بررسی فراوانی بلوک های هدایتی به دنبال سکته قلبی حاد در بیماران بستری شده در CCU بیمارستان بوعلی اردبیل

● زمینه و هدف:
با وجود پیشرفتهای وسیع تشخیصی و درمانی هنوز یک سوم بیمارانی که دچار سکته قلبی می شوند فوت می کنند. مطالعات مختلف نشان داده است که آریتمی های قلبی شایعترین علت مرگ در جریان سکته قلبی حاد می باشند و بلوکهای قلبی دسته مهمی از این آریتمی ها هستند و از این جهت که اغلب در پیش آگهی ، مدت بستری و مرگ و میر بیمارستانی مؤثرند دارای اهمیت زیادی هستند.
● روش کار:
در این بررسی پرونده ۶۳۰ بیماربا تشخیص سکته قلبی حاد بستری شده در CCU بیمارستان بوعلی اردبیل از دیماه ۱۳۷۷ تا دیماه ۱۳۸۰ مورد بررسی قرار گرفت و اطلاعات لازم با کمک پرسشنامه و به روش Secondary Data Analysis جمع آوری گردید. در نهایت داده های حاصله با استفاده از روشهای آماری تجزیه و تحلیل گردید.
● یافته ها:
۴/۹% افراد مورد مطالعه بلـوکAV و ۲/۳۰% بلوک شاخه ای داشته اند. به تفکیک جنس ۵/۴۰% مردان و ۶/۳۷% زنان مورد مطالعه حداقل یک نوع بلوک داشته اند ولی ارتباط معنا داری بین بلوک و جنس افراد بدست نیامد. همچنین ۶۲% مرگ و میر بیمارستانی در بیماران AMI به همراه بلوک و ۳۸% موارد بدون بلوک بوده است که بیانگر ارتباط معنی داری بین بلوک و مرگ و میر بیمارستانی می باشد(۰۵/۰ p< ).
● نتیجه گیری:
میزان کل فراوانی بلوک هایAV و شاخه ای به دنبال AMI در مطالعه حاضر ۶/۳۹% بوده است که مشابه مطالعات دیگر است ولی میزان بلوک های شاخه ای (به صورت مجزا) به دنبال AMI در مطالعه حاضر نسبت به سایر مطالعات از شیوع بیشتری برخوردار بود.
بر اساس گزارش سازمان بهداشت جهانی (WHO) بیماری های قلبی عروقی سالانه سبب مرگ۱۲ میلیون نفر در سراسر دنیا می شود، بطوریکه در کشورهای در حال توسعه عامل حدود نیمی از مرگ های بزرگسالان بوده[۱] و هم اکنون از شایعترین علل مرگ و میر بزرگسالان به شمار می آید[۲]. با وجود پیشرفت های وسیع تشخیصی هنوز یک سوم بیمارانی که دچار سکته قلبی می شوند فوت می کنند و۱۰-۵ درصد از نجات یافته گان در اولین سال بعد از سکته قلبی جان خود را از دست می دهند۲]و[۳. مطالعات مختـلف نشان داده است که آریتمی های قلبی شایعترین علت مرگ و میر در جریان سکته قلبی حاد می باشد ۵]-[۲. بلوک های قلبی نیز دسته مهمی از این آریتمی ها هستند و از این جهت که اغلب در پیش آگهی مؤثر بوده ۸]-[۶ و باعث افزایش مدت بستری و مرگ و میر بیمارستانی می شوند حایز اهمیت اند ۴]، ۶ و [۸. از سوی دیگر نوع و زمان شروع درمان به دنبال سکته قلبی حاد بخصوص استفاده از ترومبولیتیک ها با دوز و زمان مناسب در ایجاد یا پیشگیری از آیتمی ها و بخصوص بلوک های هدایتی بعد از AMI۱ مؤثر است ۲]، ۳، ۷و ۱۱-[۹. بر اساس تحقیقات اخیر میزان شیوع بلوک های هدایتی قلبی درThrombolytic era به طور معنـی داری کمتر از Prethrombolytic era بوده است۷]و[۸. چون اطلاعات چندانی از شیوع بلوک های هدایتی قلبی به دنبال AMI پس از شروع استفاده گسترده از ترومبولیتیک ها در دسترس نمی باشد در مطالـعه حاضـر سعـی گردید تا فـراوانی بـلوک های هدایتی را به دنبال AMI در بیماران بستری شده در CCU بیمـارستان بوعلـی اردبیـل از اول دی ماه ۱۳۷۷تا اول دی ماه۱۳۸۰(بررسی سه ساله)در Thrombolytic era و ارتباط آن با جنس، محل سکونت و محل AMI بیماران بدست آید.
● مواد و روش ها
این بررسی یک مطالعه توصیفی و به صورتSecondary Data Analysis بوده که با هدف کلی تعیین فراوانی بلوک های هدایتی به دنبال سکته قلبی حاد در بیماران بستری شده در CCUبیمارستان بوعلی اردبیل از دیماه ۱۳۷۷ تا دیماه ۱۳۸۰ (بررسی سه ساله) انجام شده است و جامعه مورد مطالعه آن۶۳۰ بیمار بسـتری شـده در CCU بیمارستـان بوعلـی اردبیـل مـی باشد. تشخیص سکته قلبی حاد بر اساس معیارهای WHO بوده است. لازم به ذکر است که آنچه در این مطالعه مورد بررسی قرار گرفته است بر اساس ECG سریال و پایش ECG توسط کادر پرستاریCCU بوده لذا ممکن است عده ای از این بلوک ها به صورت گذرا ایجاد شده و تا ECG سریال بعدی برطرف شوند. البته تعداد زیادی از این موارد توسط کادر پرستاری CCU گزارش گردیده و ECG گرفته شده و ضمیمه پرونده شد. در این مطالعه بلوک هایی که بعد از ECGاول و طیECG های سریال ظاهر شده اند جزو بلوک های جدید قطعی و بلوک هایی که از اولین ECG سریال بیمار وجود داشته اند و در طول ECG های سریال هم بدون تغییر مانده اند جزو بلوک های مشکوک (جدید یا قدیم) دسته بندی گردیده اند. بعد از تکمیل پرسشنامه ها اطلاعات آنها گرد آوری و کـد گذاری شـده و با استـفاده از روش هـای آماری Student tوANOVA تجزیه و تحلیل انجام شده است.
● یافته ها
از۶۳۰ بیمار بستری شده ۷۴% مرد و ۲۶% زن بوده اند. بیشترین گروه سنی بیماران (۶/۳۰%) ۶۰ تا ۶۹ ساله بودند و فقط یک بیمار زیر۳۰ سال وجود داشته است. ۴/۶۱%بیماران انفارکتوس قدامی،۶/۳۰% انفارکتوس تحتانی و ۸% بیماران انفارکتوس قدامی و تحتانی را با هم داشته اند.
۲/۵۵% بیماران ساکن اردبیل ۱/۲۸% اعزامی از شهرستان های اطراف و ۴/۱۶% بیماران مراجعین از روستاها بوده اند. در ۳/۰% محل سکونت مشخص نبوده است. در ۴۷۶ نفر (۱/۷۴%) هیچ شغلی در پرونده بیماران ذکر نشده بود و در بقیه موارد ۹۸% زنان خانه دار و در مردان، کشاورزی (۷۰%) و رانندگی (۱۸%) دو شغل غالب بوده است. بطور کلی در ۶/۳۹% موارد AMI بستری شده حداقل یک نوع بلوک وجود داشته است که از این میزان ۴/۹% مربوط به بلوک هایAV و ۲/۳۰% مربوط به بلوک های شاخه ای بوده است. شیوع بدست آمده برای هر یک از بلوک ها در جدول (۱) آمده است.
جدول ۱. درصد بلوک های هدایتی در افراد تحت مطالعه
موارد جدید قطعی به بلوک هایی اطلاق شده است که بعد از اولین ECG و طی ECG های سریال بیمار ظاهر شده اند. موارد مشکوک به بلوک هایی اطلاق شده است که از اولین ECG بیمار وجودداشته و تا آخر هم بدون تغییر بوده است.
در ۵/۴۰% مردان و ۶/۳۷% زنان مورد مطالعه حداقل یک نوع بلوک وجود داشته است ولی بین فراوانی بلوک متعاقب AMI و جنس افراد ارتباط معنی داری بدست نیامده است. همچنین ۸/۴۲% موارد AMI قدامی، ۶/۳۳% موارد AMI تحتانی و۴۰% موارد همزمان AMI قدامی و تحتانی با بلوک همراه بوده است بطوریکه بلوک های گرهAV در AMI تحتانی و بلوک های شاخه ای در AMI قدامی شایعتر بوده است.
لازم به ذکر است میزان بروز بلوک در بیماران ساکن اردبیل ۵/۳۸%، در بیماران اعزامی از شهرستان های اطراف ۸/۳۷% و در مراجعین از روستاها ۶/۴۷% بوده است. این مطالعه نشان می دهد که بین فراوانی بلوک متعاقب AMI و محل سکونت (شهری- روستایی) ارتباط معنی داری و جود دارد و در مراجعه کنندگان از روستاها این میزان بیشتر است (۰۵/۰ p< ).
۴/۸۷% بیماران بیمارستان را تـرک کرده و ۶/۱۲% فوت کرده اند. لازم به ذکر است که بیشترین موارد مرگ بیمارستانی ناشی از AMI در روز اول بستری روی داده است. ۶۲% مرگ و میر بیمارستانی در بیماران AMI همراه با بلوک و ۳۸% موارد بدون بلوک بوده که بیانگر ارتباط معنی داری بین بلوک به دنبال AMI و مرگ و میر بیمارستانی می باشد(۰۵/۰ p< ). بیشترین مرگ و میر همراه بلوک به دنبال بلوک درجه III AV (۶/۴۱ %) و کمترین مرگ و میر همراه بلوک نیز به دنبال LAHB (۴/۵% ) بدست آمده است (جدول۱). همچنین میزان مرگ و میر بیمارستانی در بیماران ساکن اردبیل ۱۲% و در بیماران اعزامی از شهرستـان های اطـراف ۱۳% و در مراجعـین از روستاها ۶/۱۴% بوده است.
● بحث
بلوک های هدایتی قلبی قسمت مهمی از آریتمی ها در بیماران با سکته قلبی حاد به شمار می روند و از آنجاییکه در پیش آگهی بیماران و مدت بستری آنها در بیمارستان نقش عمده دارند، حایز اهمیت می باشند. در سال های اخیر به دنبال استفاده گسترده از ترومبولیتیک ها اطلاعات کمی از میزان شیوع بلوک های هدایتی قلبی به دنبال AMI در دسترس می باشد ولی آنچه مطالعات مختلف نشان داده است این شیوع در Thrombolytic era به طور معنی داری کمتر از Pre Thrombolytic era بوده است. در مطالعه ای که توسط دیوید۱ در آمریکا انجام شد با اینکه میزان شیوع CAVB۲ درسال۱۹۸۰درPre Thrombolytic era حدود۳/۵% بوده است بعد از سال ۱۹۹۰ در Thrombolytic era این میزان به ۷/۳% کاهش یافته است[۱۲]. در مطالعه ملگارجو۳ شیوع، مدت زمان و مرگ و میر بیمارستانی بلوک های دهلیزی- بطنی در بیمارانی که ترومبولیتیک مناسب دریافت داشته اند نسبت به آنهایی که ترومبولیتیک مناسب نگرفته اند کاهش معنی داری داشته است[۷].درصد کلی بلوک ها در مطالعه حاضر ۶/۳۹% بدست آمده است (Thrombolytic era). در مطالعه مشابه توسط دکتـر هاشمیان و همکاران در بیـمارستان امام رضـای مشهـد ایـن شیوع ۳۸% گزارش شده است[۱۳]. دکتر هما فال سلیمان در بیمارستان امام رضای بیرجند نیز میزان شیوع را۲۰% اعلام داشته است[۱۴]. در مطالعـه ای در بنگلادش میزان شیوع بلوک های هدایتی به دنبالAMI ۴۴% گزارش شده اسـت[۱۵]. مطالعـه دیگـری در هنگ کنـگ ایـن شیــوع را ۳/۲۷% گـزارش نموده است[۱۶]. آرچ بولد۴ در بیمارستان نیوهام لندن این میزان را ۱۶% اعلام داشته است[۱۷]. در مطالعه بزرگی که بر روی ۱۰۶۷۸۰ بیمار در بیمـارستان واشنـگتن آمریکا صورت گرفته است درصد کلی بلوک های قلبـی به دنبال AMI را ۷/۴% گزارش شده است [۶]. نکته قابل توجهی که در مطالعات حاضر بدست آمده است بالا بودن فراوانی بلوک های بین بطنی (شاخه ای) می باشد که در ۲/۳۰% بیماران وجود داشته اسـت. در مطالعه دکتر هاشمیان این میزان ۲۲% [۱۳] و در مطالعه دکتر هما فال سلیمان ۱۳% گزارش گردیده اسـت[۱۴]. مطالعه ای در هنـگ کنگ میزان شیوع بلوک های شاخه ای را ۱۶% (در مقابل بلوک هایAV ۳/۱۱%) نشان داده است [۱۶] آرچ بولد۴ شیوع بلوک شاخه ای را به دنبال AMI ۹/۸%در بیمارستان نیوهام لندن گزارش کرده است [۱۷]. ملگارجو۳ و همکاران در بیمارستان سانتاماریای اسپانیا نیز با ذکر شیوع ۲/۱۴% بلوک شاخه ای به دنبال AMI، بروز بلوک شاخه ای را در بیمارانی که ترومبولیتیک مناسب دریافت نکرده اند نسبت به آنهایی که ترومبولیتیک مناسـب گرفته اند بیشتر اعلام داشته اند [۸]. در مطالعه ای که در بیمارستان کالیفـرنیای آمریکا انجام شد شیوع بلوک شاخه ای به دنبال AMI ۹/۱۲% گزارش گردید وآن را با مرگ و میر بیمارستانی بالا در این بیماران مرتبط دانسته است[۱۸] مطالعه دیگری در دورهام آمـریکا شیـوع بلوک های شاخـه ای را در ۶/۲۳% بیماران گزارش کرده است و اعلام داشته در بیمارانی که ترومبولیتیک مناسب دریافت داشته اند بلوک ها اغلـب گذرا بـوده اند[۱۹]. مطالعه حاضر نشان داد بین جنسیت افراد و فراوانی ایجاد بلوک متعاقب AMI ارتباط معنی داری وجود ندارد با این حال برخی مطالعات شیوع بیشتر بلوک های شاخه ای را در جنس مرد گزارش کرده است[۲۰]. لازم به ذکر است مطالعه حاضر نشان داد که بین ایجاد بلوک به دنبال AMI و محل سکونت (شهری-روستایی) ارتباط معنی داری وجود دارد بطوریکه در مـراجعـه کنندگـان از روسـتا ها تقریبـاً نیمی از مـوارد (۶/۴۷%) حداقل یک نوع بلوک وجود داشت و این میزان تفاوت معنی داری با فراوانی ایجاد بلوک به دنبالAMI در بیماران ساکن اردبیل (۵/۳۸%) و اعزامی از شهرستان های اطراف (۸/۳۷%) که دسترسی آسانتر و سریعتر به مراکز درمانی جهت شروع سریعتر ترومبولیتیک و اقدامات اساسی دارند دارا می باشد.
نکته مهـم دیگری که از نتایج این مطالعه بدست می آید وجود ارتباط معنی دار بین ایجاد بلوک به دنبالAMI و مرگ و میر بیمارستانی می باشد بطوریکه ۶۲% موارد مرگ بیمارستانی به دنبال AMI در حضور بلوک هدایتـی بوده اسـت. مطالعـه مکدونالد۵ و همـکاران در دوبلین ایرلند با اعلام بلوک دهلیزی-بطنی و مرگ و میر بیمـارستـانی میزان مرگ و میر در بیمـاران بـا بلـوک را ۹/۲۷% در مقایـسه بـا بیـماران بـدون بـلوک (۳/۹%) اعلام داشته است[۲۱]. مطالعه مورنو۶ نیز بروز RBBB جدید به دنبال AMI را باعث افزایش مرگ و میر بیمارستانی و مرگ ومیر یکسال اول بعد از AMI دانسته است[۲۲]. در مطالعه ای در بنگلادش نیز مرگ و میر بیمارستانی در گروه دارای بلوک ۲۵% و در گروه بدون بلوک ۶/۳% اعلام شده است و بلوک را به عنوان عامل خطر برای افزایش عوارض و مرگ و میر در بیماران AMI دانسته است[۱۵]. مطالعه بارون۷ نیز مؤید ارتبـاط معنی دار بین مرگ بیمارستانی و بلوک به دنبال AMI بوده است[۲۳]. از آنجاییکه ۴/۲۷% از بلوک های شاخه ای بدست آمده در مطالعه حاضر قطعاً جدید بوده و پس از AMI ایجاد شده اند و با نظر به اینکه بلوک شاخه ای جدید یک عامل اثبات شده برای افزایش مرگ و میر بیمارسـتانی و پیـش آگهـی ضعیف در بیماران AMI می باشد۷]، ۸و ۱۹-[۱۵. به نظر می رسد درمان ترومبولیتیک مناسب در مورد بیماران مورد مطالعه حاضر صورت نگرفته و مطالعات بیشتری را جهت بررسی علت این شیوع زیاد درCCU بیمارستان بوعلی اردبیل می طلبد.

دکتر عدالت حسینیان، دکتر سید هاشم سزاوار، محمد تقی نیک نژاد فرید گسیلی زهرا موسوی ، ایلناز محمدی
منابع
۱- WHO. world health statistics quarterly. ۱۹۹۳; ۴۶(۲).
۲- Antman EM, Braunwald E. Acute myocardial infarction In: Braunwald E, Zipes D, Libby P, editors. Heart Disease, ۶th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Com, ۲۰۰۱: ۱۱۱۴- ۱۲۱۹.
۳- Awtry EH, Loscalzo J. Coronary Heart Disease, In: Andreoli TE, Carpenter CCJ, Griggs RC, Loscalzo J, editors. Cecil Essentials of Medicine, ۵th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, ۲۰۰۱: ۷۹-۱۰۰.
۴- Alexander RW, Pratt CM, Thomas J, Ryan TJ, Roberts R. Diagnosis and Management of patients with acute myocardial infarction. In: Fuster V, Alexander RW, Oُ Rouke RA. The Heart, ۱۰th ed. New York: McGraw-Hill, ۲۰۰۱: ۱۲۷۸-۶۱.
۵- Antman EM, Braunwald E. Acute myocardial infarction. In: Braunwald E, Fauci A. Kasper D, Hauser S, Longo DL, Jameson JL. Harrison Principles of Internal Medicine, ۱۵th ed. New York: McGraw-Hill, ۲۰۰۱: ۱۳۸۶-۹۹.
۶- Rathore SS, Gersh BJ, Berger PB, Weinfurt KP, Oetgen WT, Schulman KA, et al. Acute myocardial infarction complicated by heart block in the elderly: prevalence and outcomes.
Am Heart J. ۲۰۰۱ Jan; ۱۴۱(۱): ۴۷-۵۴.
۷-Melgarejo Moreno A.Prognostic significance of advanced atrioventricular block in patients with acute myocardial infarction. Med Clin (Barc). ۲۰۰۰ Mar; ۱۱۴(۹): ۳۲۱-۵.
۸- Melgarejo Moreno A. Prognostic significance of bundle-branch block in acute myocardial infarction: the importance of location and time of appearance. Clin Cardiol. ۲۰۰۱ May; ۲۴(۵): ۳۷۱-۶.
۹- Gunnarsson G. BBB and AMI. Scand Cardiovasc J. ۲۰۰۰ Dec; ۳۴(۶): ۵۷۵-۹.
۱۰- Kimura K, Kosuge M, Ishikawa T, Shimizu M, Hongo Y, Sugiyama M, et al. Comparison of results of early reperfusion inpatients with inferior wall acute myocardial infarction with and without complete atrioventricular block. Am J Cardiol. ۱۹۹۹ Sep; ۸۴(۶): ۷۳۱-۳.
۱۱- Bussmann WD. Drug treatment of myocardial ischemia. Z Kardiol. ۱۹۹۱; ۸۰ Suppl ۹: ۴۹-۵۵.
۱۲- David H. Completed atrioventricvlar block complicating acute myocardial infarction in the thrombolytic era. J Am Coll Cardiol. ۱۹۹۹ Nov; ۳۴(۳): ۱۷۲۱-۲۸.
۱۳- هاشمیان سلیمان. بروز آریتمی های شایع به دنبال انفارکتوس حاد میوکارد، مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد، سال ۳۸، شماره ۴۷. بهار ۱۳۷۴، صفحات ۵۶ تا ۶۱.
۱۴- هما فال سلیمان. بررسی عوارض زودرس و فاز بیمارستانی انفارکتوس حاد میوکارد در CCU و بخش قلب بیمارستان امام رضا (ع) بیرجند، مجله دانشگاه علوم پزشکی بیرجند، سال ۴، شماره ۸و۹، بهار و تابستان ۱۳۷۶، صفحات ۷۷ تا ۸۲.
۱۵- Majumder AAL. Conductive disturbance in acute myocardial infarction. Bangladesh Med Res Counc Bull. ۱۹۹۶ Aug; ۲۲(۲): ۷۴.
۱۶- Woo KS. Conduction detects in acute myocardial infarction in the chineses in Hong Kong. Int J Cardiol. ۱۹۹۷ Mar; ۲۶(۳): ۳۲۵-۳۴.
۱۷-Archbold RA. Frequency and prognostic of conduction defects in acute myocardial infarction. EUR Heart J. ۱۹۹۸ Jun; ۱۹(۶): ۸۹۳.
۱۸- Go AS, Barron HV. BBB and in-hospital mortality in Acute MI. Ann Intern Med. ۱۹۹۸ Nov; ۱۲۹(۹): ۶۹۰-۷.
۱۹- Newby KH. Incidence and clinical prelevance of the occurrence of BBB in patients treated with the thrombolytic therapy. Circulation. ۱۹۹۶ Nov; ۹۴(۱۰): ۲۴۲۴-۸.
۲۰- Escosteguy CC. Bundle Branch and atrioventricular block as complication of AMI in the thrombolytic era. Arq Bras Cardiol. ۲۰۰۱ Apr; ۷۶(۴): ۲۹۱-۶.
۲۱- McDonald K. Heart block as a predictor of in-hospital death in both acute inferior and acute anterior myocardial infarction. Q J Med. ۱۹۹۰ Mar; ۷۴(۲۷۵): ۲۷۷-۸۲.
۲۲- Moreno AM. Incidence and prognostic significance of RBBB in patients with MI receiving thromboytic therapy. Int J Cardiol. ۱۹۹۷ Sep; ۶۱(۲): ۱۳۵-۴۱.
۲۳- Barron HV. Bundle Branch block and in-hospital mortality in AMI. Ann Intern Med. ۱۹۹۸ Nov; ۱۲۹(۹): ۶۹۰-۷

منبع : مجله دانشگاه علوم پزشکی اردبیل