گیر افتادن بسکت در مجرای کلدوک به دنبال اسفنکتروتومی و تلاش برای خروج سنگ

یکی از روشهای درمانی رایج برای تشخیص و درمان سنگهای کلدوک «ERCP» است که در عین کارآمدی با نسبت ۸/۹درصد، ایجاد عارضه می‌کند. شایعترین عارضه این روش، پانکراتیت (۴/۵درصد) و یکی از عوارض نادر آن گیر افتادن بسکت به داخل مجرای کلدوک هنگام خروج سنگ است. این گزارش دربارۀ آقای ۵۸ ساله ای با سابقه کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک است که بدلیل سنگ کلدوک تحت اسفنکترتومی و خروج سنگ با بسکت قرار گرفت که حین آن، اتصال قسمت دیستال جدا شده و بسکت در کلدوک گیر افتاد.
برای بیمار استنت تعبیه شد و استنت، سنگ و بسکت به روش جراحی باز و کلدوکوتومی خارج شدند و کلدکودودنوستومی انجام گرفت. عارضه گیر کردن بسکت داخل کلدوک می‌تواند با توجه به شرایط بیمار و امکانات موجود به روشهای مختلفی از جمله تحت نظر گرفتن، جراحی به روش باز، اکسپلورکلدوک به روش لاپاراسکوپیک، لیتوتریپسی از طریق پوست و غیره درمان شود .
● زمینه و هدف
معمولاً «ERCP» به علت برخورداری از حساسیت بالا در تشخیص به همراه امکان درمان، اولین وسیله انتخابی در بیماران مبتلا به سنگ کلدوک است؛ اگرچه این وسیلة تهاجمی، خطراتی مانند پانکراتیت و پرفوراسیون را در بر دارد، کاربرد ERCP از زمان معرفی این روش در سال ۱۹۶۸ تا کنون، از یک وسیله تشخیصی به یک وسیله درمانی تغییر یافته است.
در مجموع، نسبت عوارض در این روش ۸/۹درصد همراه با مرگ و میر ۳/۰ درصد است. عوارض شایعتر این روش عبارتند از: پانکراتیت (۴/۵دصد)، کلانژیت (۴/۲درصد) و خونریزی (۸/۰درصد). ، از عوارض نادر آن می‌توان به ایلئوس ناشی از سنگ صفراوی، پنوموتوراکس، پنومومدیاستن، آبسه کبد، خونریزی طحال، آمبولی هوا یا صفرا، گیر افتادن بسکت داخل کلدوک و غیره اشاره کرد، در این مقاله به عارضه گیر افتادن بسکت داخل کلدوک و روشهای درمان آن پرداخته می‌شود.
بیمار آقای ۵۸ ساله ای با سابقه کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک است که در دو سال گذشته، بدلیل دردهای شکمی ناشی از سنگ کلدوک مورد ERCP قرار گرفته است. پس از اسفنکتروتومی، سنگها خارج شدند. هنگام خروج آخرین سنگ، اتصال قسمت دیستال بسکت باز شد و بسکت همراه سنگ، داخل کلدوک گیر افتاد.
استنتی در مجاورت بسکت، قرار داده شد و مشاوره جراحی انجام گرفت بیمار درد شکم نداشت و علائم حیاتی پایدار بودند و به صورت غیراورژانس تحت لاپاراتومی قرار گرفت. در لاپاراتومی، گیره های کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک همراه کلدوک متسع قابل مشاهده بودند. پس از کلدوکوتومی، سنگ همراه با بسکت و استنت خارج شد و کلدوکود و دنوستومی انجام گرفت. بیمار پس از ۶ روز با حال عمومی بهتری ترخیص شد.
یکی از عوارض نادر «ERCP» گیر افتادن بسکت داخل کلدوک است. از موارد زمینه ساز این عارضه می‌توان به ایراد در وسیله، بزرگ بودن سنگ، شکل نامنظم، سفت بودن و تعدد سنگها همراه با کوچک بودن اندازه اسفنکتروتومی اشاره کرد.
در مقاله ای در سال ۱۹۹۵ به گزارش ۱۲ مورد از این عارضه اشاره شده که روشهای درمانی بر حسب مورد متفاوت بوده است؛ در سه مورد، به طور خود به خود، وسیله طی ۴۸ ساعت خارج شده، در هفت مورد به هر حال روشهای متعددی برای درمان این عارضه پیشنهاد شده است که عبارتند از:
لیتوتریپسی مکانیکی، در صورت مجهز بودن دستگاه به این سیستم به عنوان روش اول مطرح است و قرار دادن استنت برای رفع انسداد و کاهش ادم، روش دیگری است که می‌تواند باعث رد شدن سنگ و بسکت بطور خودبه خود شود، البته گروهی از نویسندگان معتقدند در ناژ روش ناموفقی است و بهتر است تنها زمانی بکه کار رود که تا تأمین روش درمانی اصلی تأخیر وجود داشته باشد، سایر روشهای پیشنهادی شامل لیتوتریپسی به روش پرکوتانئس که به طریق ترانس هپاتیک انجام می‌شود، استفاده از روش «ESWL» برای شکستن سنگی که در آمپول گیر افتاده است ، اکسپلور کلدوک بالاپاراسکوپ و مداخله جراحی به روش باز می‌باشند.
● نتیجه‌گیری
گیر افتادن بسکت در کلدوک عارضه نادری طی انجام «ERCP» است که به دنبال اسفنکتروتومی و خروج سنگ روی می‌دهد. روش درمان این عارضه باید بر اساس شرایط بیمار و امکانات موجود انتخاب شود. امکان خروج خود به خود وجود دارد؛ ولی انجام درناژ صفراوی توسّط استنت ضروری است.
در ۶۶درصد موارد برای خروج بسکت، جراحی بدون بروز عارضه انجام گرفته است، نویسندگان این مقاله با در نظر گرفتن این نکته که اغلب بیماران این گروه به انجام کوله سیستکتومی نیازمندند و نیز روشهایی مانند لیتوتریپسی مکانیکی، لیتوتریپسی به روش پرکوتانئوس و «ESWL»، رایج و کاربردی نمی باشند، مداخله جراحی به روش باز را توصیه می‌کنند.
مزایای جراحی به روش باز نسبت به لاپاراسکوپی عبارتند از: وجود مهارت و تجربه بیشتر، امکان تشخیص و درمان عوارض احتمالی مانند پرفوراسیون دوازدهه و امکان انجام درمانهای قطعی تر مانند کلدوکودودنوستومی به جای درناژ کلدوک با «تی تیوب»، بخصوص در افراد مسن.

دکتراحمدرضا سروش ، دکتر محمدرضا حکیمیان، دکتر حبیب اله محمود زاده
استاد یار جراحی عمومی، بخش جراحی، بیمارستان شریعتی، دانشگاه علوم پزشکی تهران

منبع : وب سایت سید محمد رضا حکیمیان