ضریب تبدیل سال- زوج تحت پوشش برای دو روش پیشگیری از بارداری کاندوم و وازکتومی در جهرم

● مقدمه:
افزایش بی رویه جمعیت جهان، از نگرانی‌های عمده برنامه‌ریزان در جهان بوده و هست. چنانكه جمعیت یك میلیاردی جهان در میانهٔ سدهٔ نوزدهم میلادی (۱) با چنان رشدی مواجه شده كه در سالهای دههٔ هفتاد تا نود میلادی، هر ۱۲ تا ۱۴ سال یك میلیارد نفر به جمعیت جهان افزوده شده است (۲) . این در حالی است كه در صورت عدم كنترل این روند فزاینده، جمعیت جهان در سال ۲۰۵۰ میلادی به ۵/۱۲ میلیارد نفر خواهد رسید (۳). فارغ از این اندیشه كه این روند به چه دلیل این مسیر صعودی را پیموده است، یگانه راه مؤثر در مهار این مشكل جهانی، استفاده از روش‌های مؤثر و تجربه شده در كنترل جمعیت است. آنگونه كه بررسی‌های جامعه‌شناسی در كشورهای پیشرفته نشان داده این جوامع پس از طی تحول اقتصادی، اجتماعی و پیشرفت‌های فنی و فرهنگی به طور كاملاً طبیعی و بدون انجام تبلیغاتی، در مسیر كاهش موالید و كنترل جمعیت قرار گرفته‌اند (۴).
در كشور ما نیز كه از این قاعدهٔ جهانی در رشد بی‌رویهٔ جمعیت مستثنی نبوده است، در طی یك دورهٔ ۹۰ ساله، جمعیت ایران از ۵/۱۱ میلیون نفر در سال ۱۲۵۲ هجری شمسی به ۵۶ میلیون نفر در سال ۱۳۶۹ رسید. در این میان، ایران از جمله كشورهای موفق منطقه در زمینه كنترل جمعیت بوده است اما ۴۵ درصد كل جمعیت، سن كمتر از ۱۸ سال دارند كه این امر نگرانی‌های عمده ای برای مسوولین امر بوجود آورده است (۵) بنابر تعریف سازمان بهداشت جهانی، تنظیم خانواده عبارت از روش‌هایی است كه به افراد یا زوجین كمك می‌كند تا از طریق به كارگیری آنها از حاملگی ناخواسته جلوگیری به عمل آمده و افراد بتوانند زمان بارداری، تعداد فرزندان و فاصله بین فرزندان را به دلخواه تعیین نمایند (۶) ارزیابی فعالیت‌های تنظیم خانواده به عنوان راه مهمی در پایش پیشگیری از رشد بی‌رویهٔ جمعیت، با روش‌های مختلفی چون اندازه‌گیری ورودی یا بازده قابل انجام است. بدلیل تفاوت و قابل مقایسه نبودن وسایل جلوگیری از بارداری، شاخص ساده‌ای توسط سالمون ویشیك در سال ۱۹۶۸ در پاكستان ابداع شد كه نام آن را سال-زوج تحت پوشش (CYP) Couple-year of Protection گذاشت.
CYP، یعنی" محافظت در مقابل حاملگی به مدت یكسال توسط هر وسیلهٔ جلوگیری از بارداری" با استفاده از این شاخص می‌توان وسایل مختلف جلوگیری از بارداری را با هم مقایسه كرد، چون یك واحد CYP برای یك وسیله جلوگیری از بارداری با یك واحد CYP وسیله دیگر مساوی است CYP یك واحد استاندارد برای مقایسه (خروجی) فعالیت‌های تنظیم خانواده است. كه برای محاسبهٔ آن، دو عامل تعداد مصرف‌كنندگان هر وسیلهٔ جلوگیری و متوسط مدت زمان حفاظت یك زوج با استفاده از یك واحد وسیلهٔ جلوگیری از بارداری مورد لزوم است. هر روش جلوگیری از بارداری برای تبدیل به CYP، یك ضریب تبدیل دارد كه این ضریب، متوسط زمان حفاظت یك زوج در مقابل حاملگی با استفاده از یك روش جلوگیری از بارداری است (۷). به عنوان مثال در مورد كاندوم مقدار ضریب تبدیل كاندوم بستگی به تعداد نزدیكی زوجین در طی سال دارد. برای مثال اگر تعداد دفعات مقاربت زوجین در یك مكان ۱۰۰ بار در سال باشد ضریب تبدیل كاندوم بالاتر از ضریب تبدیل كاندوم در جایی است كه تعداد دفعات مقاربت زوجین ۱۴۴ بار در سال است زیرا ضریب تبدیل در مورد اول ۰۱% و در مورد دوم ۰۰۷% است. ضریب تبدیل روشهای جلوگیری از بارداری دائمی مثل وازكتومی به مدت زمان فاصله بین سن زن در زمان بستن لوله توسط شوهرش تا یائسگی او بستگی دارد (۸).
هدف از این پژوهش، تعیین ضریب تبدیل به كار رفته در فرمول محاسبه شاخص سال- زوج تحت پوشش برای بارداری جهت دو روش پیشگیری از بارداری یعنی وازكتومی و استفاده از كاندوم است.
● روش کار:
این مطالعهٔ به صورت آینده‌نگر و مقطعی در شبكهٔ بهداشتی جهرم در استان فارس در سال ۱۳۸۲ صورت گرفت. برای این منظور كلیهٔ زنان مراجعه‌كننده به مراكز بهداشتی و درمانی شهر جهرم كه برای پیشگیری از بارداری از روش كاندوم استفاده می‌كردند و همچنین كلیهٔ زنانی كه همسرانشان از سال ۶۷ لغایت شهریورماه ۸۲ اقدام به عمل وازكتومی كرده بودند و تحت پوشش آن شبكهٔ بهداشتی بودند مورد بررسی قرار گرفتند. از این میان، با استفاده از فرمول‌های محاسبهٔ تعداد نمونه و مطالعات قبلی، ۲۰۰ نفر از هر یك از دو گروه انتخاب گردیدند مجموعا" ۴۰۰ نفر با مراجعه به ۶ مركز درمانگاهی جهرم، با استفاده از روش نمونه‌گیری تصادفی ساده از میان پروندهٔ خانوارهایی كه از روش كاندوم و وازكتومی استفاده می‌كردند جمعیت هدف انتخاب گردید و اطلاعات فردی آنان استخراج گردید. سپس دو پرسشنامه جدا برای هر یك از گروهها تهیه گردید كه حاوی سؤالاتی در مورد تعداد مقاربت در هفته، دلیل انتخاب نحوهٔ پیشگیری از بارداری، تعداد فرزندان زنده، وضعیت تحصیلی، مدت ازدواج و... بود. این مطالب در مراجعهٔ معمول این زنان به مراكز بهداشتی توسط پرسنل شاغل در این مراكز كه مورد آموزش كافی در این زمینه قرار گرفته بودند مورد مصاحبه قرار گرفت و اطلاعات حاصله گردآوری و كامل شد و بررسی آماری با استفاده از آزمونهای t-Test وchi-square صورت پذیرفت.
● نتایج:
در میان مصرف‌كنندگان از كاندوم در پیشگیری از بارداری، در ۲۰۰ زن مورد مطالعه میانگین سنی ۸۰/۷± ۷۲/۲۹ سال با محدودهٔ سنی ۱۸ تا ۴۷ سال بود و همسران این افراد میانگین سنی ۲۶/۹±۰۵/۳۶ داشتند كه دارای محدودهٔ سنی ۲۰ تا ۶۶ سال بودند. توزیع سنی در میان زنانی كه همسرانشان وازكتومی كرده بودند، در بین ۲۰۰ نفر میانگین سنی ۹۷/۶±۱۶/۳۳ بود كه محدوده‌ای بین ۲۴ تا ۴۸ سال را در برمی‌گرفت. توزیع وضعیت تحصیلی افراد دریافت‌كننده كاندوم و وازکتومی در جدول شماره ۱ نشان داده شده است.
متوسط تعداد فرزند زنده در گروه وازكتومی ۳۲/۱±۶۸/۲ بود و طول مدت ازدواج در این گروه ۹۲/۷±۸۸/۱۳ سال بود و در مصرف‌كنندگان كاندوم این میانگین ۷۵/۷±۳۰/۱۰ سال بود، كه در این گروه ۳% افراد بیكار، ۷۷% دارای شغل‌های غیر‌تخصصی و تنها ۲۰% دارای شغل‌های تخصصی بودند و همسران آنان نیز در ۷۴% موارد خانه‌دار و ۸% دارای شغل‌های غیر تخصصی و ۱۸% شغل تخصصی داشتند. میانگین دفعات مقاربت در این شیوهٔ پیشگیری در هفته ۰۸/۲ مرتبه با انحراف معیار ۴۹/۱ بود كه محدوده‌ای بین یك تا سیزده بار در هفته را شامل می‌شد.
در این مطالعه میانگین تعداد دفعات مقاربت در ماه ۲۱/۷ با انحراف معیار ۸۶/۴ بود كه كمترین تعداد مقاربت در ماه یكبار و بیشترین دفعات مقاربت در ماه ۳۰ بار ذكر شده است. در این بین، میان سن زنان مصرف‌كننده از روش كاندوم و تعداد مقاربت در ماه ارتباطی معنی‌دار دیده نشد (۱۱۳/۰=p). مشخص گردید كه هر چه تعداد فرزندان زنده فرد افزایش می‌یافت، تعداد مقاربت در ماه كاهش پیدا می‌كرد (۰۱/۰p<). از سویی مشخص شد در مردان استفاده كننده از روش كاندوم هر چه سن افزایش می‌یافت تعداد مقاربت در ماه كاهش نشان می‌داد (۰۱/۰p<) و هر چه تحصیلات او بیشتر می‌شد، تعداد فرزندان زندهٔ او كمتر بود (۰۱/۰p<). دلایل انتخاب كاندوم به عنوان شیوه پیشگیری از بارداری در این افراد را نشان می‌دهد ۳/۳۳% موارد انتخاب كاندوم را به پیشنهاد زن، ۶/۱۵% به پیشنهاد مرد و ۷/۱۶% به توصیه پرسنل بهداشتی مرتبط دانسته‌اند.
۴/۳۴% موارد این انتخاب با نظر طرفین صورت گرفته است. برای پیدا كردن ضریب تبدیلCYP برای كاندوم، متوسط تعداد دفعات مقاربت در ماه را در عدد ۱۲ ضرب می‌كنیم تا متوسط دفعات مقاربت در سال بدست آید (۵۲/۸۶=۱۲´۲۱/۷) و در نتیجه ضریب تبدیل برای كاندوم عبارت است از:
برای محاسبه ضریب تبدیل CYP برای وازكتومی، متوسط سن زن در هنگام وازكتومی شوهر را كه ۳۰ سال بود از سن یائسگی (۴۵) سال كم كرده و سپس با احتساب یكسال از زندگی زن در طلاق، جدایی و مسافرت و كسر آن از رقم فوق، ضریب تبدیل CYP برای وازكتومی بدین شكل حاصل خواهد شد ۱۴=۱-۳۰-۴۵.● بحث و نتیجه‌گیری:
اگرچه موفقیت‌های چشمگیری در زمینه كنترل موالید در دهه اخیر بدست آمده است ولی با عنایت به محدودیت منابع مالی و در راستای مهار هر چه بیشتر رشد جمعیت لازم است مطالعات بیشتری در زمینه چگونگی استفاده از امكانات موجود صورت پذیرد (۱) از اینرو با توجه به تنگناهای اقتصادی و لزوم صرفه‌جویی و استفاده بهینه از منابع مالی و انسانی تعیین ضریب تبدیلCYP به عنوان شاخصی برای اندازه‌گیری بازده فعالیت‌های تنظیم خانواده ضروری به نظر می‌رسد (۲) پدیدهٔ نگران‌كننده در این میان افزایش سرسام‌آور جمعیت در كشورهای توسعه نیافته و جهان سوم است (۳)، حال آنكه در جوامع پیشرفته، میزان افزایش جمعیت كندتر است (۴) ایران اگر چه در زمینهٔ كنترل این پدیده موفق نشان داده است (۵) اما تا رسیدن به استاندارهای جهانی، فاصله دارد و این می‌تواند كشور را با معضلات اقتصادی، اجتماعی، فرهنگی و... موجود در كشورهای جهان سوم روبرو كند (۶)، اتفاقی كه شاهد نمودهایی از آن در جامعه امروز زمان هستیم. لذا استفاده از روش‌های مقبول جهت ارزیابی فعالیت‌های تنظیم خانواده و مشخص كردن كارایی هر كدام از این روشها به شیوهٔ علمی ضروری به نظر می‌رسد. توجه ویژه به این حیطه توسط مادلین در ۱۹۶۸ برای اولین بار مورد تأكید قرار گرفت (۷) متوسط سن زنانی كه شوهران آنها وازكتومی كرده بودند در مطالعهٔ حاضر ۳۰ سال بود، در حالی كه این رقم در مطالعه‌ای كه توسط چن و همكاران در ۱۹۸۲ صورت گرفت، ۱/۳۱ سال برای زنان ژاپنی بدست آمد (۹). در مطالعه‌ای كه توسط آرونید و همكارانش۱۹۸۲ در سال ۱۹۹۶ صورت پذیرفت، زنان هندی متوسط سنی ۶/۳۱ سال داشتند (۱۰).
در پژوهش دیگری در هند، كه به سال ۱۹۸۲ توسط ردی انجام پذیرفت و بین دو طبقه اجتماعی بالا و پست انجام شد، متوسط سن زنان در طبقهٔ بالای اجتماعی ۳۱ سال و در طبقهٔ پایین اجتماعی ۵/۴۲ سال بود (۱۱) كه نشان داد وضعیت اقتصادی- اجتماعی بهتر، به پذیرش وازكتومی در سنین پایین‌تری می‌انجامد. لی در سال ۱۹۹۵ در آمریكا، نشان داد كه با افزایش سن، میزان وازكتومی افزایش می‌یابد (۱۲) در پژوهشی كه توسط آقاجانیان و همكاران در سال ۱۹۹۹ در ایران صورت گرفت، متوسط سن زنان در هنگام وازكتومی همسرانشان ۳۲ سال بوده است (۱۳) كه تمام این ارقام با مطالعهٔ حاضر نزدیك است بجز در مورد طبقهٔ اجتماعی پایین در هند كه متوسط سن بالاتری را نشان دادند (۱۱) كه شاید بتوان این امر را به ارتباط سن با وضعیت اقتصادی- اجتماعی فرد مرتبط دانست، یعنی با افزایش سطح اجتماعی و اقتصادی فرد، تمایل به انجام وازكتومی افزایش خواهد یافت.
متوسط تعداد فرزندان زنده در مطالعهٔ چن و همكاران ۵/۲ (۹)، در مطالعهٔ آرویند و همكاران در هند ۳/۳ بوده است (۱۰). در پژوهش آقاجانیان و همكاران در ایران (۱۳) این تعداد فرزندان بطور متوسط ۴/۵ بوده كه حدود ۲ برابر مطالعهٔ حاضر بود، چنانكه در مطالعهٔ ما تعداد متوسط فرزندان در خانواده‌هایی كه به شیوهٔ وازكتومی از بارداری جلوگیری می‌كردند ۶۸/۲ بود كه شاید دلیل این اختلاف انجام تبلیغات و برنامه‌ریزی‌های مناسب جهت استفاده از وازكتومی برای پیشگیری از بارداری‌های ناخواسته و كنترل جمعیت بوده است. طول مدت ازدواج در مطالعهٔ حاضر برای این خانواده‌ها به طور متوسط ۸۸/۱۳ سال بود كه در مطالعهٔ آقاجانیان و همكاران (۱۳) این میزان بیش از ۱۰ سال محاسبه شد كه از مطالعهٔ حاضر كمتر است و در پژوهش لی در آمریكا (۱۲) مشخص شد كه با افزایش طول مدت ازدواج، میزان انجام وازكتومی افزایش می‌یابد در این مطالعه بیشترین علت استفاده از وازكتومی بروز شكست وسایل جلوگیری در حال استفاده در زمان فعلی بوده است.
همچنین تأثیر عواملی چون تحصیلات بیشتر، وضعیت اجتماعی بالاتر و نژاد سفید بر انجام سریعتر وازكتومی در مطالعات قبلی به اثبات رسیده است (۱۲، ۱۴) متوسط تعداد دفعات مقاربت در مصرف كنندگان كاندوم در مطالعهٔ حاضر ۲۱/۷ مرتبه درماه بود كه این میزان در مطالعهٔ لی در آمریكا (۱۲) حدود ۸ بار در ماه محاسبه شد و در مطالعهٔ دیگری كه توسط اسپینلی در سال ۱۹۹۷ در ایتالیا صورت گرفت، ضریب تبدیل كاندوم ۰۱۱% بود (۱۵). در پژوهش كلمن در ژاپن كه در سال ۱۹۸۲ صورت گرفت مشخص شد با افزایش سن تعداد مقاربت در ماه كاهش می‌یابد (۱۶)، در پژوهش فعلی نیز همین نتیجه دیده شد (۰۱/۰ p< ). بیشترین دلیل استفاده از كاندوم در آن مطالعه ارزانی آن بود در حالی كه در پژوهش حاضر شایع ترین علت (۸/۴۸ درصد) اشكال در استفاده از سایر روش‌ها عنوان شد (جدول ۱). اما، ضریب تبدیل كاندوم در این مطالعه ۰۱۱/۰ بدست آمد كه نسبت به ضریب پیشنهادی ویشیك (۰۱۰/۰) اندكی بالاتر است (۷) در مطالعهٔ فرلی و همكاران كه در سال ۱۹۹۲ در آمریكا صورت گرفت، این ضریب ۰۱۰/۰ بود (۱۴) و در پژوهش اسپینلی و همكاران (۱۵) این میزان، با مطالعهٔ حاضر برابر بود (۰۱۱/۰). حال آنكه در پژوهش كلمن (۱۶) ضریب تبدیل كاندوم با سن خانم‌های مصرف‌كننده این روش ارتباط داشت چنانكه این ضریب برای خانم‌های كمتر از ۲۵ سال ۰۰۸/۰، برای خانم‌های ۳۴-۲۵ ساله ۰۱۰/۰ و برای خانم‌های بالای ۳۴ سال ۰۱۴/۰ بود.
در مجموع ضریب تبدیل كاندوم در این مطالعه به نسبت سایر كشورها بالاتر به نظر رسید. ضریب تبدیل CYP در این پژوهش برای عمل وازكتومی ۱۴ بود كه این ضریب در مطالعه‌ای كه توسط آقاجانیان و همكاران سال ۱۳۷۵ در ایران (۱۳) صورت گرفت ۱۲ محاسبه گردیده است كه این ضریب نسبت به ضریب مطالعهٔ حاضر پایین‌تر بود، كه شاید دلیل این امر انجام كم وازكتومی در زمان مطالعهٔ مذكور یا تفاوت در سن انجام وازكتومی در دو گروه بوده است.
با توجه به نتایج حاصل، ترویج قوی‌تر روش‌های پیشگیری دائمی چون وازكتومی خصوصاً در سنین پایین‌تر ضروری به نظر می‌رسد چنانكه نتایج این پژوهش نیز برتری این روشها در پیشگیری از بارداری ناخواسته و كنترل جمعیت را نشان می‌دهد. محاسبهٔ این ضریب تبدیل را برای سایر واحد های بهداشتی در كشور نیز پیشنهاد می‌كنیم.

دکتر میترا امینی
دکتر محمدعلی فلاحی
استادیاران گروه پزشکی اجتماعی دانشکده علوم پزشکی جهرم
سپاسگزاری:
نویسنده از معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشكی جهرم در حمایت مالی این پژوهش و از مركز توسعه تحقیقات بالینی بیمارستان نمازی و آقای دكتر داود مهربانی در ویراستاری علمی این مقایسه تقدیر و تشكر به عمل می‌آورد. منابع References
۱. عزیزی، فریدون. رشد جمعیت. مجله دانشكده پزشكی، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، سال سیزدهم شماره۳ و ۴ اسفند ۱۳۶۸صفحه ۱ تا ۳.
۲. آشفته تهرانی، الف. جامعه‌شناسی و آینده‌نگری جمعیت ایران. سال ۱۳۶۴. جهاد دانشگاهی تهران، صفحه ۴۲-۴۱.
۳. Sadik N, Tsui A: The state of world population ۱۹۹۴, choices and responsibilities. United Population Fund ۱۹۹۴:۱-۶۴.
۴. افشین نیا، م. مقایسه اجمالی جمعیت كشور در سر شماری گذشته و اثرات نا مطلوب ازدیاد بی رویه جمعیت. مجله دانشكده علوم پزشكی شهید بهشتی. سال سیزدهم سال ۱۳۶۸. شماره ۳ و ۴ صفحه ۳۸ تا ۴۳.
۵. Hoodfar H: The Politics of population policy in the Islamic Republic of Iran. Stud Fam Planning ۲۰۰۰;۳۱(۱):۱۹-۳۴.
۶. دلدار، محمد حسین. بررسی میزان آگاهی و عقاید كارگران زن در مقایسه با كارگران مرد مؤسسه تولید دارو درباره تنظیم خانواده، گزارش سمینار دانشگاه علوم پزشكی قزوین. مركز جمعیت‌شناسی دانشگاه شیراز ۱۳۷۰. صفحه ۲۱ تا ۲۶.
۷. Wishik SM, Chen K. Couple year of protection: A measure of family planning program output.Manual ۱۷. New York Center for population and family health Columbia University; ۱۹۷۳.
۸. Lila L , Cveruo MA. Measuring natural family planning in terms of couple years protection. Am J Obsteritic Gyn ۱۹۹۱:۲۰۶۳-۲۰۶۵.
۹. Chen NH, Koh Ks. Government sterilization services acceptors characteristic and its demographic impact. National Conference on Voluntary Sterilization ۱۹۸۲; ۲۴: ۱۷-۲۷.
۱۰. Arvind V. Family Welfare Program and population stabilization strategies in India. Asia Pac J Public Health ۱۹۹۶; ۱۱: ۳-۲۴.
۱۱. Reddy VM. The influence of demographic variables on the adaptation of sterilization. J Famil Welfare ۱۹۸۴;۳۰(۳):۴۶-۵۶.
۱۲. Li MM. Coital frequency in United state. J Bio Sci ۱۹۹۸;۲۷(۲):۱۳۵-۵۰.
۱۳. Aghajanian A, Mehryar AH. Fertility, Contraceptive use and family planning perspective. Asia Pac Popul J ۱۹۹۹;۲۵:۱-۱۲.
۱۴. Furley N, Merik Q. The safety of vasectomy recent concerns. Bulletin of the World Health Organization ۱۹۹۲,۷۱:۴۱۳-۱۹.
۱۵. Spinelli A. Time to pregnancy in a group of Italian women. Int J Epidemiol ۱۹۹۷; ۲۶(۳):۶۰۱-۶۰۹.
۱۶. Coleman S. The cultural context of condom use in Japan. Stud Fam Plann ۱۹۸۱; ۱۲(۱): ۲۸-۳۹.

منبع : مجله پزشکی هرمزگان، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی هرمزگان