بررسی نظری نابرابری‌های سلامت با تأکید بر رویکرد ساخت‌یابی

در این مقاله ضمن معرفی برخی از رویکردهای عمده در مطالعه نابرابری‌های سلامت و محدودیت‌ آنها در ارائه توضیحی برای این نابرابری‌ها، با توجه به نظریه ساخت‌یابی و مفهوم قدرت در این رویکرد، برخی از واقعیت‌های مرتبط با نابرابری‌های سلامت مورد بررسی قرار گیرد. علاوه بر این، در این زمینه مفهوم قابلیت‌های جمعی به‌عنوان سازوکاری عمده در جهت ایجاد پویائی بین عاملیت و ساختار در نابرابری‌های سلامت مورد بررسی قرار می‌گیرد.
● مقدمه
به لحاظ تاریخی، بررسی تأثیر شرایط اجتماعی بر نابرابری‌های سلامت را می‌توان در چهره‌های مؤثر جامعه شناسی کلاسیک و پزشکی اجتماعی دنبال کرد. به‌عنوان مثال پزشک لوئی رنه فرانسوی ویلرمه (Louis Rene Villerme) در نیمه نخست قرن نوزدهم با ارائه شواهد و مدارک مختلفی به بررسی تأثیر طبقه اجتماعی بر نرخ مرگ و میر می‌پردازد و در همین ارتباط انگلیس نیز در بررسی وضعیت زندگی طبقه کارگر در انگلستان تأثیر شرایط طبقاتی را بر وضعیت سلامت و رفاه جامعه مورد بررسی قرار داد (Fongo ۲۰۰۴: ۱۹۵). با این حال مباحث مرتبط با نابرابری‌های سلامت صرفاً محدود به مطالعات آکادمیک نبوده است. چنانچه در طول دو قرن گذشته، توجه به تعیین کننده‌های مؤثر بر سلامت و عوامل مرتبط با توزیع نابرابر آن، از سوی جنبش‌های اصلاحی در سراسر اروپا، کانادا و آفریقای جنوبی مورد توجه بوده است. با این حال، وجه مشترک همه تلاش‌های صورت گرفته در این زمینه، علی‌رغم طرح دیدگاه‌های مختلف، توجه به نابرابری‌های سلامت و تلاش در جهت تبیین آن می‌باشد (Krieger ۲۰۰۱: ۶۷۲). علاوه بر این، مطالعات موجود را می‌توان با توجه به سطح تحلیل و هم‌چنین تأکید آنها بر یکی از عوامل و تعیین کننده‌های فردی و اجتماعی مؤثر بر سلامت، در دو سطح ترکیبی (Compositional) و زمینه‌ای (Contextual) مورد بررسی قرار داد. در سط ترکیبی، عوامل خطرزای فردی به‌ویژه شیوه زندگی فردی، یکی از محورهای عمده در تبیین نابرابری‌های سلامت می‌باشد. متقابلاً در سطح زمینه‌ای، عوامل محیطی و دیگر زمینه‌های اقتصادی اجتماعی و سیاسی کلان، عامل مؤثر در ایجاد نابرابری‌های سلامت است. نمونه چنین تحلیلی را می‌توان در آثار دورکیم در خصوص ارتباط بین میزان همبستگی اجتماعی در یک جامعه، با نرخ آسیب‌های اجتماعی مورد ملاحظه قرار داد. نمونه دیگر ازاین مطالعات، ارتباط بین عوامل بوم‌شناختی در فضاهای شهری با میزان دسترسی افراد به خدمات بهداشت عمومی می‌باشد (Veenstra ۲۰۰۱: ۸۶۰). با این حال، علی‌رغم اهمیت هر دو بعد ترکیبی و زمینه‌ای در مطالعات سلامت ارتباط بین این دو سطح از تحلیل در اغلب مطالعات مورد غفلت قرار گرفته است. دلیل عمده این امر را باید در عدم توجه رویکردهای موجود به دو سویگی کنش و ساختار در تبیین نابرابری‌های سلامت دانست. چنین امری عملاً مانع از ارائه تفسیری پویا از نابرابری‌های سلامت با توجه به تعامل دوسویه فرد و ساختار گردیده است. بنابراین با توجه به اهمیت این مووضع در این مقاله تلاش می‌شود تا اهمیت و چگونگی تعامل دوسویه فرد و جامعه در ارتباط با نابرابری‌های سلامت در قالب رویکردهای ساخت‌یابی و قابلیتی مورد بررسی قرار گیرد. باتوجه به این موضوع برخی از عمده‌ترین سؤالات مورد بررسی در این مقاله عبارتند از:
۱) آیا عوامل مؤثر بر نابرابری‌های سلامت را می‌توان ناشی از یکی از عوامل فردی یا ساختاری دانست؟
۲) رویکرد ساخت‌یابی با توجه به تأکید آن بر دوسویگی و تعامل فرد با ساختار چگونه می‌تواند به ارائه تبیینی از نابرابری‌های سلامت بپردازد؟
۳) قابلیت‌های جمعی از چه طریق می‌توانند منجر به افزایش پویائی عاملیت / ساختار گردند؟ در نهایت، آیا وجود قابلیت‌های جمعی در یک جامعه می‌تواند با افزایش فضای کنترل عاملان اجتماعی منجر به کاهش نابرابری‌های سلامت گردد؟ در مجموع، با توجه به گوناگونی این سؤالات این مقاله در سه بخش تهیه شده است. در بخش نخست، برخی از تعاریف مرتبط با نابرابری‌های سلامت با توجه به سطح تحلیل آنها به اختصار مطرح می‌شود. در بخش دوم نظریه ساخت‌یابی و چگونگی تعامل عاملیت و ساختار در ارتباط با نابرابری‌های سلامت مورد بررسی قرار می‌گیرد. در بخش سوم نیز به این نکته می‌پردازیم که چگونه رهیافت جدیدتری از رویکرد قابلیتی می‌تواند با ارائه شناخت بهتری از تعامل فرد و ساختار، راه‌حل مناسب‌تری را در جهت کاهش نابرابری‌های سلامت ارائه کند.
● تعریف سلامت و نابرابری سلامت
براساس تعریف سازمان جهانی بهداشت، سلامت را نباید صرفاً به معنای عدم نشانگان (سندروم) فیزیکی بیماری دانست. بلکه این مفهوم را باید شامل طیف گسترده‌ای از رفاه کامل جسمی روانی و اجتماعی در نظر گرفت. بنابراین،دستیابی به سلامت نه صرفاً به‌عنوان یک هدف، بلکه منزلهٔ منبعی در زندگی روزمره است که در نهایت می‌تواند منجر به افزایش احساس مثبت نسبت به زندگی و توانائی خویشتن‌یابی (Self actualization) در افراد گردد (Saylor ۲۰۰۴:۱۰۱). با توجه به این تعریف، تعیین کننده‌های سلامت را باید در طیف وسیعی از عوامل فردی، ساختی و حتی اکوسیستم جهانی مورد بررسی قرار داد (Davies and keily ۱۹۹۳: ۱۷). لذا با توجه به گستردگی مفهوم سلامت، و تعیین کننده‌های مؤثر بر آن، نابرابری سلامت را نباید صرفاً به معنی نابرابری در دستیابی به مراقبت‌های بهداشتی و خدمات درمانی دانست. بلکه نابرابری‌ها را باید با توجه به توانائی کنترل و بازبینی عاملان اجتماعی بر طیف گسترده‌ای از تعیین کننده‌های محیطی، اجتماعی، فرهنگی و سیاسی مرتبط با سلامت مورد ارزیابی قرارداد (Dejong ۲۰۰۵). از این منظر، میزا نابرابری‌های سلامت در هر جامعه به نسبت و چگونگی تعامل عاملان اجتماعی با عوامل ساختاری و میزان برخورداری و دستیابی آنان به منابع و قواعد موجود در ساختارهای اجتماعی مرتبط می‌باشد. با توجه به این امر، ارتقاء سلامت و توانمندسازی افراد و گروه‌های اجتماعی، در جهت کنترل و نظارت بر عوامل و تعیین کننده‌های مؤثر بر سلامت یکی از ارکان عمده این رویکرد محسوب می‌شود.
● مروری بر نظریه‌های نابرابری سلامت
اگرچه در ارتباط نابرابری‌های سلامت و عوامل مؤثر بر آن نظریه‌های متفاوتی ارائه شده است با این حال در یک تقسیم‌بندی کلی دیدگاه‌های ارائه شده در این زمینه را می‌توان به سه دسته تقسیم کرد.
۱) دیدگاه‌های زیستی
در این دیدگاه بر عوامل زیستی و ژنتیکی مؤثر در ایجاد طبقات و نابرابری‌های سلامت تأکید می‌شود. براساس این رویکرد، از آن‌جا که ژن‌ها نقش تعیین کننده‌ای در ایجاد طبقات اجتماعی دارند ارتباط بین عوامل اجتماعی و نابرابری‌های سلامت اساساً رابطه‌ای غیر واقعی و کاذب است زیرا با کنترل عوامل زیستی و ژنتیکی این ارتباط از بین می‌رود. با این حال شواهد به‌دست آمده از اصول ژنتیک و به‌ویژه عملکرد ژن‌ها نشان می‌دهد که اساساً سنجش تأثیر ژن‌ها به‌دلیل ارتباط متقابل بین آنها و عوامل محیطی بسیار پیچیده است. به‌علاوه، با توجه به این امر که بخش عمده‌ای از تفاوت‌های ژنتیکی با تغییرات محیطی و شیوه زندگی مرتبط هستند، ارائه تعریفی از سازمان‌های اجتماعی براساس اصول ژنتیک و فرض تجمع گونه‌های ژنتیکی در طبقات اجتماعی دشوار می‌باشد (Carpiano, Link and Phelan ۲۰۰۶). رویکرد دیگر در بررسی نابرابری‌های سلامت که همانند دیدگاه نخست بر عوامل زیستی تأکید دارد دیدگاه انتخابی (Selection explanation) می‌باشد براساس این دیدگاه وضعیت سلامت، خود عامل دستیابی افراد به موقعیت‌های اجتماعی و قرار گرفتن در طبقات مختلف است. این امر را می‌تواندر موقعیت اجتماعی بیماران اسکیزوفرنی در جامعه مشاهده کرد. با این حال در سال‌های اخیر رویکردهای دیگر متأثر از این دیدگاه شکل گرفته است که علاوه بر نقش عوامل زیستی بر نقش سایر عوامل اجتماعی، روانی در فرآیند انتخاب تأکید می‌کند. بنابراین، از اوایل دهه ۱۹۹۰ رویکرد چرخه زندگی (Life course approach) براساس مطالعات طولی به ارائه تعریفی از نابرابری‌های سلامت در گروه‌های سنی مختلف می‌پردازد. این رویکرد با تأکید بر انتخاب غیر مستقیم (indirect Selection) شانس دستیابی به سلامت مناسب و پایدار متأثر از رخدادهائی می‌داند که در طول زندگی یک فرد از سال‌هال اولیه کودکی و حتی پس از آن رخ می‌دهد. بنابراین افرادی که در کودکی از وضعیت سلامت نامساعدی برخوردارند به احتمال زیاد در بزرگسالی در طبقات اجتماعی محروم قرار گیرند. نهایتاً در این دیدگاه نابرابری‌های سلامت بازتاب میزان محرومیت‌های زیستی، روانی و اجتماعی تجربه شده فرد در دیگر دوره‌های زندگی است (Bartley ۲۰۰۴: ۱۱۱). در سال‌های اخیر ماهیت فردگرایانه رویکرد چرخه زندگی از سوی برخی از صاحب‌نظران مورد نقد قرار گرفته است این گروه با تأکید بر اقتصاد سیاسی چرخه زندگی معتقدند که چرخه زندگی یک فرد در طول زندگی تحت تأثیر عوامل متعددی همچون تصمیم‌گیری‌ها و سیاست‌گذاری‌های کلان اقتصادی سیاسیت و ایدئولوژیکی قرار می‌گیرد که بخش عمده‌ای از آن خارج از کنترل و صلاحدید افراد، به‌ویژه گروه‌ها و طبقات فرودست است (Bartley ۲۰۰۴: ۱۱۵).
۲) دیدگاه‌های مادی
به رغم طرح دیدگاه‌های زیستی، مطالعات موجود تأثیر متغیرهای اجتماعی و اقتصادی را عامل تعیین کننده‌تری برای وضعیت سلامت می‌داند. در چارچوب این رویکرد تعریف‌های مختلفی به‌ویژه از دهه ۱۹۸۰ در رابطه با نابرابری سلامت مطرح شده است. یکی از رویکردهای اولیه در این زمینه، تعریف‌های مادی ملهم از رویکردهای مارکسیستی است. که عمدتاً حول محور تأثیر طبقات اجتماعی و نابرابری‌های سلامت متمرکز می‌باشد. به لحاظ تاریخی بخش عمده‌ای از مطالعات انجام یافته در نسل اولیه مطالعات همه‌گیرشناسی کلاسیک در این رویکرد قرار می‌گیرد که در این زمینه می‌توان به مطالعه چادویک و ویلرمه در خصوص تأثیر طبقه اجتماعی بر نرخ مرگ و میر یا مطالعه انگلس درباره شرایط زندگی طبقه کارگر در انگلستان قرن نوزدهم، اشاره نمود (Carpiano, Link and phelan ۲۰۰۶). این رویکرد با تعریف طبقه اجتماعی در ارتباط با شیوه‌های تولید، نابرابری‌های سلامت را محصول روابط طبقاتی می‌داند. در این دیدگاه مطالعات گسترده‌ای در خصوص تأثیر فقر بر نابرابری‌های سلامت انجام شده است. بخش عمده‌ای از تحلیل‌های ارائه شده در گزارش سیاه (Black report) (۱۹۸۲) مبتنی بر دیدگاه‌های مادی و طبقاتی است. با این حال مطالعات بعدی در این زمینه نشان می‌دهد عوامل مادی و طبقاتی به تنهائی نمی‌توانند تمام واقعیات مربوط به نابرابری‌های سلامت در بین دیگر گروه‌های قومی، نژادی و جنسی را تبیین کنند (Purdy and Banks ۲۰۰۷: ۷۲). یکی از مباحث عمده‌ای که در سال‌های اخیر در بحث اثرات نابرابری‌هیا اجتماعی بر سلامت مطرح شده است، چگونگی تأثیر نابرابری‌ درآمدی (Income inequality) بر سلامت می‌باشد که اساساً در دیدگاه‌های مادی جدید مطرح شده است. این دیدگاه با نقد درآمد ملی به‌عنوان عامل عمده در وضعیت سلامت در جوامع مختلف به‌دنبال ارائه توضیحی از این واقعیت است که چرا در برخی از کشورهای توسعه یافته به‌رغم بالا بودن شاخص‌های رشد اقتصادی، شاخص‌های مرتبط با سلامت در مرتبه‌ای پائین‌تر از سایر ملل قرار دارد. به‌عنوان مثال، گزارش توسعه ملل (۱۹۹۶) نشان می‌دهد که کشور آمریکا با وجود دستیابی به رشد پایدار به لحاظ برخی از شاخص‌های مرتبط با وضعیت سلامت، نظیر امید به زندگی، در رده بیستم و پس از کشورهائی نظیر یونان و کاستاریکا قرار دارد. با توجه به این امر برخی از پژوهشگران به جای تأکید بر اهمیت درآمد ملی به‌عنوان عامل تعیین کننده وضعیت سلامت، فرضیه درآمد نسبی (Relative income hypothesis) را مطرح کردند. براساس این دیدگاه توزیع نابرابر درآمد در جوامع مختلف عامل اصلی نابرابری‌های سلامت است. ارتباط بین نابرابری‌های درآمد و سلامت عمدتاً در دو سطح خرد و کلان مرح شده است (Macinka and Starfield ۲۰۰۳:۴۲۰). در سطح خرد، عمل عمده ارتباط بین نابرابری درآمد و سلامت فرآیندهای روان‌شناختی ناشی از مقایسه اجتماعی افراد و گروه‌های درآمدی مختلف با یکدیگر می‌باشد که در نهایت می‌تواند منجر به ایجاد احساس محرومیت نسبی شود. به‌عبارت دیگر در این سطح، تأثیر نابرابری درآمد بر سلامت بیش از آن‌که ناشی از فقدان منابع مادی باشد برآیند ادراک فرد از جایگاه خود در مقایسه با دیگران است. بنابراین، وضعیت و جایگاه نابرابر افراد در سلسله مراتب اجتماعی می‌تواند از طریق ایجاد عواطف منف نظیر (احساس شرم، استرس، بی‌اعتمادی و سوءظن) منجر به بروز رفتارهای پرخطر یا اختلال در وضعیت هرمونی روانی شود (Chandola, and Mamot ۲۰۰۰). متقابلاً، این دیدگاه در سطح کلان بر تأثیر نابرابری‌های درآمد بر فرسایش سرمایه اجتماعی و فروپاشی سازمان‌های اجتماعی و مدنی تأکید می‌کند (Kawachi and Kennedy ۱۹۹۷: ۲۱۸). چنین امری در نهایت می‌تواند منجر به کاهش مشارکت مؤثر مردم در کنترل و نظارت بر تعیین کننده‌های اجتماعی و سیاسی مرتبط با سلامت شود. در این سطح از تحلیل، سرمایه اجتماعی، یک ویژگی‌ بوم‌شناختی محیطی قلمداد می‌شود که توزیع متفاوت آن در جوامع و نواحی مختلف می‌تواند با توزیع نابرابر سلامت مرتبط باشد (Kawachi ۱۹۹۹: ۲۱۸).
۳) دیدگاه‌های رفتاری ـ فرهنگی
این رویکرد در ابتدا رفتارهای فردی غیر مسئولانه و پرخطر را عامل عمده در تفاوت‌های سلامت ارزیابی می‌کرد. اساس تحلیل در این رویکرد بررسی مستقیم رفتار فرد یا مدل رفتاری مستقیم (Direct behavioural model) است که براساس آن تأثیر شیوه زندگی فردی (همانند نحوه‌گذاران اوقات فراغت، میزان فعالیت‌های بدنی، تغذیه و...) بر وضعیت سلامت مورد بررسی قرار می‌گرفت (Bartley ۲۰۰۴: ۶۶). در این دیدگاه، شیوه زندگی فرد، با توجه به میزان کنترل فرد بر رفتار خود و محیط مورد بررسی قرار می‌گیرد که این امر خود با ویژگی‌های شخصی و روانشناختی افراد مرتبط است. بنابراین، ارتباط بین ویژگی‌های شخصی یک فرد و رفتارهای پرخطر همواره مستقل از موقعیت و جایگاه او در ساختارهای اجتماعی مورد بررسی قرار می‌گیرد. به‌عبارت دیگر، توزیع افراد با ویژگی‌های روانشناختی متمایز در طبقات مختلف عامل عمده نابرابری‌ەای سلامت است (Bartley ۲۰۰۴: ۶۶-۶۷). با این حال، بررسی این نکته که چرا برخی از گروه‌ها و طبقات اجتماعی توجه بیشتری به امر سلامت دارند اساساً در قالب این رویکرد و دیگر رهیافت‌های فردگرایانه، شدوار است. با توجه به این مسئله،برخی از مطالعات اولیه برای ایجاد ارتباط بین شیوه زندگی و فرهنگ و نیز نق تعیین کننده عوامل فرهنگی در گرایش طبقات مختلف به رفتارهای سالم تلاش گسترده‌ای انجام دادند (Blaxter ۱۹۹۰: ۱۶). به‌ پیروی از این امر، برخی از مطالعات اخیر نیز با توجه به رهیافت نظری بوردیو، بر این نکته تأکید داشته‌اند که اساساً شیوه زندگی یک فرد با توجه به ذائقه فرهنگی موجود در هر طبقه متفاوت است. به نحوی که هر طبقه با مشروعیت بخشیدن به ذائقه فرهنگی خاصی، مرز خود را با دیگر گروه‌ها و طبقات اجتماعی متمایز می‌سازد. به‌عنوان مثال گیاه‌خواری در فرهنگ هندو نشانگر موقعیت بالای فرد در کاست برهمن است. در مجموع، یافته‌های به‌دست آمده در این زمینه نشان می‌دهد که فرهنگ یا شیوه زندگی جمعی (Collective life style) نقش عمده‌ای در نابرابری‌های سلامت دارد، حتی اگر این تفاوت‌های فرهنگی در حد نگرش‌های افراد نسبت به سلامت و رفتارهای پرخطر باشد. با توجه به قدرت بیانی چارچوب نظری بوردیو برخی از صاحب‌نظران حوزه سلامت همچون کتل، ویلیامز، فرولیچ و ونسترا به بررسی تفاوت‌ها و نابرابری‌های موجود در توزیع بیماری و سلامت پرداخته‌اند. در این زمینه، ونسترا با استفاده از رویکرد بوردیو به بررسی نابرابری سلامت در بین طبقات اجتماعی و ارتباط ذائقه‌ها و ترجیحات فرهنگی افراد و گروه‌های اجتماعی مختلف با وضعیت سلامت، می‌پردازد (Veenstra ۲۰۰۴: ۲۰۶۱). در مجموع آنچه که در این رویکرد اهمیت می‌یابد، این واقعیت است که وضعیت سلامت بیش از آن‌که یک انتخاب فردی و ناشی از شیوه زندگی فردی باشد متأثر از شیوه زندگی جمعی است. در مجموع همان‌گونه که از این دیدگاه‌ها مشخص می‌شود، پژوهش درباره تعیین کننده‌های اجتماعی سلامت غالباً در دو طیف عمده قرار می‌گیرد. در یک طرف، دیدگاه‌هائی قرار دارد که در آن بر نقش عوامل ساختاری و اکولوژیکی در توزیع سلامت و بیماری تأکید شده است. در مقابل، در دیدگاه‌های فردگرایانه، شیوه زندگی سالم و مسؤلیت‌پذیری فرد بیماری تأکید شده ست. در مقابل، در دیدگاه‌های فردگرایانه، شیوه زندگی سالم و مسئولیت‌پذیری فرد و هم‌چنین عوامل خطرساز فردی عامل عمده نابرابری‌های سلامت می‌باشد (Krieger ۲۰۰۱: ۶۷۳). مطالعات انجام شده در حوزه نابرابری‌های سلامت نشان می‌دهند که هر یک از این مطالعات با توجه به مفروضات هستی شناختی (Ontological) خود در دو گروه، تحلیل فردگرایانه و اجتماعی‌گرایانه، قرار می‌گیرند. سؤالی که در این دو سطح از تحلیل مطرح می‌شود این است که آیا وضعیت سلامت فرد ناشی از ویژگی‌ها و ظفیت فردی است یا متقابلاً آن را باید پیامد تعیین کننده‌های محیطی دانست (Muntaner and Williams ۲۰۰۰: ۸۹). با این حال، این دیدگاه‌ها با قرار گرفتن در یکی از رویکردهای کنش یا ساختار، تاکنون نتوانسته‌اند به ارائه توضیحی از نابرابری سلامت براساس نحوه تعامل و ارتباط عاملیت ـ ساختار بپردازند. نتیجه این امر، ارائه تحلیلی ایستا از نابرابری‌های سلامت و عدم درک تعامل و پویائی‌های موجود بین عاملیت و ساختار بوده است. با توجه به اهمیت این موضوع در سال‌های اخیر نظریه‌های مختلفی از سوی برخی از صاحب‌نظران در جهت نشان دادن تعامل بین عاملیت و ساختار مطرح شده است که در این مورد می‌توان به نظریه ساخت‌یابی (ساختاربندی (Structuration) گیدنز، دیدگاه مبتنی بر قابلیت فرد آمارتیاسن و شیوه زندگی جمعی، بوردیو اشاره کرد (Carpiano, Phelan and Lind ۲۰۰۶).● نظریه ساخت‌یابی
در رویکرد ساخت‌یابی، عاملیت فردی کنشگران در ارتباط متقابل با ساختارهای اجتماعی مورد بررسی قرار می‌گیرد. بر این اساس، نظریه ساخت‌یابی در بردارنده مفهومی از دوسویگی است که به طبیعت اساساً بازاندیشانه زندگی اجتماعی و وابستگی دوجانبه ساخت و عاملیت مرتبط می‌باشد. با توجه به این امر، ساخت را باید متمایز از نظام دانست. بنابراین، در حالی که ساختارها به مثابه قواعد و منابعی در نظر گرفته می‌شوند که به‌صورت بازگشتی در تولید و بازتولید نظام‌های اجتماعی مؤثر هستند، نظام‌های اجتماعی، نظام‌های کنش متقابلی می‌باشند که ساخت یا خواص ساختاری را بازتاب می‌دهند. بنابراین ساخت‌‌یابی نظام اجتماعی، مطالعه شیوه‌هائی است که این نظام از طریق کاربرد قواد و منابع به صورت عامدانه یا غیر عامدانه از طریق کنش متقابل عاملان اجتماعی تولید و بازتولید می‌گردد. (کسل ۱۳۸۳: ۱۶۸). با توجه به این امر، ساختار هم توانبخش و هم محدود کننده است که در نهایت به‌عنوان عاملی ضروری در ایجاد کنش محسوب می‌شود. از این منظر قدرت عنصر سازنده و با تولید کننده نظام‌های کنش متقابل می‌باشد و از این حیث آن را باید به‌عنوان عنصری از کنش یا عاملیت در نظر گرفت. بنابراین، قدرت را می‌توان به‌عنوان توان دگرگون‌ساز کنش بشری و توانائی انسان در جهت مداخله و مشارکت در یک سلسله از رویدادها جهت تغییر آن در نظر گرفت. به اعتقاد گیدنز عامل انسانی بودن به معنی قدرت داشتن یا به معنی توانائی ایجاد تغییر جهان است (گیدنز ۱۳۸۴: ۳۴۰). علاوه بر این از آن‌جا که ساخت‌یابی همه نظام‌های اجتماعی اعم از کوچک و بزرگ همواره در فرآیند زمان و مکان صورت می‌گیرد، این رویکرد ساختارهای قدرت را در زمینه زمانی ـ مکانی که افراد زندگی هر روزه‌شان را می‌سازند مورد بررسی قرار می‌دهد. علاوه بر این، در این دیدگاه، مفاهیمی همچون، کنترل منابع و قواعد، نظارت و بازبینی (Survelliance)، وجه سرزمینی و فاصله‌گیری زمانی ـ مکانی، تأثیر عمده‌ای بر عملکرد قدرت دارند (Curtis ۲۰۰۴: ۵۷). به‌عنوان مثال،فرآیندهای سرزمینی که به لحاظ زیستی و تملک زمین توسط افراد و گروه‌های صاحب نفوذ ـ می‌باشد که این امر می‌تواند در قالب مالکیت خصوصی یا دیگر اشکال فرامین حقوقی محقق گردد. مکانیزم دیگر در اعمال قدرت، نظارت و بازبینی است که براساس آن، گروه‌های اجتماعی مسلط جریان اطلاعات را تحت کنترل خود قرار می‌دهند. علاوه بر این، فرآیند دیوانسالاری و اعمال مدیریت دولتی از طریق کاربرد انحصاری ابزارهای خشونت و کنترل جریان توزیع و تولید منابع و کالاها، نقش عمده‌ای در توزیع قدرت دارد. ویژگی‌ دیگری که با قدرت مرتبط است گسترش نظام‌های اجتماعی اعم از بزرگ و کوچک در زمان و مکانی دارند. اگرچه این فاصله‌گیری زمانی ـ مکانی در برخی از جوامع، به‌واسطه حاکمیت سنت و تعاملات چهره به چهره، اندک است با این حال همزمان با پیدایش سرمایه‌داری و رشد شهرنشینی و مهاجرت و گسترش جوامع فاصله‌گیری زمانی ـ مکانی تشدید می‌شود. اما، پیوند متقابل زمان و مکان را می‌توان براساس مشارکت کنش‌گران اجتماعی در چرخه‌های فعالیت اجتماعی و هم‌چنین در سطح تغییر شکل جامعه بازیافت (کسل ۱۳۸۳: ۲۵۴).
در کنار مفهوم قدرت به‌عنوان محور عمده نظریه ساخت‌یابی بررسی راهبردهای مقاومت و نحوه بازتولید ساختار از سوی عاملان اجتماعی اهمیتی اساسی دارد. لذا با توجه به دوسویه بودن مناسبات قدرت در نظریه ساخت‌یابی، حتی گروه‌ەای فرودست نیز که در رابطه اجتماعی نابرابری قرار دارند، می‌توانند جریان توزیع منابع و شکل‌گیری قواعد را با کنش خود متأثر سازند (گیدنز ۱۳۸۴: ۱۴۶). البته ای امر منوط به این است که عاملان اجتماعی در فرآیند دیالکتیک کنترل یا روابط استقلال / وابستگی که به‌عنوان ویژگی همه نظام‌های اجتماعی قلمداد می‌شود مشارکت کنند. بنابراین عدم مشارکت افراد و گروه‌های اجتماعی در چنین فرآیندی می‌تواند منجر به محدودیت در عاملیت فردی و اجتماعی آنان شود. با این حال، اگر فرض کنیم که کنترل نابرابر بر منابع و قواعد در بین گروه‌های اجتماعی یک عامل عمده نابرابری است متعاقباً نیز می‌توان چنین استدلال کرد که عدم مشارکت افراد و گروه‌های اجتماعی در دیالکتیک کنترل و کاهش سطح عاملیت کنشگران اجتماعی می‌تواند نابرابری‌های موجود را تشدید کند.
● دیدگاه ساخت‌یابی در تبیین نابرابری‌های سلامت
در مجموع با توجه به مرکزیت مفهوم قدرت در این ریکرد، در این مقاله از چشم‌انداز قدرت، نابرابری‌های سلامت مورد بررسی قرر می‌گیرد. در سال‌های اخیر، با توجه به چشم‌انداز قدرت، تعامل عاملیت و ساختار، در دو سطح مراقبت‌های بیمارستانی و مراقبت‌های اجتماعی مورد بررسی قرار گرفته است (Curtis ۲۰۰۴: ۵۷). در این زمینه برخی از نویسندگان با توجه به مفهوم نظارت و کنترل، فضاهای قدرت در محیط‌های بیمارستانی را مورد بررسی قرار داده‌اند. به اعتقاد این گروه از صاحب‌نظران، به لحاظ تاریخی، پیدایش پزشکی مراقبتی باعث شد تا همه جنبه‌های زندگی فردی که ممکن است در آینده موجب اختلال شود و به رفتارهای مخاطره‌آمیز منجر شود در معرض بازرسی و کنترل قرار می‌گیرد (جواهری ۱۳۸۴: ۶۴). این فرآیند که عمدتاً از طریق جداسازی فرد بیمار از زندگی طبیعی خانوادگی و اجتماعی‌اش صورت می‌گیرد منجر به محدودیت‌ عاملیت فردی و تشدید سلطه و اقتدار در روابط پزشک/ بیمار می‌شود. به عبارت دیگر، مدل مراقبت‌های رایج در بیمارستان‌ها، به‌دلیل کاهش استقلال در نقش عاملی افراد بیمار، مورد انتقاد قرار گرفته است. ویژگی‌ این مدل مراقبت، عدم کنترل بیمار بر بدن و محیط فیزیکی بیمارستان است. با این حال مقاومت در برابر این شکل از روابط نابرابر قدرت در فضاهای درمانی و مراقبت‌های بیمارستانی همواره از سوی بیمارستان به اشکال متفاوتی صورت گرفته است، چنانچه شاید بتوان تمایل بیماران به طب جایگزین و دیگر اشکال درمان را به‌عنوان نوعی از مقاومت در این زمینه مورد ارزیابی قرار داد. با توجه به این امر، در مدل‌های متأخر توجه بیشتری به توانمندسازی بیماران و نقش فاعلی آنان در فرآیند مراقبت، مشارکت در محیط و کنترل برجسم خود، معطوف شده است (Curtis ۲۰۰۴: ۵۷). در این زمینه، مشارکت بیماران در شبکه‌های حماییت و گروه‌های خودیاری (self help group) صورت دیگری از توانمندی عاملان اجتماعی است که می‌تواند منجر به تقویت ارتباط و تعامل فرد با ساختارهای محیطی گردد. این امر به‌ویژه در خصوص افراد با بیماری‌های مزمن اهمیت می‌یابد. از آن‌جاکه، تغییر درخود و هویت به‌ویژه در بیماری‌های مزمن، امری است که در بسیاری از موارد می‌تواند منجر به اختلال در بازتولید زندگی هر روزه این افراد شود (Bury and Gabe ۲۰۰۴: ۲۵۸) وجود چنین شبکه‌هائی می‌تواند ضمن تأمین منابع و خدمات مختلف برای اعضاء در بازسازی هویت فدر و تعامل وی با محیط اجتماعی مؤثر باشد. قابلیت چنین شبکه‌هائی را می‌توان در برخی از کشورهای جهان سوم همانند اوگاندا، به‌ویژه پس از اعلام ناتوانی مراجع رسمی در کنترل بیماری ایدز مشاهده کرد (Ishisaq and Muriisa ۲۰۰۴) نکته دیگر در بررسی مراقبت‌های بیمارستانی، میزان دستیابی بیماران به خدمات درمانی و مدت انتظار برای دستیابی به این خدمات با توجه به نحوه کنترل منابع و قواعد از سوی حاملان قدرت و فرآیندهای تخصیصی و اقتداری در مکان‌های مختلف است. در این رابطه شواهد موجود نشان می‌دهد که نسبت دستیابی متفاوت گروه‌ها به منابع و قواعد موجود در ساختارها، می‌تواند ایجاد کننده نابرابری در سلامت جسمی و روانی شود. بنابراین در این رابطه، وجود عاملیت برای تعقیب اهداف و دگرگونی در توزیع منابع و شکل‌گیری قواعد بیش از خود فرد اهمیت می‌یابد. در حقیقت نابرابری‌های سلامت بین گروه‌های فرودست جامعه نظیر زنان اقلیت‌های قومی و نژادی، مهاجران، افراد (با بیماری‌های مزمن) دیگر گروه‌های حاشیه‌ای را باید در ضعف این گروه‌ها در بسیج منابع و عدم مشارکت در دیالکتیک کنترل و به عبارتی فقدان عاملیت ارزیابی کرد (Curtis ۲۰۰۴: ۶۲). یکی از زمینه‌هائی که در این مورد می‌توان به آن اشاره تفاوت‌های جنسیتی در امر سلامت است. به‌رغم تأکید برخی از دیدگاه‌ها بر بالا بودن طول عمر زنان نسبت به مردان و هم‌چنین تمایل بیشتر زنان در جهت مراجعه به پزشک، مطالعات موجود نشان می‌دهد که تفاوت‌های جنسیتی بین زنان ومردان را باید بازتاب موقعیت‌های متفاوت قدرت سیاسی، اجتماعی و اقتصادی، و براساس آن نحوه بازتولید قدرت و هم‌چنین شیوه بیان هویت جنسیتی شده آنان دانست (Curtis ۲۰۰۴: ۶۷-۶۸). بنابراین، نابرابری‌های بین افراد در زمینه سلامت و بیماری بیش از آن‌که ناشی از ظرفی زیستی و جسمانیآنان باشد ناشی از وضعیت فرد در روابط اجتماع و میزان کنترل بر تعیین کننده‌‌های سلامت می‌باشد (Guareschi ۲۰۰۴: ۳۱۸). به‌عنوان مثال یکی از دلایل عمده تهدید وضعیت سلامت زنان در بسیاری از کشورهای جهان سوم، مسئله ختنه زنان می‌باشد. برطبق آمارهای موجود سالانه بیش از دو میلیون کودک دختر، به‌ویژه در کشورهای (مصر، سودان و یمن) با ورود به سنین جوانی در معرض این رفتار قرار می‌گیرند (Dejong ۲۰۰۵). مطالعات انجام شده در این مورد نشان می‌دهند که علاوه بر عوامل فرهنگی و ارزشی به‌عنوان انگیزه اصلی، عوامل اقتصادی نیز در این مسئله نقش دارند. شواهد موجود نشان می‌دهد که تمایل به انجام این سنت از سوی خانواده‌ها در زمان بحران‌های اقتصادی به‌منظور افزایش قابلیت دختران جهت ازدواج افزایش می‌یابد. این امر نشانگر فرآیند پیچیده مبادله زنان و هم‌چنین اعمال آگاهانه سلطه از سوی خانواده‌ها بر پیوستگی جسمانی و استقلال عمل زنان است که هدف عمده آن بازتولید اقتصادی خانواده و... از طریق نظارت مستمر بر جسم زنان می‌باشد ولی آنچه در این مورد اهمیت عمده‌ای دارد فقدان عاملیت زنان است. بنابراین همان‌طور که نوسبام (Nussbaum) خاطر نشان می‌سازد این گروه از زنان عملاً از قابلیت بیان جسنیت و تمایلات جنسی خود محروم هستند به نحوی که هرگونه اعتراضی در این مورد می‌تواند توسط اکثریت زنانی که خود قرابانی این سنت بوده‌اند رد شود (Dejong ۲۰۰۵). به عبارت دیگر در این فرآیند استمرار و تداوم زندگی روزانه در نسل‌های مختلف به واسطه روالمند شدن (Routinization) زندگی از طریق حاکمیت یک سنت فراگیر صورت می‌گیرد. با این حال این شکل از روالمند شدن زندگی روزانه در جوامع سنتی که با حداقل فاصله‌گیری زمانی مکانی و حاکمیت سنت‌ها صورت می‌گیرد عملاً منجر به محدودیت عاملیت فردی کنشگران اجتماعی می‌شود. با توجه به این امر، تغییر گسترده چنین سنت‌هائی که به‌طور مکرر در طول مسیرهای زمانی بازتولید شده است نیازمند یک سلسله از کنش‌های پیوسته عاملان اجتماعی و تقویت سطح عاملیت جمعی است که از طریق آن گروه‌های تحت سلطه می‌توانند جریان کنترل و توزیع منابع و قواعد را تحت تأثیر قرار دهند. چنانچه در این رابطه، دستیابی زنان به قواعد و منابع و مشارکت و اعمال نفوذ آنها در تعیین قواعد هنجاری و اقتداری می‌تواند بسیاری از دلایل توجیهی فرهنگی و اقتصادی مرتبط با این پدیده را در معرض چالشی اساسی قرار دهد. این امر نشان می‌دهد که پویائی تعامل عاملیت و ساختار ارتباط مستقیمی با ارتقاء قابلیت‌های جمعی افراد در جهت مشارکت و کنش جمعی مؤثر دارد. به‌عبارت دیگر، مشارکت و تعامل افراد در این گروه‌ها می‌تواند با غلبه بر فاصله‌گیری زمانی ـ مکانی و ارتقاء فضای کنترل آنها، منجر به دستیابی و کنترل این گروه‌ها بر منابع و قواعد گردد. امری که در نهایت می‌تواند با کاهش نابرابری‌های فضائی، اجتماعی و... همراه شود (Curtis ۲۰۰۴: ۸۱). در مجموع با توجه به اهمیت نقش قابلیت‌های جمعی در دوسویگی عاملیت و ساختار در بخش بعدی اهمیت برخورداری جامعه از این نوع قابلیت‌ها براساس دیدگاه مبتنی فرد مورد بررسی قرار می‌گیرد.
● دیدگاه مبتنی بر قابلیت فرد و دوسویگی عاملیت و ساختار
یکی از دیدگاه‌های عمده‌ای که تأکید بر عاملیت کنشگران اجتماعی در قالب ساختارهای اجتماعی دارد دیدگاه مبتنی بر قابلیت آمارتیا سناست. دراین رویکرد، انسان مرکز توسعه است. بنابراین توسعه چیزی جزء گسترش آزادی و قابلیت‌های افراد و هم‌چنین تأمین انواع آزادی‌ها، حقوق و فرصت‌ها در جهت پیشبرد قابلیت‌های عمومی فرد نیست (سن ۱۳۸۲: ۲۵). بنابراین، در این رویکرد، ساختارهای اجتماعی فقط تا آن‌جا که بر رفاه و آزادی‌های فردی تأثیر می‌گذارند، مورد توجه هستند (Robeyns ۲۰۰۵: ۹۷). بنابراین به‌رغم تصدیق ارزش ابزاری ساختارهای اجتماعی دیدگاه مبتنی بر قابلیت انسان به دلیل تأکید بر عاملیت فردی، اساساً رویکردی فردگرایانه است. در حالی‌که اهمیت ساختارهای اجتماعی در توانمندسازی یا اعمال محدودیت بر عاملان اجتماعی حائز اهمیت می‌باشد (Solava ۲۰۰۶: ۴۰۴). با توجه به این امر، یکی از مفاهیمی که به‌منظور نشان دادن تعامل فرد در ساختارهای کلان مطرح شده مفهوم قابلیت جمعی است. سن به رغم تأکید بر تغییر هنجارهای اجتماعی از طریق کنش محلی، مفهوم قابلیت‌های جمعی را رد می‌کند. به عقیده سن مفهوم قابلیت‌های جمعی تنها در مقیاس جهانی، (همانند کنش مشترک جوامع مختلف در کاهش مرگ و میر کودکان) وجود دارد (Solava ۲۰۰۶: ۴۰۳). در حالی‌که چنین قابلیت‌هائی را می‌توان در سطح محلی نیز مورد توجه قرار داد. اما رویکرد سن به تنهائی قادر به نشان دادن نحوه تعامل فرد با ساختارهای اجتماعی نیست. بنابراین، شاید بتوان مفهوم قابلیت جمعی را که عمدتاً از کنش جمعی و مشارکت عاملان اجتماعی در جامعه ناشی می‌شود به‌عنوان سازوکار مناسبی در جهت نشان دادن نحوه تعامل فرد با ساختارهای اجتماعی مورد استفاده قرار داد. این نوع از قابلیت که فرد به تنهائی و بدون ارتباط با دیگران قادر به دستیابی به آن نیست عمدتاً از طریق وجود سه ظرفیت عمده در هر نظام اجتماعی (کنش جمعی (Social action) ایجاد می‌شود (Solava ۲۰۰۶: ۴۰۹). به‌عنوان مثال وجود بسترهای مناسب سیاسی، اجتماعی و فرهنگی در یک جامعه ـ جهت انجام کنش جمعی ـ عامل عمده‌ای در تأثیرگذاری گروه‌های مختلف در روند توزیع منابع و مشارکت آنان در تصمیم‌گیری‌های محلی و کلان است. از سوی دیگر، افراد در یک جامعه می‌توانند از طریق کنش جمعی در تغییر محلی و کلان است. از سوی دیگر، افراد در یک جامعه می‌توانند از طریق کنش جمعی در تغییر ارزش‌ها و نگرش‌های موجود مؤثر باشند، امری که انجام آن به واسطه کنش فردی و منفرد ممکن نیست. عامل دیگر در تقویت قابلیت‌های جمعی وجود نهادها و سازمان‌های اجتماعی است که در قالب آن کنش متقابل اجتماعی رخ می‌دهد. نوع و کارکرد سازمان‌ها در جهت دستیابی افراد به آزاد و فرصت‌های اجتماعی و دیگر قابلیت‌های جمعی مؤثر هستند. در این ارتباط انواع سازمان‌های غیر دولتی و شبکه‌ها و گروه‌های خود یاری نقش عمده‌ای در پیوند و تعامل افراد با ساختارهای اجتماعی دارند (Solava ۲۰۰۶: ۴۰۵). در نهایت متغییر دیگری که نقش عمده‌ای بر توسعه قابلیت‌های جمعی دارد، سرمایه اجتماعی است که با تسریع کنش‌های جمعی در یک جامعه، نقش عمده‌ای در ایجاد پویائی بین عاملیت و ساختار ایفا می‌کند (Cattell ۲۰۰۴: ۹۶۳). در نهایت وجود قابلیت‌های جمعی که تحقق آن در یک جامعه وابسته به وجود آن ظرفیت‌هاست فرصت‌های عمده‌ای را برای عاملان اجتماعی در جهت اثرگذاری برفرایندهای ساختاری که در فراسوی توان آنان هستند، ایجاد می‌کند. که این امر می‌تواند منجر به ایجاد پویائی در تعامل کنشگران اجتماعی با ساختارهای کلان و گسترش فضای کنترل آنان شود. در حوزه سلامت وجود شبکه‌های اجتماعی و کنش جمعی می‌تواند زمینه‌ساز رشد توانائی‌های عاملان اجتماعی در کنترل و نظارت بر تعیین‌کننده‌های سلامت و بیماری در یک جامعه گردد. چنانچه، شواهد موجود در این مورد نشان می‌دهند، میزان دستیابی و کنترل گروه‌های اجتماعی مختلف به منابع و قواعد و نیز مشارکت آنان در دیالکتیک کنترل عامل تعیین کننده‌ای در توزیع نابرابر بیماری و سلامت در یک جامعه می‌باشند.
● نتیجه‌گیری
بررسی‌های انجام شده در مطالعات سلامت نشان می‌دهد که رویکردهای موجود، به‌دلیل تأکید بر یکی از ابعاد عاملیت ـ ساختار تاکنون نتوانسته‌اند به تحلیلی از دوسویگی عاملیت و ساختار در تبیین نابرابری‌های سلامت و دیگر حوزه‌های مرتبط دست یابند. بنابراین در حالی که تأکید نسل نخست مطالعات همه‌گیر شناسی بر نقش عوامل فردی خطرساز مبتنی بود رویکردهای بعدی در مطالعات همه‌گیرشناسی اجتماعی نیز با تأکید بر تعیین کننده‌های اجتماعی سلامت عملاً تمایز بین عاملیت و ساختار را تداوم بخشیده‌اند. بنابراین، به‌نظر می‌رسد که رویکردهای موجود به تنهائی نمی‌توانند به ارائه تحلیلی از نابرابری‌های فضائی اجتماعی در حوزه سلامت عمومی و دستیابی به مراقبت‌های بهداشتی بپردازند. لذا، اگرچه عوامل ساتاری در توزیع نابرابر سلامت و بیماری در یک جامعه نقش دارند با این حال شرایط بازتولید یا متقابلاً دگرگونی در این نابرابری‌ها اساساً در سطح عاملان اجتماعی و نحوه تعامل آنان با این ساختارها قرار داد. در این ارتباط مطالعات فرولیچ (Frohlich) در مورد سن مصرف سیگار در بین نوجوانان نشان می‌دهد که رفتار افراد را نمی‌توان صرفاً بازتاب ساختارهای اجتماعی دانست بلکه نحوه تفسیر افراد در مواجهه با ساختارهای اجتماعی حائز اهمیت است. این امر نشان می‌دهد که چگونه تعامل عاملیت ـ ساختار در شکل دادن به سلامت حائز اهمیت است (Williams ۲۰۰۳:۱۴۱). بنابراین، حتی رفتار عاملان فردی به‌ویژه رفتارهای مرتبط با سلامت از سوی آنان در شرایط و وضعیت‌های مختلف می‌تواند متفاوت باشد. لذا، این فرض که رفتارهای فردی و اجتماعی عاملان به واسطه ساختارها، امری تعیین یافته است با واقعیت‌های موجود منطبق نیست. با این حال رفتار عاملان اجتماعی را نباید امری کاملاً آزاد و بی‌ارتباط با ساختارهای اجتماعی در نظر گرفت. در این مورد، میزان دستیابی این عاملان به منابع و قواعد نهفته در ساختارهای اجتماعی، عامل مهمی در ترسیم فضای کنش وکنترل آنان است. با این حال، با توجه به وجود تضاد در بین گروه‌های مختلف اجتماعی در جهت دستیابی به منابع و کنترل قواعد قواعد در هر جامعه و احتمال قطبی شدن این روند، افزایش قابلیت‌های جمعی گروه‌های فرودست در جامعه، امری ضروری است. از آن‌جا که قابلیت‌های جمعی، برخلاف قابلیت‌های فردی، امری ناظر بر گسترش شبکه‌های اجتماعی یا به عبارتی عوامل ارتباط دهنده فرد و ساختار است توجه به این امر می‌تواند منجر به ارتقاء توانمندی‌های جمعی شود. بنابراین وجود چنین قابلیت‌هائی در یک جامعه می‌تواند به پویائی و انعطاف‌پذیری ارتباط متقابل عاملیت ـ ساختار و پیامدهای ناشی از آن کمک کند.

عباس گرگی
منابع
جواهری، فاطمه (۱۳۸۴). دلالت حرفه پزشکی برای نظم جامعه. مجله جامعه‌شناسی ایران، ۲.
سن، آمارتیا (۱۳۸۲). توسعه به مثابه آزادی. ترجمهٔ وحید محمودی (تهران: انتشارات دانشگاه تهران).
کسل، فیلیپ (۱۳۸۳). چکیده آثار آنتونی گیدنز. ترجمهٔ حسن چاوشیان (تهران: انتشارات ققنوس).
گیدنز، آنتونی (۱۳۸۴). مسائل محوری در نظریه اجتماعی، کنش، ساختار و تناقض در تحلیل اجتماعی.
ترجمهٔ محمدرضائی (تهران: انتشارات سعاد).
Bartley, Mel (۲۰۰۴). Health Inequality, Envirnment & Planing: Society & Space ۱۵. Blaxter, Mildred (۱۹۹۰). Health & Lifestyles (London: Routledge)
Bury, M. and J. Gabe. (۲۰۰۴). The Sociology of Health & Illness (London: Routledge)
Carpiano, Richard M,B,G. Link and JC Phelan (۲۰۰۶. Social Inequality and Health: Future Directions for the Fundamental Cause Explanstion. Working Paper (www.nyu edu/fasassr/socialclass/papers/futuredirections/pdf
Cattell,Vicky (۲۰۰۴. Social Capital to Explore Dyvamics Between Structure & Agency in the Context of Declining & Regenerated Neigbourhoods. Sociology, Vol. ۳۸ (۵
Chandola, Tarani and M.Marmot (۲۰۰۰). Social Epidemiology. (www. eprints. ucl. ac.uk/archive/۰۰۰۰۱۴۰۵/social-epidemiology.pdf)
Curtis, Sarah (۲۰۰۴). Health and Inequalitu (Iondon: Sage) Publications publications Ltd.
Davies, J.and Michael P.Kelly (۱۹۹۳). Healthy Cities, Research and Practice. (London: Routledge)
Dejong, Jocelyn (۲۰۰۵. Capabilities, Reproductive Health & Well-being (www,gprg,org)
Fongo, Kaori (۲۰۰۴). Social Epidemiology, Definition, History & Research Examples Envirmental Health & Preventive Medicine ۹.
Guareschi, Pedringo Jovchelor (۲۰۰۴). Participation, Health & the Resource Development in Southern Brazi (Journal of Health Psychology Vol. ۹ (۲
Ishtiaq Jamil and R. Muriisa, (۲۰۰۴). Builking Social Capital in Uganda: the role of NGOs in Mitigation HIV/AIDS Challenges. (www.istr.org.conferences/toronto/working Papers/jamil. ishtiag.pdf.
Kawachi, Ichiro (۱۹۹۹). Income Inequality & Health Pathways & Mechanism, Health Services Research, ۳۴ (۱
Kawachi, Ichiro and Bruce Kennedy (۱۹۹۷). Socioeconomic Determinants of Health: Healh & Social Cohesion: Why care about income (http://www.bmj.com/cgi/content)
Krieger, Nancy (۲۰۰۱). Thoeries fof Social Epidemiology In The ۲۱ St. Century an Ecosocial Perspective. International journal of Epidemiology Vol. ۳۰ No. ۴.
Macinka, James and Shi Starfield (۲۰۰۳). Incom Inequality & Critical Review The Literature Mekical Care Reasearch & Review Vol. ۶۰. No. ۴ PP: ۴۰۷ -۴۵۲.
Purdy, M. and D. Bands (۲۰۰۱). The Sociology and Polotics of Health (London: Routledge Robeyns, Ingrid (۲۰۰۵). The Capability Approach: A Theoretical Survey. Journal of Human Development, Vol. ۶, No.۱.
Saylor, Coleen (۲۰۰۴). The Circle of Health A Health Definition Model. Journal of Holistic Nursing, Vol, ۲۲ No. ۲.
Solavae, Ibrahim (۲۰۰۶). From Individual to Collective Capabilities: The Capability Approach as a Conceptual Frameqork for Self - Help Journal of Human Development Vol. ۷, No. ۳. Columbia, Canada (www,elsevier,com/locate/health place).
Williams, Gareth H, (۲۰۰۳). The Determinants of Health: Structure, Context & agency. Sociology of Health & Illness. Vol ۲۵.

منبع : فصلنامه اقتصاد سیاسی