پزشک حاضر، بیمار غایب

می گویم؛ «بفرمایید.»
می گوید؛ «آقای دکتر، بیمار ما توی منزله، نمی تونه راه بیاد. این عکس ها و همه مدارکش را آوردم شما ببینید. چه کاری می توانیم بکنیم.»
می گویم؛ «بفرمایید.»
می گوید؛ «آقای دکتر بیمار ما دختر جوونیه، می ترسیم نتونه تحمل کنه. لطفاً اول این مدارک را نگاه کنید، ببینید تشخیصش چیه؟ چه کار کنیم؟»
می گویم؛ «بفرمایید.»
مراجعه کننده یی که روبه رویم نشسته هنوز شروع نکرده که دوست بسیار عزیزی از آن سوی سیم با نگرانی می خواهد بداند یکی از بستگانش که در شهری دور به دلیل نوعی اختلال در راه رفتن در بیمارستان بستری شده چه بیماری دارد؟
این روزها مراجعه های زائدی به پزشکان با این مضامین و بدون حضور خود بیمار صورت می گیرد که پزشک را در مخمصه یی قرار می دهد که یک سوی آن دلگیری ارباب رجوع و دوستان و خدای نکرده گمان تفرعن است و سوی دیگر احتمال خطا و آسیب رساندن به بیماری که چون رویت و معاینه نشده احتمالات تشخیصی زیادی دارد و یک اظهارنظر ناپخته می تواند خطرات زیادی را برای او بیافریند؛ خطراتی که کمترین آنها عبارت است از سست شدن ارتباط او با پزشک معالج قبلی اش یعنی پزشکی که او را دیده و معاینه کرده. در حالی که بسیاری از پزشکان بعد از بارها دیدن و معاینه کردن بسیاری از بیماران باز هم نمی توانند بیماری آنها را تشخیص دهند. راستی چگونه و چرا برخی تصور می کنند طبیبان می توانند بیماری را از راه دور تشخیص دهند و توصیه درمانی کنند؟
اگرچه باید پذیرفت دوران، دوران سرعت و ارتباط و تسهیل هرچه بیشتر خدمات است و اگرچه اکنون می توان برای خرید آذوقه یا پرداخت قبوض یا هر کار دیگری از منزل خارج نشد و جامعه این را تشویق می کند تا ترافیک و آلودگی کمتری داشته باشیم و اگرچه در حال حاضر پیک های سریع السیر موتوری هر خدمتی را انجام می دهند و به هر جایی سر می زنند، اما متاسفانه یا خوشبختانه کار تشخیص و مداوا هنوز محتاج ویزیت و معاینه است و این موضوع به این خاطر هم نیست که طبیبان می خواهند حتماً ویزیت کنند تا حق العلاجی بگیرند. از سوی دیگر طبیبان بالذات قشر مردم آزاری نیستند که کاری را که بی حضور قابل انجام است، راه نیندازند. اما شاید پیشرفت های اخیر پزشکی از ام آرآی تا سایر تصویربرداری های بسیار دقیق و نیز آزمایش های مختلف خون این تصور را در اذهان عمومی پدید بیاورد که وقتی می توان با ام آرآی کلیه جزئیات مغز یا بدن را به تصویر کشید دیگر چه نیازی است طبیب با بیمار حرف بزند یا معاینه یی را انجام دهد. تمام مغز جلوی چشم های اوست، مرض را تشخیص دهد، درمانش را بنویسد و تمام. متاسفانه این برداشت یک ساده انگاری محض است. هنوز به رغم تمام این پیشرفت ها کار پزشکی عمدتاً یک کار انسانی است که بخش اعظم آن را معاینه و گرفتن شرح حال تشکیل می دهد و اگر تصاویر و آزمایش ها هم اهمیت و ارزشی داشته باشند عمدتاً در ارتباط با معاینه یی است که صورت گرفته است. بدون شرح حال و معاینه یی که تا حدود زیادی تشخیص های افتراقی را محدود کرده باشند و جهت خاصی برای روش تشخیص روشن کرده باشند، جست وجوی تشخیص در عکس ها و آزمایش ها راه به جایی نبرده و مثل جست وجوی سوزن در انبار کاه است.
چرا؟ واقعیت این است که هر یک از روش های تشخیصی تنها یکی از ابعاد مختلف پاتولوژی یا حتی فیزیولوژی را روشن می کند و آن بعد تنها به تشخیص احتمالی که طبیب در ذهن خود دارد، ارتباط دارد؛ یعنی تشخیص های احتمالی ریسمان باریکی است در لابیرنت پیچ درپیچ واقعیت های مغز، کبد یا کلیه بیمار، واقعیت هایی که با وضوح بسیار در برابر ما هویدا می شوند، ما آنها را می بینیم اما هیچ از آنها نمی دانیم، آن هم در شرایطی که نگاه از تشخیص و تشخیص از درمان، فرسنگ ها پیش افتاده اند و هر چه دانش ما در مورد یک بیماری تحول بیشتری پیدا کند سوالات بیشتری آفریده می شود که پاسخ به هرکدام از آنها خود موجب هزاران سوال دیگر است. تنها راه آن است که تنها در مسیری معلوم با طنابی راهنما (تشخیص احتمالی) به نقطه خاصی از این دالان برویم و جرعه آبی برگیریم. بیهوده نیست که بسیاری از بیماران با ام آرآی در دست تا رسیدن به پزشک درخواست کننده شبانه روزی را در برزخ آنچه که در ام آرآی دیده شده می گذرانند. در ام آرآی مغز گاه یافته هایی دیده می شود که اهمیت و دلالت آنها به هیچ وجه روشن نیست. رادیولوژیستی که تصاویر را می بیند از آنجا که اطلاعات لازمه در مورد بیمار و تشخیص های افتراقی را در اختیارش نگذاشته اند (و این تقصیر پزشک معالج است) احتمالات زیادی را مطرح می کند و این احتمالات در نامه یی سرگشاده و گاه حتی به زبان فارسی در اختیار بیماری قرار داده می شود که تصور می کند این دستگاه پرعظمت با این نرخ گزاف حتماً واقعیت های بی شمار و خطرناکی را در مورد مغز او آشکار کرده؛ واقعیت هایی که فقط یکی از آنها برای سر به نیست کردن آدمیزاد کفایت می کند. حال آنکه ممکن است تمام این یافته ها و احتمالات از نظر پزشک معالج هیچ محلی از اعراب نداشته باشند.
اما درخواست ویزیت غیابی هم می تواند برخاسته از نوعی نگاه اغراق آمیز به امکانات پزشکی باشد و هم به نوعی نشانه تحقیر کار پزشکی. از یک سو اگر طب را با تمام ابعاد و پیچیدگی هایش در نظر آوریم اظهارنظر کردن درباره بیماری که حضور ندارد توانایی بسیار بالایی می خواهد. از سوی دیگر تنها در فنی که دارای چند فرمول ساده و ابتدایی است، می توان به راحتی به استناد یک کلیشه در مورد بیماری اظهارنظر کرد. اما اظهارنظر کردن در مورد بیمار غایب غیراز نکات فنی که به آن اشاره کردم مشکلات اخلاقی خاصی نیز دارد. اساساً بسیاری از تشخیص ها را نمی توان برای کسی جز خود بیمار افشا کرد. وابستگی خانوادگی هم نه تنها این مشکل را حل نمی کند بلکه در بسیاری از موارد بدتر است. برخی بیماری ها برای غریبه ها اهمیت چندانی ندارند اما افشای آنها برای نزدیکان ممکن است باعث عواقب نامطلوبی برای بیمار شود. در بسیاری از موارد هم که می توان تشخیص را گفت معلوم نیست چگونه می توان به صحت انتقال آنچه گفته اید، اطمینان کرد؟ نمی توانید مطمئن باشید آنچه می گویید چگونه تعبیر می شود و چه تاثیری روی روابط بیمار با پزشک معالج فعلی اش می گذارد. نمی توانید مطمئن باشید که تشخیص به چه نحوی به بیمار گفته خواهد شد و آیا کسی که می خواهد این کار را بکند در این کار مهارت دارد یا خیر؟ درخواست ویزیت غیابی به نوعی فروکاستن کار پزشکی به یک کار صرفاً تکنولوژیک و نادیده گرفتن این همه ظرایف اخلاقی- حرفه یی نیز هست. در بسیاری از موارد کار پزشکی چیزی جز در نظر آوردن این مشکلات نیست وگرنه تشخیص و درمان از همان اولین معاینه چون آفتاب روشن است.
کار پزشکی، تشخیص و مداوا همچنان یک کار انسانی است که بر پایه رابطه یی انسانی و انحصاری بین پزشک و بیمار استوار است. تمام امکانات تکنولوژیک و خدماتی دیگر مثل ارتباطات و حمل و نقل و....تنها در صورتی می توانند به نفع بیمار به کار آیند که در تعمیق این رابطه بکوشند نه در تضعیف آن.

دکتر بابک زمانی
متخصص مغز و اعصاب

منبع : روزنامه اعتماد