چرخه معیوب تعویض درمانگر

اختلالات روانی و درمان آن امروزه بیش از پیش در جراید کشورمان مورد توجه قرار گرفته است. با وجود نشریه های تخصصی، اهمیت موضوع به حدی است که نشریه های روزانه هم لزوم پرداختن به آن را دریافته اند. ارج نهادن به این امر از سوی درمانگران می تواند به صورت یادآوری نکات مغفول، مورد توجه همکاران و مهم تر از آن طیف گسترده مخاطبان واقع شود. این نوشته چنین هدفی را دنبال می کند.
روانپزشکی به عنوان یکی از رشته های تخصصی طب، در حوزه تعاریف آکادمیک عمر چندانی ندارد. مانند بسیاری از حیطه های علمی نوین، می توان آن را محصول دنیای مدرن دانست یا به کمک شواهد تاریخی، آن را به ماقبل تاریخ کشاند. یکی از مشخصات اصلی در حوزه اختلالات روانی (و به خصوص در رشته روانپزشکی) رویکرد نوین آن به مفهوم بیماری (سبب شناسی، تشخیص و درمان) است که با اندکی تسامح، از نیمه دوم قرن بیستم توانست در دانش امروز پزشکی مطرح شود. تعلق خاطر به تاریخ علم یا تمایل به قدیم شمردن علوم نوین نباید تحولات چهار الی پنج دهه اخیر در زمینه روانپزشکی را از نظر فعالان این حوزه (روانپزشکان، روانشناسان و متخصصان علوم اعصاب) در محاق غفلت نگه دارد. در این میان، روانپزشکی با رویکردهای نوین آن به سبب شناسی، تشخیص و درمان بیماری ها کماکان دانشی ناشناخته حتی در میان مردم کشورهای پیشرفته است.
«از دیدگاهی فلسفی، روانپزشکی همیشه طفل بازیگوش طب بوده است و امروز نیز این رشته بیش از پیش عرصه جدال پارادایم های رقیب است.» شاید به همین علت است که جنبه های کاملاً زیست شناختی اختلالات روانی، با وجود شواهد انکارناپذیر عینی که به یمن تصویربرداری های جدید حاصل شده است همچنان منتظر اجازه است تا به عرصه افکار عمومی وارد شود. اگرچه حرف جدیدی نیست، اما باید گفت دانش نصفه نیمه آفتی است که به خصوص در محافل عمومی منشاء سوءتفاهم خواهد بود. پیداست که چنین سوءبرداشت ها در عرصه «سلامت» فقط در سطح ذهن باقی نمانده، به تدریج در همه زمینه ها مساله ساز خواهد شد. روابط اجتماعی و خانوادگی، عملکرد شغلی و وظایف فردی از جمله زمینه هایی است که می تواند به دلیل ناخوشی های روانی، دستخوش تغییر شود. در این خصوص مثال هایی از مراجعان به مراکز درمانی ذکر خواهد شد اما برای بیان موضوع، معضل «اعتیاد» را یادآوری می کنم که همچنان محل جولان آزمون و خطای مردم و مسوولان است. طی چند دهه اخیر مجمع الجزایر درمانگران اعتیاد، با وجود تلاش ها و تقلاهای بسیار، نتوانسته رویکردی نظام مند و منسجم برای تعدیل (نه درمان) این مشکل بیابند. به نظر می رسد یکی از دلایل شکست سیاست های مبارزه با اعتیاد، فقدان نگرش علمی به مبانی بیولوژیک این اختلال است.
● علت شناسی اختلالات روانپزشکی
رویکرد چندعاملی به ناخوشی های روانی بر اساس منابع معتبر به سال ۱۹۷۷ میلادی برمی گردد. در این سال «جرج اینگل» از دانشگاه «روچستر» مدل زیستی- روانی- اجتماعی را برای بیماری ها مطرح کرد. از آن تاریخ، همه جنبه های اختلالات روانپزشکی از سبب شناسی تا تشخیص و درمان متاثر از این مدل بوده است. براساس مدل «اینگل» هر یک از سه مثلث فوق ناظر به عوامل خاص خود بوده، برآیند آنها است که می تواند بیماری را به صورتی تقریباً کامل تبیین کند.
▪ سیستم زیستی؛
ناظر به اجزای ساختمانی، تشریحی (آناتومیک) و مولکولی بیماری است.
▪ سیستم روانی؛
نقش عوامل پویشی، شخصیتی و انگیزشی را مدنظر دارد و به تجارب فردی از واکنش به بیماری می پردازد.
▪ سیستم اجتماعی؛
تاثیرات فرهنگی و خانوادگی را بر تجربه بیماری مورد بررسی قرار می دهد.
مدل Biopsychosocial بیماری را نتیجه مستقیم عوامل فوق نمی داند بلکه تلاش می کند فهمی گسترده تر از بیماری و درمان را برای بیمار و درمانگر فراهم کند. به زبان ساده تر هم درمانگر و هم بیمار، برای رسیدن به مفهومی تقریباً مشترک از ناخوشی و درمان، بهتر است نگاهی فراگیر به موضوع را هدف گیری کنند و همزمان به همه ابعاد مهم اختلال بپردازند. البته باید توجه داشت که رسیدن به چنین رویکردی، مانند هر نظریه جدید، نیازمند زمان و مهم تر از آن مقدمات ذهنی و فرهنگی است. این مقدمات در کشور ما، همزمان با سایر نقاط جهان در تکاپوی همه گیر شدن است و با وجود موانع مختلف در غالب نواحی کشور توسط همکاران روانشناس و روانپزشک پیگیری می شود.
● درمان اختلالات روانی
پیش از پرداختن به درمان، مثال هایی را از تجارب خود در برخورد با بیماران یا خانواده های آنان نقل می کنم و بعد براساس مقدمات پیش گفته به ادامه بحث می پردازم. برای پرهیز از سوءتفاهم، در هر مثال اندکی تغییر ایجاد شده است تا شائبه فقدان رازداری پیش نیاید.
▪ مثال اول؛
پدر و مادری جوان و دارای تحصیلات دانشگاهی، کودک شش ساله خود را برای بررسی تشخیصی و درمان مسائل رفتاری به همراه آورده اند. پس از اینکه درمانگر تلاشی ناموفق را برای برقراری ارتباط با کودک پشت سر می گذارد، والدین سعی می کنند به تنهایی بدون حضور کودک مشکلات وی را گزارش کنند. در این حین کودک مکرراً وارد اتاق شده و با سروصدای زیادی همه اشیای روی میز پزشک، گلدان و... را به هم می ریزد و تلاش والدین برای آرام کردن او به جایی نمی رسد. در پایان پدر و مادر متفقاً از درمانگر می خواهند کودک را «گفتاردرمانی» کند (منظور والدین طبعاً روان درمانی است، ولی ذهنیت آنان بیشتر به «حرف درمانی» راه می برد).
▪ مثال دوم؛
مرد جوانی که از علائم افسردگی مزمن رنج می برد، پس از گذراندن چند جلسه روان درمانی ترجیح می دهد درمانگر جدیدی را انتخاب کند. درمانگر پیشین نتوانسته است بیمار را متقاعد کند برای درمان بیماری اش از دارو استفاده کند. با وجود تجربه قبلی، مرد جوان اصرار دارد «مشاوره» شود و تمایلی به مصرف دارو ندارد. بیمار شدیداً آشفته است و تمرکز کافی برای شنیدن حرف های درمانگر ندارد، ولی چون شنیده است که «داروهای اعصاب عوارض زیادی دارند» به سختی مجاب می شود که درمان با دارو را شروع کند.
▪ مثال سوم؛
بیمار، داوطلب آزمون سراسری است ولی به دلیل اضطراب شدید، دچار بی خوابی، فقدان تمرکز و ناامیدی شده است. خانواده اصرار دارند که بیمار «باید خودش به خودش کمک کند» و فریاد کمک طلبی فرزندشان را نمی شنوند.
در مثال هایی که ذکر شد، بیمار یا خانواده او درگیری های ذهنی دارند که سخت نیازمند اصلاح است. کودک بیش فعال «بچه بدی» نیست. قصد آزار پدر و مادر و در این مقطع زمانی توانایی استفاده از حرف های درمانگر را ندارد. درمانگر او راه خاصی نمی داند که طفل فاقد تمرکز و پرانرژی مورد اشاره را آرام و سر به راه کند.
جوان افسرده قصه هم گوشش از نصیحت و اندرز پر است. به گفته خودش، برنامه های آموزشی صدا و سیما هم حداکثر ۲۴ ساعت او را آرام می کند و بعد همه آن آموخته ها به فراموشی سپرده می شود و افسردگی مجدداً بر تمام وجود او حاکم می شود. با این حال نمی خواهد با مصرف «آرام بخش» فقط «بخوابد».
داوطلب آزمون سراسری مثال سوم مشکلات بیشتری دارد. وسواس های فکری و عملی، عدم تمایل به رشته مورد علاقه والدین، افسردگی و احساس مداوم پوچی و بی هدفی در کنار یک تجربه ناموفق عاطفی از دید والدین پنهان مانده است. فرزند دیگر خانواده، تحت درمان با داروهای روانپزشکی است و عوارض ناشی از آنها را هم نشان داده است. پدر و مادر هیچ تمایلی ندارند که فرزند دیگرشان نیز «مثل یک تکه گوشت» در گوشه یی از خانه بیفتد. یک مقایسه نادرست، مشکل دو بیمار را یکسان ارزیابی و بالطبع در برابر درمان ایجاد مقاومت می کند.
در این مورد و مثال های مشابه، کمی وقت گذاشتن برای آموزش بیمار و خانواده، در اکثر مواقع راهگشا خواهد بود. نخست بیان علل مختلف اختلال و ذکر جنبه های ژنتیکی و زیست شناختی و سپس معرفی داروهای نسل جدید با حداقل عوارض و آنگاه معرفی به روان درمانگر در زمان مناسب، به ترتیبی که در ادامه خواهد آمد، توسط نگارنده تجربه شده و نتایج مطلوبی داشته است. واضح است که بر حسب نوع اختلال، تقدم و تاخر دارو یا روان درمانی و نیز میزان تاکید بر هر کدام متفاوت خواهد بود. در مجموع این مدل در اکثر اختلالات رایج روانپزشکی (افسردگی، وسواس و اضطراب) می تواند مورد استفاده قرار گیرد. یادآوری می کنم که بیان این مدل در اینجا در درجه اول آموزش عمومی را هدف خود می داند و از سوی دیگر بیان تجربه درمانگر است که بی شک با راهنمایی استادان و همکاران قابل اصلاح خواهد بود.
اکنون فرض بر این است که وجود حالت نرمال زمانی است که شخص از نظر رفتاری، ذهنی و گفتاری دارای آن سطح از سلامتی است که هیچ یک از حوزه های عملکردی وی دچار افت نشده است. وظایف فرد در قبال خود وی، اطرافیان و جامعه مشکل چندانی ندارد و اغلب رفتارهایش همانگونه است که از یک شخص سالم انتظار می رود. این انتظار از سوی ناظرین (عامه مردم) با سطح دانش و هوش و میزان بهره مندی شخص از آموزه های فرهنگی اجتماعی منطبق است. اما در مقابل، قرار داشتن در موقعیتی غیر از این بیانگر وجود اختلال است. بیمار در چنین موقعیتی، به دلیل یک سندرم روانپزشکی، مشکلاتی پیدا کرده است. اضطراب، افسردگی، کاهش تمایل به اموری که زمانی جزء علایق فرد بوده اند، وسواس، پرخاشگری و مانند آن علائمی هستند که رابطه شخص با محیط را دگرگون کرده است. خواب و خوراک مختل شده غیا نشدهف است. خلاصه اینکه اختلال روانی حادث شده است. تقاضای بیمار و هدف پزشک، پس از تشخیص نوع اختلال و فهم عوامل آغازگر، تسریع کننده، تشدیدکننده و تداوم بخش رسیدن به خط زندگی طبیعی است. این هدف باید در کوتاه ترین زمان با حداقل عارضه حاصل شود. اما این هدف مشترک، لزوماً مسیر واحدی ندارد و مساله هم همین جا است.
پایان اقدامات تشخیصی، شروع مرحله یی است که مورد بحث ما است؛ «دارودرمانی یا روان درمانی؟» می توان گفت در همه موارد رایج، بهترین پاسخ عبارت است از «دارودرمانی با روان درمانی». اگر از معدود جدل های بی حاصل بین برخی درمانگران بگذریم، این گزاره مورد اجماع همه فعالان این عرصه است ولی تقدم و تاخر یا شدت و حدت هر یک از اجزای درمان چندان مورد توافق نیست یا به دلیل همان عملکرد جزیره یی، هنوز رویه واحدی در این خصوص ملاحظه نمی شود یا اینکه نظام ارائه خدمات در بخش بهداشت و روان، به خصوص در بخش غیردانشگاهی آن، کمتر توانسته است به این «وحدت رویه» برسد. بدون توجه به علل مطرح شده، حتی اگر این اعتقاد در میان درمانگران کاملاً نهادینه شود، برای فراگیر شدن آن به فرهنگ سازی و آموزش جامعه باید توجه بیشتری شود.
به نظر می رسد روان درمانی صرف در شروع کار، در اکثر موارد به ناکامی درمانگر و بیمار می انجامد. در این موقعیت اشکالاتی وجود دارد؛
- فقدان تمرکز به دلیل اختلال در سازوکارهای عصبی و بی نظمی ابزارهای مغز و اعصاب برای ایجاد تمرکز
- نداشتن انگیزه ذهنی یا کاهش انرژی روانی
- وجود علائم فیزیکی ناشی از اختلال روانی (نداشتن توان لازم برای جهت یابی زمانی و مکانی در موارد خاص)
- ناامیدی، اضطراب، عدم تمایل به زندگی و علایق و در نتیجه نداشتن چشم اندازی مثبت و امیدوارکننده به درمان غلبه علائم روانی بر همه جنبه های زندگی فردی (مانند فلج روانی ناشی از وسواس های شدید که بیمار را زمینگیر می کند)
به دلیل این اشکالات، در بیشتر موارد، پس از چند جلسه روان درمانی، بیمار درمان را رها کرده، وارد چرخه معیوب تعویض درمانگر (و نه درمان) می شود. اکثر روانپزشکان معتقدند که اگر بتوان درمان را از ابتدا به کمک دارو شروع کرد، در صورت انتخاب صحیح دارو، این امیدواری وجود دارد زمانی که شدت علائم تا حدودی فروکش کرده و بیمار به ثبات نسبی رسیده است، روان درمانی به کمک بیمار بیاید. واضح است که با وجود تجارب روانپزشکان در زمینه درمان های غیردارویی، همکاران روانشناس در این زمینه دانش گسترده تر و تجارب بیشتری دارند. در این میان مواردی هم وجود دارد که شروع همزمان دارو و روان درمانی، راه اصلی درمان است و البته مواردی هم هست (به ندرت) که تنها به یکی از این دو شیوه به عنوان رکن اصلی درمان تکیه دارد. در هر حال زمان شروع روان درمانی علاوه بر نوع اختلال، به ویژگی های شخصیتی بیمار، وجود یا فقدان سیستم های حمایتی و عوامل دیگر بستگی دارد و تعیین این زمان با جلب نظر و همکاری بیمار، در صلاحیت درمانگر است و بیمار در انتخاب درمانگر حق گزینش دارد.

دکتر ناصر همتی
روانپزشک

منبع : روزنامه اعتماد