالیت می‌نمایند.در ایالت متحده آمریكا موسسات خصوصی سلامت توجه ویژه‌ای به ‏HTA‏ داشته و نقش علمی و حرفه‌ای خاصی در ارزیابی فنآوری‌ها دارند و رویكرد ارزیابی‌ها از تنظیم قواعد و شیوه های انتخاب در سطح كـلان‎ ‎‏(‏Macro Level‏) به اصلاح روشهای انتخاب و استفاده از فنآوری‌ها در سطـح خـرد‎ ‎‏ (‏‎ Micro level‎‏ ) برای ارتقاء بهره‌وری، متمایل گردیده است.
‏HTA‏ در كشورهای در حال توسعه نیز به سرعت در حال گسترش است به‌ طوری‌كه در مالزی، فیلیپین، تایلند، چین و پاكستان سازمانهای ‏HTA‏ شكل گرفته اند. موسسه ارزیابی فنآوری سلامت ایرانیان‏IRAHTA)‎‏ ‏‎ ‎در سال ۲۰۰۶ تاسیس شده است تا ضمن معرفی و نهادینه سازی نیاز به ارزیابی در سطوح كلان و خرد (‏Macro and Micro Level‏) به غنای فرآیند تصمیم گیری مدیران و سیاستگذاران بخش دولتی و خصوصی در خصوص فنآوری‌ها، بیافزاید.‏
در سطح بین‌المللی موسسات ‏‎ ISTAHC‎در سال ۱۹۸۵ با عضویت ۳۰ كشور تاسیس گردیده است و كارگروه ‏HTA‏ در كشورهای در حال توسعه در متن آن در سال ۱۹۹۶ شكل گرفته است به‌علاوه ‏INAHTA‏ به‌عنوان شبكه بین المللی ارزیابی فنآوری سلامت با عضویت ۲۲ موسسه در كشورهای آمریكا، اروپا و اقیانوسیه در سال ۱۹۹۳ شكل گرفته است در سال ۱۹۹۴ نیز اتحادیه اروپا برنامه ‏‏ ‏Eur-Assess‏ را به منظور ارزیابی همه جانبه مداخلات اصلاح طلبانه بخش بهداشت پایه‌ریزی نمود.
سازمان جهانی بهداشت ‏WHO، از حدود دو دهه پیش به ارزیابی فنآوری سلامت توجه ویژه نمود. از سال ۱۹۷۰ گزارشات فنی‏WHO‏( ‏Technical WHO Report‏) توسط گروههای مختلف كارشناس و حرفه‌ای تدوین شده كه زمینه اصلی آنها انتخاب مناسب، استفاده منطقی و كنترل كیفیت برنامه‌ها و خدمات در ابعاد توسعه سلامت، فنآوری های پیشگیری، تشخیص و درمان بیماری‌ها است.از سال ۱۹۸۴، "‏WHO European Regional Office‏" برنامه‌ای تدوین نمود كه تا سال ۱۹۹۰ یك مكانیسم قابل قبول برای ارزیابی سیستماتیك استفاده از فنآوری‌های سلامت و تناسب فنآوری با برنامه‌های ملی سلامتی و وضعیت اقتصادی كشورها، ارائه دهد كه تا اواسط ۱۹۹۰ بیشتر كشورهای اروپای غربی به اهداف این برنامه دست زدند ولی كشورهای اروپای میانه و اروپای شرقی هنوز تا این اهداف فاصله داشتند‎.
‎‏ در این راستا بیشتر كشورهایی كه برنامه اصلاح بخش سلامت (‏‎ Health Sector Reform‎‏) خود را در دهه های اخیر پیگیری نموده‌اند به مقوله ارزیابی فنآوری سلامت و انتخاب و استفاده از فنآوری مناسب در چارچوب استراتژیك اصلاحات توجه خاص معطوف نموده‌اند. جمهوری اسلامی ایران نیز در قالب برنامه اصلاحات نظام سلامت و با همكاری سازمان جهانی بهداشت و بانك جهانی بخشی از منابع بین المللی و داخلی را به برنامه ‏HTA& M‏ اختصاص داده است.‏
● متدولوژی ارزیابی فنآوری سلامت‏
HTA‏ ‏‎ ‎به‌طور خاص به بررسی ابعاد، ایمنی، كارآیی، اثربخشی، مفید بودن، آثار اقتصادی، آثار سازمانی، وجوه اخلاقی و نتایج اجتماعی فنآوری می‌پردازد.
▪ برای انجام ارزیابی مراحل متدولوژیك زیرانجام می‌گردد:
ـ تبیین و اولویت بندی موضوعات قابل ارزیابی‏: وقتی گروه ارزیاب با لیستی از موضوعات ارزیابی مواجهند از طریق یك فرآیند منطقی و با استفاده از شاخص های كمی و كیفی و خرد جمعی درخصوص ارجحیت موضوعات برای ارزیابی به اجماع می‌رسد، برنامه ریزی و اجرای فرآیند ارزیابی و تدوین گزارش: این فاز از طریق جستجو، جمع‌آوری، تحلیل و توصیه بهترین گزینه‌ها جهت پاسخگویی به سفارش‌دهندگان ‏HTA ‎‏ انجام می‌گردد، ‏
ـ سنجش اعتبار و روایی گزارشات‏: این امر به شیوه داخلی ( بررسی گزارش توسط كارشناسان خود موسسه ) و ترجیحاً خارجی ( بوسیله تائید سایر موسسات علمی ) صورت می‌گیرد، ‏
ـ توزیع نتایج‏: در موسسات ‏HTA‏ معمولاً استراتژیهای ارتباطی تعیین می‌گردد، گزارش ارزیابی برای درخواست كننده ارسال می‌شود و در صورت صلاحدید نسخه‌ای از گزارش كامل یا خلاصه آن برای سایر ذینفعان احتمالی ارسال می‌گردد و
ـ بررسی آثار غایی، پس از انقضای زمان لازم برای مداخلات، آثار نهایی توصیه‌ها و اصلاحات ناشی از گزارش به‌ازای هر موضوع ارزیابی مورد بررسی قرار می‌گیرند.
● پاسخگویی ‏HTA‏ به سؤالات‏
موسسات ارزیابی فنآوری سلامت به‌طور معمول تلاش می‌نمایند، پاسخ سوال ارسالی از سوی واحدها یا مدیران و سیاستگذاران را فراهم نمایند و گاهی نیز خود این موسسات به‌دلیل ضرورت ویژه یك موضوع و اهمیت آن برای جامعه و سیستم سلامت، به‌طور خودجوش موضوعی را مطرح و به ارزیابی می‌پردازد. برونداد یك ارزیابی شامل گزارشی است كه یك یا چند نتیجه مشخص را مطرح می‌نماید و در پایان به توصیه یك یا چند گزینه می‌پردازد.
▪ ‏HTA‏ به تصمیم گیران كمك می‌نماید تا به كمك مجموعه اطلاعات جهانی مرتبط با فنآوری‌ها، با چالش‌هایی از این قبیل آگاهانه و هوشیارانه مواجه گردند.
۱ ) صدور تأییدیه برای ورود یك فنآوری به بازار،
۲ ) تایید شمول خدمات در لیست خدمات دولتی و بیمه‌ای،
‏۳ ) توزیع مناسب فنآوری‌ها در سیستم سلامت،
‏۴ ) توقف استفاده یا تامین مالی تجهیزات در حال كاركردی كه عدم كارآیی آنها به اثبات رسیده است، ‏
‏۵ ) توصیه كاربردهای جدید فنآوری های موجود در سیستم سلامت عمومی و ‏
‏۶ ) قطع دسترسی بازار به انواعی از فنآوری كه مضر شناخته شده اند.
● بهره‌برندگان از ‏HTA
▪ در داخل سیستم سلامتی، نتایج ارزیابی ۳ گروه مخاطب اصلی دارد:
ـ Macro Level‏ هدایت، سازماندهی، تامین مالی عمومی و ارزیابی كلی سیستم‌ها و خدمات،‌‏
ـ Intermediate Level ‏ سازمانهای بیمه‌‌گر، شبكه‌های خدمات سلامت و ارائه‌كنندگان اصلی خدمات و ‏‎* Micro level خدمات بالینی و تخصصی در مطب‌ها و خانواده‌ها.‏
اصلی‌ترین گروه از كسانی كه از ‏HTA‏ سود می‌برند، مدیران، تصمیم گیرندگان، متخصصان بالینی و مدیریت سلامت تولید كنندگان فنآوری، بیماران و خانواده های ایشان هستند.
در سطح كلانHTA ‎‏ نقش تاثیر گذاری بر تصمیم‌گیری در خصوص تنظیم و تامین مالی فنآوری‌‌ها دارد مدیران سیستم‌های سلامتی برای موضوعات ارائه شده در شكل (۲) تعهده دارند.‏
نمونه‌هایی از كاربرد ‏HTA‏ در سطح میانی، بررسی انجام برنامه واكسیناسیون خاص به‌طور اجباری یا اختیاری در بخش بهداشت عمومی، انجام آزمایش‌های ویژه برای غربالگری سرطان در جمعیت، انجام تست‌های پاراكلینیك معمول قبل از جراحی، شمول یا عدم شمول روندهای درمان آزمایشگاهی نازایی(‏IVF‏ ) در لیست خدمات دولتی و بیمه ای از طریق معیارهای متداول در فرآیند ارزیابی فنآوری سلامت است.
در سطح خرد پزشكان، متخصصان و كارشناسان سلامت به‌عنوان استفاده كنندگان از فنآوری‌ها مشتاق داشتن دانش بیشتر در زمینه ایمنی، اثربخشی و كارآیی و مقبولیت استفاده از ابزارها در شرایط مختلف بالینی هستند‎.‎‏ تغییر روشهای درمانی از جراحی به لاپاروسكوپی و از بستری به سرپایی، ورود روشهای جدید درمانی طبی و غیر طبی به بازار، استفاده انحصاری یك بیمارستان از یك فنآوری خاص، جایگزینی داروهای قبلی توسط داروی جدید از موضوعات كاربردی‎ HTA ‎‏ در سطح محیط به شمار می‌روند.
● جمع‌بندی
ارزیابی فنآوری سلامت یك رویكرد كاربردی را در شناسایی سیستماتیك فنآوریی های سالم و قضاوت درخصوص ابعاد تاثیرگذاری فنآوری شامل جدید و در حال استفاده به‌كار می‌بندد و از آنجائی‌كه بهترین شواهد موجود را جهت تحلیل موضوعات و حمایت از فرآیند تصمیم‌گیری ارائه می‌نماید، ابراز مقبولی برای افزایش كارآیی، محدود كردن هزینه های ناكارآمد و مقبولیت فنآوری‌های سلامت می‌نماید.
با توجه به محدودیت منابع سلامتی در كشورهای در حال توسعه و اهمیت تصمیم‌گیری‌های متقن و صائب كه از پشتوانه علمی و تجربی لازم برخوردار باشند ‏HTA‏ ‏‎ ‎رهیافتی به‌سوی انتخاب و استفاده مناسب از منابع سیستم سلامت و كارآیی تخصیصی و فنی انواع فن‌آوری‌هاست.

نویسنده: دکتر سیما مرزبان
منابع
Reinhard Busse, Chair BEST PRACTICE IN UNDERTAKING AND REPORTING HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTS International Journal of Technology Assessment in Health Care, ۱۸:۲ (۲۰۰۲), ۳۶۱-۴۲۲.Copyright c_ ۲۰۰۲ Cambridge University Press.‎
Hailey D , ,Health Technology Assessment Evidence-Based Medicine And healthcare Singapore Med J ۲۰۰۶
‎Developing Health Technology Assessment in Latin America and the Caribbean The Pan American Health Organization ISBN ۹۲ ۷۵ ۰۷۳۷۷۷-۵ ۱۹۹۸
G. Mowatt When and how to assess fast-changing technologies: a comparative study of medical applications of four generic technologies ,Health Technology Assessment ۱۹۹۷; Vol. ۱: No. ۱۴‎
Begg CB. Biases in the assessment of diagnostic tests. Stat Med. ۱۹۸۷;۶(۴):۴۱۱-۲۳.
Thornbury JR, Fryback DG. Technology assessment − an American view. Eur J Radiol. ۱۹۹۲;۱۴(۲):۱۴۷-۵۶.
Busse R, Orvain J, Velasco M, et al. Best practice in undertaking and reporting health technology assessments. Int J Technol Assess Health Care. ۲۰۰۲;۱۸:۳۶۱-۴۲۲.
Feeny D, Guyatt G, Tugwell P, eds. Health Care Technology: Effectiveness, Efficiency, and Public Policy. Montreal, Quebec: Institute for Research on Public Policy; ۱۹۸۶.
Marzban S et al To review the Iranian system for health technology assessment for the selection and use of appropriate technology in the health system, SBMU Iran
IRAHTA ;۲۰۰۶

منبع : ماهنامه مهندسی پزشکی و علوم آزمایشگاهی