تب هموراژیک کریمه-کنگو(CCHF)

با توجه به مطالعات تجربی کهدر سال ۱۹۵۶ انجام گرفت ویروس تب کنگو جدا گردید و در سال ۱۹۷۰ مشخص شد که سویه های ویروسی که ار آسیای مرکزی، بلغارستان و قسمتهای اروپائی اتحاد سابق جماهیر شوروی جدا شده بود از نظر سرولوزیکی کاملأ شبیه هم بودند و از این نظر غیر قابل تفکیک بودند و به همین خاطر آن را تب همراژیک کریمه کنگو نامیدند. سویه های ویروس از خون افراد مبتلا و کنه های Hyalomma marginatum marginatum جدا گردید بعدها مشخص گردیدکه بیماری مشابهی برای سالهای متمادی دربعضی از نواحی مرزی دریای سیاه و دریای خزر اتحاد جماهیر شوروی سابق وجود داشته است که دارای همین عوارض بوده است. در سال۱۹۵۶ میلادی در زئیر وکنگو عامل بیماری از خون بچه هائی که دارای تب بودند جدا گردید ودر همان زمان نیز مشخص گردید که ویروس در شرق و غرب افریقا وجود دارد. در سال ۱۹۷۰ میلادی درکشور یوگسلاوی سابق آقای Casals نشان دادند که ویروس عامل این تب از نظر آنتی ژنتیکی و بیولوژیکی به ویروس تب کنگو خیلی شبیه است .
در سال ۱۹۷۵ میلادی بر اساس شواهد سرولوژیکی که در انسان ،گوسفند ،بز و دامهای اهلی کوچک انجام داده بودند فعالیت سرولوژیکی ویروس عامل این تب در ایران تأئید شد. در همان زمان ویروس عامل این تب در امارات متحده عربی و در سپتامبر همان سال برای اولن بار در بغداد عراق و در منطقه رامدی واقع در ۱۱۰ کیلومتری غرب بغداد تشخیص وشناسائی گردید در عراق اغلب کسانی که بیمار شده بودند سابقه آنها نشان می داد که قبلأ با گاو وگوسفند تماس داشته اند در این اپیدمی یک نفر پزشک و یک نفر پرستار نیز در اثر تماس مستقیم با بیماران در بیمارستانی نیز مبتلا گردیده بودند. ویروس عامل بیماری از خون بیماران و همچنین از نمونه های کبدی جدا گردیده بود و عامل این بیماری از نظر سرولوژیکی به اعضای گروه ویروس تب هموراژیک کریمه-کنگو هر چند کاملأ شبیه نبود ولی خیلی به آن نزدیک بود. در سال ۱۹۹۸ میلادی این بیماری درکشورهای پاکستان و افغانستان گزارش و تا ئید گردید که در پاکستان باعث مرگ دو نفر ودر افغانستان باعث مرگ ۱۹ نفر شد. در ایران در سالهای ۱۳۷۸ و سال ۱۳۷۹ در استانهای چهار محال بختیاری،ارومیه،لرستان،سیستان و بلوچستان مواردی گزارش و تأئید شده که مواردی متأسفانه منجر به مرگ شده است .وزارت بهداشت مواردی را که دارای علائم بالینی از جمله تب توام با کاهش بیش از حد معمول پلاکتها (Thrombocytopenia ) باشند را اعلام کرده است که بعنوان موارد مشکوک گزارش نمایند .ویروس تب هموراژیک کریمه-کنگو (CCHF) از خانواده Bunyaviridae و جنس Nairovirus می باشد اندازه آن ۹۰۱۰۰ نانومتر می باشد که بطور اندمیک توسط کنه های ایکسودیده و آرگاسیده می تواند به انسان منتقل و باعث بیماری شدید گردد.
از نظر توزیع جغرافیائی در قسمتهای جنوبی اتحاد جماهیر شوروی سابق اروپا آسیای اروأسیا خاورمیانه و آفریقا این بیماری یافت می شود بطوریکه در سه منطقه از هفت منطقه حیاتی کره زمین این بیماری وجود دارد.دست کم ۳۱ گونه از ۹ جنس کنه های ایکسودیده و آرگاسیده بعنوان حاملین ویروس (CCHF) شناخته شده اند و بیش از ۲۰ گونه از مهره داران مختلف نیز شناخته شده اند که بطور طبیعی با ویروس (CCHF)آلوده گردیده اند در انسان بیماری اغلب حاد وبسیار کشنده است . عواملی که انتقال ویروس (CCHF) را از دام به انسان تحت تأثیر قرار می دهند تراکم و فراوانی کنه ها و فراوانی مهره دارانی است که بعنوان میزبان کنه ها و نگهدارنده بالقوه ویروس (CCHF) هستند.انتقال ودوام عامل بیماری فقط زمانی وجود دارد که کنه های جنس هیالوما وجود دارند و اعتقاد بر این است که همه گیری ویا بروز اپیدمی در مراحلی که فصل فراوانی کنه های بالغ باشد صورت می گیرد. میزبانهای مهره دار برای اغلب کنه های ایکسودیده شامل پستانداران کوچک و پرندگان برای مراحل لاروی و یا نمفی و پستانداران بزرگ سم دار اهلی میزبان کنه های بالغ هیالوما می باشند ضمنأ پری ولانس آنتی بادی بر علیه ویروس تب هموراژیک کریمه- کنگودر این حیوانات نشان می دهد که اغلب آنها آلوده به این ویروس می باشند.
● پاتوژنز بیماری تب خون ریزی دهنده کریمه کنگو
ویروس درداخل بدن کنه تکثیر پیدا می کند بطوریکه از مرحله لاروی تا مرحله بلوغ در داخل بدن کنه بصورت(Trans-stadial transmission) می تواندمنتقل بشود ویروس بصورت(Trans-ovarial transmission)نیز منتقل می شود بنابراین کنه نه تنها بعنوان میزبان ویروس می باشد بلکه با توجه باینکه ویروس در سیکل زندگی کنه بصورت عمودی( vertical ) نیز منتقل می شودکنه بعنوان reservoir ویروس نیزعمل می کند در مهره دارانی که بطور تجربی به ویروسآلوده شده اند سطوح ویرمی و مدت زمان ویرمی نسبتأ کوتاه و کم است و بعد از قطع ویرمی آنتی بادی ها بمقدار کمی قابل تشخیص می باشند.ویروس از طریق سیستم رتیکولواندوتلیوم گردش می کند این سیستم در برگِرنده طحال کبد مغز استخوان غدد لنفاوی و سایر فضاهای سروزی می باشد در آزمایشات تجربی بعمل آمده یک هفته بعد از کشتار ویروس بیماری از کبد جدا شده است ولی بدلیل اینکه آزمایشگاه درجه چهار برای این ویروس از دیدگاه بیوسیفتی نیاز است بتابر این ردیابی ویروس در تحقیقات تجربی در سیستم رتیکولواندوتلیم عملا انجام نمی پذیرد . از دیدگاه ویروس شناسی دمای زیر صفر مناسب برای نگهداری ویروس می باشد و می تواند چندین سال باقی بماند .پری ولانس آنتی بادی در گونه های مختلف دامهای بالغ در مناطق اندمیک می تواند بیشتر از ۵۰ درصد باشد .استراتژی های کنترل در انسان شامل پرهیز کشتار دام در مناطقی است که کانون بیماری گزارش شده و کشتارگاهها بایستی تعطیل گردند پرهیز از گزش کنه هاپرهیز از تماس با ترشحات انسان و یا دام که ممکن است آلوده با خون باشند .
● مدل گردش ویروس در افریقا
▪ بالا چپ - پاساژ توسط کنه Hyalomma truncatum که نر و یا ماده آن می تواند ویروس را با نیش زدن به انسان منتقل کند .
▪ پائین چپ - پاساژ ویروس توسط Hyalomm marginatum rufipes
▪ بالا راست - پاساژ توسط Rhipicephalus evertsi evertsi
▪ پائین راست _ پاساژ توسط Amblyomma variegatum
روشهای انتقال قطعی تشخیص داده شده با خطوط پیوسته و روشهای احتمالی با خطوط منقطع نشان داده شده است اهمیت میزبانهای مهره دار به تناسب اهمیت اپیدمیولوژیکی آنها بستگی دارد .
● مقایسه آنتی ژنی سویه های ویروس
CCHF دارای یک توزیع جغرافیائی بسیار وسیع می باشد ولی از نظر اکولوژیکی توزیع آن متغیر می باشد.علی ایحال انجام مطالعات برای بررسی تفاوتهای آنتی ژنی بین سویه های این ویروس بدلایل فنی محدود شده است .تستهای Cf و AGDP روشهای قابل انجام برای بررسی مطالعات می باشند .
روش Plaque Reduction یک روش سرولوژیکی برای تستهای HI Kenetic می باشد ویروس CCHF بطور جزئی البته نه در تمامی خطوط سلولی بدن ایجاد CPE قابل رویت بصورت جزئی تکثیر پیدا می کند البته ایجاد پلاک در بعضی از سویه ها در خطوط سلولی LL C-MK۲,CV-۱ میمون و محیطهای کشت اولیه میمون سبز افریقای گزارش شده است چنین پلاکهائی معمولأ خیلی کوچک و با تأخیر ظاهر می شوند و برای انجام نیاز به مهارتهای فنی بسیار بالا دارند.با استفاده از تستهای HI و CFوAGDP ارتباط سرولوژیکی بین ویروس CCHF و Nairobi Sheep disease نشان داده است.آنتی ژنهای HA با اغلب سویه ها براحتی قابل تهیه نمی باشند و نیاز به شرایط خاص در انجام تست می باشند بهترین تیترها حالت ۱:۵۰ و۱:۱۰۰ می باشند .تکثیر ویروس در روی خط سلول های کلیه هامستر خیلی عالی می باشد ولی بدون تشکیل CPE و بدون ایجاد پلاک می باشد.استفاده از نقاط آلودگی تشخیص داده شده با IF و خنثی سازی آنها با استفاده از سرمهای ایمنی ممکن است منجر به مقایسه سرولوژیکی کمی بشود و ممکن است با استفاده از تیتراسیون سرمها با استفاده از IF غیر مستقیم تا حال حاضر نتایج قابل دسترسی بدست نیامده است .● یافته های بالینی:
در انسان دوره كمون بستگی به روش آلودگی دارد بطوریكه حد اقل ۳ روز و حداكثر ۹ روز طول می كشد و معمولأ با علائم آنفلوآنزا، سردرد شدید، درد در ناحیه پشت، anorexia و استفراغ تظاهر می كند. بیماران معمولأ از درد در مفاصل و درد عضلانی رنج می برند اسهال از علائم بالینی بیماری می باشد در بعضی از موارد سرفه ، فارانژیت و درد پرده جنب وجود دارد در روزهای دوم و چهارم بیماری نیز بعضی از بیماران علائم خونریزی از خود نشان میدهند. معمولأ در اطراف محل خونگیری و محلهای تزریق هماتوما اتفاق می افتد ودر خیلی از موارد خارج شدن مقدار زیادی خون از رگها در دست و پا باعث گسترش نواحی خون مردگی (echymotic ) می شود. خون ریزی از لثه ها، بینی و در دستگاه ادرای-تناسلی بطور معمول دیده می شود.در مواردی كه منجر به مرگ می شود خون ریزی در دستگاه جهازهاضمه اتفاق می افتد. بیماری در زنان باردار باعث سقط می شود از سایر علائم این بیماری زردی، نارسائی كلیوی، درگیری سیستم عصبی مركزی و در فرم سخت شدن گردن عدم هوشیاری وافزایش حساسیت می باشد در مراحلی كه منجر به مرگ می شود شوك غیر قابل برگشت ونارسائی كبدی-كلیوی می دهد. در انسان درصد مرگ ومیر(mortalityrate )حاصل از این تب حدود ۳۰ درصد می باشد .در گوسفند و گاو این بیماری بمدت یك هفته ایجاد تب می كند ودر این مدت حالت ویرمی وجود دارد، این تب گذرا بوده و ایجاد مرگ ومیر در دام نمی كند غیر از تب علائم بالینی خاص دیگری نزد دام وجود ندارد ، در مدت زمانی كه در دام ویرمی وجود دارد ویروس عامل بیماری بطور مستقیم و یا بطور غیر مستقیم از طریق كنه های ایكسودیده و آرگاسیده به انسان منتقل و ایجاد بیماری می كند .
● یافته های آزمایشگاهی:
ثابتترین یافته آزمایشگاهی كاهش بیش از حد معمول ترومبوسیتها( Thrombocytopenia )می باشد. سایر یافته های آزمایشگاهی عبارتند از Leukopenia همراه با لنفوسیتهای atypical و در بعضی از موارد لوكوسیتوز در مرحله اولیه بیماری دیده می شود در مراحل اولیه بیماری در كم خونی مختصری دیده می شود .ESR كمی بیش از حد طبیعی است Bleeding time افزایش پیدا می كند زمان پروترومبین افزایش پیدا می كند و مقدار ترومبوپلاستین كمی افزایش پیدا می كند .مقدار فیبرینوژن كاهش پیدا می كند ولی fibrinogen degration products(FDPS) افزایش پیدا می كند.در مغز استخوان نیز مگاكاریوسیتها كاهش پیدا می كنند.
● یافته های پاتولوژیكی:
در معاینات بعد از مرگ بزرگ شدن بیش از حد معمول كبد كه بطور ماكروسكوپی قابل تشخیص است رنگ كبد تغییر پیدا می كند وبه رنگ متمایل به زرد دیده می شود.در سطح میكروسكوپی در سلولهای كبدی نكروز وسیع دیده می شود نواحی وسطی و مركزی لبولهای كبدی اغلب درگیر شده اند . اجسام داخل سیتوپلاسمی شبیه Concilman همراه با تراوشات infiltration ) )در نواحی نكروز شده لوبولها به فراوانی دیده می شوند درتوبولها وگلومرولهای كلیه ها نیز معمولأ نكروز انعقادی دیده می شود. در سیستم عصبی مركزی علائم آماس و یا خونریزی دیده نمی شودو شواهدی دال بر حمله ویروس به سیستم عصبی مركزی وجود ندارد
● تشخیص و درمان بیماری
بخاطر نوع بیماری و نحوه انتقال عامل بیماری تشخیص موارد مشكوك بیماری در آزمایشگاههای خیلی مجهز و كاملأ دارای امنیت حیاتی امكان پذیر می باشد. در روز دهم بیماری آنتی بادی های IgG و IgM با استفاده از روش ELISA و یا EIA ممكن است در سرم قابل تشخیص باشند. IgM تا چهار ماه بعد از بیماری و سطح IgG بمرور زمان كاهش پیدا می كند ولی تا پنج سال در سرم قابل تشخیص می باشد .بیمارانی كه بیماری آنها منتج به مرگ می شوند معمولأ یك آنتی بادی قابل اندازه گیری را نشان نمی دهند ، با استفاده از روشهای مختلف در چند روز اول بیماری با استفاده از تشخیص ویروس در خون ویا نمونه های بافتی تشخیص بیماری امكان پذیر می باشد. در پنج روز اول بیماری می توان از خون یا نمونه های بافتی بیمار، ویروس را جدا و در محیط كشت سلولی تكثیر كرد. آنتی ژنهای ویروسی ممكن است با استفاده از روش ایمنوفلورسنت و یا EIA در نمونه های بافتی نشان داده بشوند .اخیرأ روش PCR كه یك روش مولكولی برای تعیین ژنوم ویروسی می باشد برای تشخیص بیماری استفاده می شود .درمان نگهدارنده كلی برای نگهداری وضعیت حیاتی بیمار در رابطه با بیماری CCHF بكار برده می شود .كنترل حجم خون و جایگزینی اجزاء آن برای نگهداری وضعیت بیماری ضروری است . شكل خوراكی و تزریقی داروی ضد ویروسی RIBAVIRIN در درمان بیماری CCHF با پیشرفت مناسبی همراه بوده است. تا حل حاضر جمع آوری حجم پلاسمای ایمنی از بیماران برای مقاصد درمانی نشان داده نشده است هر چند در چندین حالت مورد استفاده قرار گرفته است .
● پیشگیری و مبارزه
یك واكسن غیر فعال شده كه از طریق مغز موش ساخته شده است در مقیاس خیلی كم در اروپای شرقی استفاده شده است با این وجود واكسنی كه دارای كارائی لازم عین حال بی خطر برای انسان باشد در مقیاس بالا وجود ندارد.كنه های ناقل از نظر تعداد خیلی زیاد و بسیار پراكنده می باشند بنابراین مبارزه با كنه ها بایستی از یك استراتژی منحصر بفرد در چهار چوب فعالیتهای دامپزشكی اجرا گردد. در مناطقی كه بیماری بصورت اندمیك وجود دارد افرادی كه با دام در تماس می باشند بایستی طوری كار كنند كه از گزش كنه در امان باشند (پوشیدن لباس مناسب شتشوی لباسها با مواد كنه كش ) و از تماس با ترشحات و خون آلوده خودداری نمایند. افرادی كه در بیمارستان و یا كلینیكهای خصوصی با بیماران در تماس می باشند بایستی رعایت مسائل قرنطینه أی بسیار جدی بگیرند.در نمونه گیری خون و سایر بافتهائی كه برای تشخیص جمع آوری می شوند بایستی دقت لازم را جهت جلوگیری از ابتلا بعمل آورند. برای از بین بردن تمامی خطرات احتمالی بایستی نسبت به ضد عفونی محل و از بین بردن ضایعات ولاشه ها اقدام مناسب بعمل آید .
● نتیجه گیری وبحث :
كستردگی و پراكندگی ویروس (CCHF) در اروپای جنوبی خاورمیانه افریقا بطور شگفت انگیزی باعث شده است كه این بیماری بعنوان یك بیماری مشترك كه می تواند توسط كنه های ناقل به انسان منتقل بشود مطرح گردد در حال حاضر بر روی فاكتورهای فیزیكی و بیولوژیكی كه باعث پیشگیری محدود شدن و یا افزلیش انتقال ویروس (CCHF) می شود در دنیا كار می شود و مشخص گردیده است كه در فصل فراوانی كنه ها و همچنین در نواحی كه مهره دارانی كه بعنوان میزبان كنه ها و نگهدارنده های بالقوه ویروس (CCHF) می باشند وجوددارد بیماری افزایش پیدا می كند بنابر این با توجه به اینكه احتمال همه گیری و یا بروز اپیدمی زمانی متصور است كه جمعیت كنه ها در حد اكثر خود می باشد و سمپاشی اماكن دامی و استفاده از حمام ضد كنه بخصوص در مناطقی از كشور كه شرایط جغرافیائی حساستری را دارند برای از بین بردن وكنترل ناقلین ویروس (CCHF)در راستای حفظ بهداشت عمومی و جلوگیری از بروز همه گیری بیماری دركشوركه خود تبعات سیاسی و اقتصادی فراوانی را بدنبال دارد بسیار حائز اهمیت می باشد.
با توجه به اینكه تب هموراژیك كریمه - كنگو در كشورهای عراق وهمسایگان شمالی كشورمان گزارش و تأیید گردیده است و همچنین با توجه به اینكه در سال ۱۹۷۵ میلادی توسط آقای سیدی تحقیقی سرولوژیكی بر روی سرم انسان و دامهای اهلی كوچك كشورمان انجام گرفته است و حكایت از وجود ویروس (CCHF) دركشورمان می باشد بنابراین پیشنهاد می گردد كه یك تحقیق اپیدمیولوژیكی سرولوژیكی بر روی دامهای كشورمان با استفاده از یك روش نمونه برداری كاملأ آماری (بعنوان مثال نمونه برداری خوشه أی با درجات مختلف )با در نظر گرفتن فاكتورهای مكان جغرافیائی زمان نوع دام وضعیت فیزیولوژیكی دام و … برای آنالیز فاكتورهای خطرانجام پذیردتا با انتخاب استراتژی و تاكتیك مناسب ازبروز اپیدمی وهمه گیری احتمالی بیماری جلوگیری بعمل آید.در حال حاضر با توجه به اطلاعات حاصله مبنی بر بروز بیماری در بعضی از استانهای مرزی كشور پیشنهاد میگردد در جهت كنترل و به حداقل رساندن خطر پراكندگی ویروس(CCHF) نسبت به سمپاشی منظم اماكن دامی استحمام دامهای منطقه با استفاده از حمامهای ضد كنه وسموم مناسب و اطلاع رسانی درست به دامداران توسط بخش خصوصی و دولتی اقدام گردد

مراجع :
۱. SIMPSON, D. I. H. viral haemorrhagic fevers of man. Bulletin of the world health organization, ۵۶:۸۱۹-۸۳۲.
۲. SIMPSON, D. I. H.et al. Congo virus: a hitherto undescribed virus occurring in Africa. I. Human isolations-clinical notes. East African medical journal, ۴۴(۲):۸۷-۹۲(۱۹۶۷)
۳. SAIDI, S. et al. Crimean haemorrhagic fever-Congo (CHF-C) virus antibodies in man and in domestic and small animals in IRAN. Journal of tropical medicine and hygiene, ۲۴: ۳۵۳-۳۵۷(۱۹۷۵)
۴. S.K.AL-TIKRITI, et al. Congo /Crimean heamorrhagic fever in Iraq. Bulletin of the world organization, ۵۹(۱): ۸۵-۹۰ (۱۹۸۱).
۵. Mark.L. Wilson, et al. Distribution of Crimean-Congo heamorrhagic fever viral antibody in Senegal: environmental and vectoral correlates. Am. J. Trop. Med. Hyg. ۴۳(۵):۵۵۷-۵۶۶(۱۹۹۰)
۶. M. L. Wilson, et al. Transmission of Crimean-Congo heamorrhagic fever virus from experimentally infected sheep to Hyalomma truncatum ticks. Res. Virol.۱۴۲: ۳۹۵-۴۰۴.
۷. The Merck veterinary manual. Crimean-Congo heamorrhagic fever. Eighth edition.۵۲۷-۵۲۸(۱۹۹۸)
CRIMEAN-CONGO HEMORRHAGIC FEVER
دفتر قرنطینه وامور بین الملل دكتر علی صفر ماکنعلی

منبع : پایگاه اطلاع رسانی سازمان دامپزشکی کشور