خطای خلبان در نوشتن دستورالعمل مراقبت پرواز

۲۴ خلبان خطوط هوایی به ۲۸ دستورالعمل ضبط شده بر روی نوار گوش دادند و براساس تمایل خودشان به صورت مختصر ، طولانی و تركیبی از این دو، آنها را بر روی یك برگ پاسخ نوشتند. دستورالعملهای نوشته شده براساس تعداد اجزای صحیح نوشته شده ، تعداد اجزای حذف شده و تعداد اجزای اضافه ای كه در دستورالعمل اصلی نبوده مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. نتایج اولیه حاكی از تأثیر زیاد مواردی مانند عادت ، تشابه با محیط واقعی وپروسه ها بر روی غلط نوشتن اطلاعات بود. خطاهای معمول شامل نوشتن Jet-airways به جای victor-airways ، نوشتن ارتفاعات بالا به جای ارتفاعات پائین و سرعت های بیشتر به جای سرعت كمتر بودند. تحلیل دقیقتر این اطلاعات می تواند درك بهتری از خطاهای مكالمات خلبان و مراقب پرواز به ما بدهد.
● مقدمه
وسایل ارتباطی بین خلبان و مراقب پرواز یكی از اساسی ترین اصول مراقبت پرواز است. فرمت ضروری ارتباط زمین به هوا به نام دستورالعمل ترافیك هوایی(Air Traffic Clearance) است كه در فرهنگ محاوره فنی خلبان و مراقب پرواز به صورت" مجوزی كه از طرف مراقب پرواز به هواپیمائی كه می خواهد تحت شرایط خاص ترافیكی در فضای تحت كنترل پرواز كند داده میشود تا از تصادم بین هواپیماها جلوگیری كند" تعریف شده. برای داشتن ارتباطی قابل اطمینان و غلبه بر موارد ناخواسته ای مانند صدای اضافه، مشكلات زبان ، برداشت ها و جمله بندی های شخصی، مكالمات بین خلبان و مراقب پرواز بسیار قانونمند است. بنابراین ازمراقبین پرواز كه دستورالعمل را برای خلبانان صادر می كنند خواسته می شود كه از یك استاندارد مشخص در محتوا و ساختار جملاتشان استفاده كنند و از طرف دیگر از خلبانها خواسته می شود كه دستورالعمل را كلمه به كلمه برای مراقب پرواز بازخوانی كنند تا وی به بازخوانی خلبان گوش كرده و مطمئن شود خلبان دستورالعمل را به درستی دریافت كرده است و نهایتاً مراقب پرواز باید با تأیید گفته های خلبان و یا تكرار نكردن دستورالعمل، درست بودن آن را تأیید كند. بنابراین حصول اطمینان از درست بودن مكالمات یك فرآیند سه مرحله ای است.
اگرچه این فرآیندها برای جلوگیری از خطاهای مراقبت پرواز است ولی سبب گرفتن حجم زیادی از حافظه خلبان و مراقب پرواز می شود و برای كاهش زحمات قابل احترامشان، در مكالماتشان متوسل به استفاده از راههای میان بری میشوند كه باعث تغییر فرآیندهای ذكر شده می گردد. ممكن است مراقب پرواز سرعت مكالمات خود را زیاد كند و دستورالعمل های بلند را كه حاوی چند جزء است یكباره بگوید و از طرفی خلبان ها بازخوانی خود را كوتاه كنند ولی این راه حل احتمال خطا در بازخوانی را افزایش می دهد و سبب نیاز به تصحیح توسط مراقب پرواز و در نتیجه درگیر شدن با مكالمات غیرعادی میشود كه می تواند دستورهای اولیه را با خود به همراه نداشته باشد. در حقیقت نقل شده كه مشكلات ارتباطی اغلب به عنوان عامل تأثیرگذار در خطاهای عملیاتی(operational errors) مانند گمراه شدن خلبان و تصادم هوایی هستند. بهر حال اتخاذ چنین روشی موجب افزایش خطر بازخوانی غلط و بروز مشكلات در برقراری ارتباط میگردد.
در كابین پرواز ،پذیرش، تصدیق و تطابق دادن دستورالعمل مراقب پرواز یكی از چندین وظیفه همزمان خلبان است و برای كاهش اثر كوتاه بودن مكالمات رادیوئی و به منظور دست یابی مجدد به دستورالعمل و هم به خاطر آنكه دستورالعمل متعلق به مراحل بعدی پرواز است، خلبان ها به طور معمول آنرا به طور خلاصه یادداشت می كنند. بنابراین مطالعه دستورالعملی كه توسط خلبان نوشته شده به ما یك راهگشا برای تحقیق در مقدار قابل اطمینان بودن مرحله اول مكالمات خلبان و مراقب پرواز كه همان مقدار دقت خلبان ها در دریافت دستورالعمل است را می دهد. این مطالعه به طور خاص می تواند مشخص كند انتظارات و مدل های ذهنی خلبان از محتوا و ساختار دستورالعمل از یك طرف تا چه حد میتواند نوشتن دقیق را آسان كند و از طرف دیگر چه چیزهایی می تواند جزو خطاهای آشكار باشد كه باید مراقبین پرواز در هنگام دادن دستورالعمل از آنها آگاه باشند. این مقاله ارائه دهنده یك مطالعه وسیع شامل ۳۴۵ مورد از یك شركت بزرگ هواپیمایی آمریكایی و دو مدرسه پرواز دانشگاهی برای تحقیق در دقت نوشتن دستورالعمل توسط خلبان است.
● روش
افراد مورد مطالعه شامل خلبانهای باتجربه خطوط هوایی به خصوص باربری های آمریكا هستند كه متوسط تجربه ۴۱۶۰ ساعت پرواز و در محدوده ۲۳۰۰ تا ۶۵۰۰ قرار دارند می باشد. متوسط ساعت پروازی به عنوان فرمانده پرواز ۲۵۴۵ ساعت كه در محدوده ۱۴۰۰ تا ۴۲۰۰ قرار دارد. ۱۴ مورد از كل ۲۴ شركت كننده دارای تجربه استفاده از ۱FMS بوده اند.
● نمونه سؤالات
۲۸ دستورالعمل متفاوت بر روی نوار ضبط شد كه از خیلی ساده شامل دو جزء(element) تا پیچیده كه شامل ۱۰ جزء بودند. متوسط تعداد اجزای موجود در یك دستورالعمل ۳۲/۴ بود. در اینجا هر جزء به معنای یك جمله مستقل از دستورالعمل است كه خلبان برای انجام دادن به آن نیاز دارد و یا آنچه كه خلبان را محدود می كند است بنابراین دستور العمل زیر:
"… Cross DINGO INTERSECTION at or above five thousand Feet"
شامل دو جزء:محدودیت ارتفاع و عبور ازیك نقطه است.
علاوه بر تعداد اجزاء، پیچیدگی دستورالعمل به تركیب اجزاء مختلف در آن بستگی دارد. ساده ترین دستورالعمل شامل اطلاعات ناوبری یا ارتفاع است در حالی كه یك دستورالعمل پیچیده شامل تركیبی از اطلاعات ناوبری، ارتفاع، سرعت و اطلاعات زمانی است.
● روش اجرا
هدف از تحقیق و موضوعات آن به افراد مورد مطالعه گفته شد. سپس به دستورالعمل ضبط شده گوش دادند و براساس سلیقه خودشان كه شامل كوتاه، بلندنویسی یا تركیبی از آن دو بود، آن را در یك برگ پاسخ نوشتند. افراد فقط یك بار به نوار گوش می كردند و شانس شنیدن دوباره به آنها داده نمی شد و نمی توانستند تصحیح بر روی برگه انجام دهند. علت استفاده از این روش آن بود كه افراد فقط مهمترین اجزای دستورالعمل را دریافت و یادداشت كنند.
● كاهش و تحلیل اطلاعات
روش های متفاوتی برای تحلیل مكالمات هوا به زمین وجود دارد. مكالمات رادیوئی را می توان براساس اجزای آن تقسیم و كدبندی كرد. این عقیده نیز وجود دارد كه موضوعاتی مانند صعود، حفظ ارتفاع پرواز یا دور زدن و مواردی مانند ارتقاع،سمت و ... باید به طور مجزا كدبندی شوند. اگرچه دستورالعمل هائی مانند" Fly heading"و "turn left heading" به وضوح كاملاً متفاوت هستند ولی ما دستورالعمل ها را به گونه ای تهیه كردیم كه جزء اصلی در آن"heading" و اقدام ضروری آن( سمت دور زدن) به وضوح روشن بود و درنتیجه كدگذاری انجام نمی شد. بنابراین برای دنبال كردن اهداف این مطالعه، كاهش اطلاعات، كدگذاری و تحلیل، تعاریفی از اجزاء اشتباه دستورالعمل كه در قبل بیان كردیم را دنبال می كند.
دستورالعمل ها را براساس نوع اجزاء آن مانند ارتفاع،۲NAVAID ،ترتیب اجزاء و پیچیدگی كلی آن بررسی شد. دستورالعمل های نوشته شده در برگه پاسخ براساس اجزای طولانی درست نوشته شده، ترتیب آنها و دو نوع خطای حذفی و اضافه نویسی بررسی شد. خطاهای حذفی خطاهایی بودند كه در اثر حذف كردن اطلاعات (مثلاً در دستورالعمل كلمه airway گفته شده بود ولی در برگه نوشته نشده بود) بوجود آمده بودند. این خطاها شامل مواردی كه مثلاً در آن كلمه ۳VOR نوشته شده بود ولی نام وسیله كمك ناوبری نوشته نشده بود نیز می گشت.خطاهای اضافه نویسی شامل اطلاعاتی بودند كه در دستورالعمل گفته نشده بود ولی در برگه نوشته شده بود. مثال چنین خطاهائی اضافه كردن كلمه airway به برگه پاسخ بودكه در دستورالعمل وجود نداشت. این خطاها شامل غلط نویسی اعداد، وسیله ناوبری و نام شركت هوایی نیز می شدند. تعداد هر نوع خطا به نسبت افراد شركت كننده میانگین گرفته شد و با دستورالعمل معادل آن مقایسه گردید. خطاها براساس پیچیدگی دستورالعمل تحلیل شدند واز شماره ۱ به عنوان ساده ترین تا شماره ۲۸ به عنوان پیچیده ترین طبقه بندی شدند (جدول شماره یك). این طبقه بندی براساس تعداد اجزای داخل دستورالعمل بود كه عوامل مختلف را در خود داشته (مانند اطلاعات ناوبری همراه با سرعت و ارتفاع) و یا اینكه اندازه و شكل دستورالعمل یكسان باشد (بدین معنی كه ترتیب اجزاء در دستورالعمل براساس مراحل پروازی بوده). به دنبال آن ترتیب اجزاء در برگه ها به منظور بررسی اینكه آیا خلبان ها ترتیب اجزاء را رعایت كرده اند یا نه (اگر نكرده اند شاید به خاطر آن است كه مشابهت با ترتیب وظایف آنها نداشته) تحلیل شد.
● تحلیل كیفی و آمار توصیفی
شوكه كننده ترین نتیجه، ارقام بالای تعدادی خطای مشخص بود به طوری كه خلبان ها اغلب به جای Victor-airways از تركیب Jet-airways، به جای ارتقاع كم، ارتفاع بالا (مثلاً به جای ۵۰۰۰ft، FL ۱۵۰ را نوشته كرده ) به جای سرعت كم، سرعت زیاد مانند (۲۰۰ kts یا ۳۰۰kts به جای ۱۰۰kts)استفاده كرده بودند. به نظر نمی رسید كه هیچكدام از این خطاها با پیچیدگی دستورالعمل در ارتباط باشد، مثلاً همه شركت كنندگان چنین خطاهایی را در یك دستورالعمل خاصی كه فقط ده جزء داشته مرتكب شده بودند! نتایج ذكر شده یك الگو در توانایی خلبانها برای درست یادداشت كردن دستورالعمل گفته شده با خود به همراه می آورد. واضح است كه شركت كننده گان همگی به یك محیط عملیاتی عادت دارند كه به طور كلی با محیطی كه در آن آزمایش شده اند متفاوت است. آنها همگی خلبان های خطوط هوایی بودند كه اكثراً بر روی جت های مسافربری و یا توربوپراپ با كارآئی بالا پرواز می كرده اند. در حالی كه دستورالعمل استفاده شده در این مطالعه مربوط به ارتفاعات و سرعت های پروازی هواپیماهای هوانوردی عمومی (GA) بوده. از طرف دیگر شركت كنندگان اكثراً در قسمت شمالی مركز آمریكا پرواز می كرده اند و احتمالاً با جغرافیای ذكر شده در دستور العمل كه براساس شمال غربی آمریكا تنظیم شده بود عادت نداشته اند.
نتایج در جدول شماره یك خلاصه شده اند. رابطه ای آشكار بین تعداد اجزاء یا درجه پیچیدگی با درصد اجزاء درست نوشته شده وجود ندارد. این هم چنین در مورد هر دو نوع خطا (خطای حذفی وخطای اضافه نویسی) صحیح است. اما آنچه بیشتر ارزش ذكر شدن دارد بیشتر بودن خطاهای اضافه نویسی نسبت به خطاهای حذفی است. این نشان می دهد كه خلبان ها بدون توجه به دستورالعمل اصلی تمایل به اضافه نویسی اطلاعات را داشته اند.اطلاعات هم چنین براساس اجزای داخل دستور العمل مورد بررسی قرار گرفت. درصد خطاهای حذفی و اضافه نویسی با میانگین آمار خطاها بین شركت كنندگان و دستورالعمل مورد محاسبه قرار گرفت. چندین موضوع را میتوان از این اطلاعات بدست آورد. اول عدم تناسب بین خطاهای حذفی و اضافه نویسی است. دوم اینكه اطلاعات ظاهراً به خاطر اكراه شركت كنندگان جابه جا شده است. مثلاً Jet-air ways با Victor-air ways و یا اینكه ارتفاع و سرعت را بیشتر از آنچه كه در دستورالعمل بوده است نوشته اند.با نگاهی دقیق تر مشخص می شود كه اجزایی مانند Expedite یا Expect farther Clearance (EFC) بارها حذف شده اند.قبل از بررسی ترتیب اجزای نوشته شده در مقایسه با اصل آن، اجزای حذف شده از اطلاعات را به آنها اضافه كردند. هیچ مدركی مبنی بر وجود الگویی در ترتیب اجزای نوشته شده وجود نداشت.● نتیجه گیری كلی از آمارها
اطلاعات بدست آمده توسط تحلیل واریانس (ANOVA) به طور مجزا برای درصد پاسخ های صحیح و درصد هر دو نوع خطا، بر اساس تعداد اجزاء و درجه پیچیدگی مورد بررسی قرار گرفت. نتایج این تحلیل ها تركیب شدند. تفاوت بین دستورالعمل (با توجه به پیچیدگی و تعداد اجزای آنها) در مقایسه با درصد درست و غلط بودن هردو نوع اشتباه بسیار قابل توجه بود (برای غلط های حذفی در مقایسه با تعداد اجزا P=۰.۰۷۸ و برای بقیه a<۰.۰۵) و این به خاطر عدم تناسب تعداد خطاها در تعداد مشخصی از دستورالعمل بود و می توانید آن را در جداول ۱ و ۲ مشاهده كنید. برای مثال همه شركت كنندگان به غیر از دو نفر دو جزء یك دستورالعمل را كه در زیر آمده اشتباه نوشتند:
Descend to eight thousand when established on victor six four
اختلافات شدید بین نتایج شركت كنندگان باعث شد تا نشود رابطه منطقی پیدا كرد. نهایتاً تأثیر تجربه خلبان در عملكرد نوشتن دستورالعمل بررسی شد.
▪ خلبان ها در چهار گروه براساس ساعت پرواز تقسیم بندی شدند.
۱) گروه اول: خلبانهایی با ۲۲۰۰ تا ۳۳۰۰ ساعت پرواز (۲۲۴ نفر)
۲) گروه دوم: خلبانهایی با ۳۳۰۰ تا ۴۳۰۰ ساعت پرواز (۱۴۰ نفر)
۳) گروه سوم: خلبانهایی با ۴۳۰۰ تا ۵۳۰۰ ساعت پرواز (۱۶۸ نفر)
۴) گروه چهارم: خلبانهایی با بیش از ۵۳۰۰ ساعت پرواز (۱۴۰ نفر)
نتایج تحلیل ANOVA براساس درصد دستورالعملهای درست نوشته شده و براساس هر دو نوع اشتباه قابل توجه بود (P<۰.۰۰۱) .به هر حال مقایسه بین آنها (آزمایش Tukey) نشان داد كه فقط باتجربه ترین گروه مقدار بیشتری از دستورالعمل را به صورت صحیح نوشته و خطای اضافه نویسی كم تری نیز در مقایسه با سه گروه دیگر داشتند.
● بحث
دستورالعمل نوشته شده توسط خلبان منبع قوی اطلاعات در مورد توانایی آنها در دقیق نوشتن دستورالعمل و بازخوانی و مراجعات بعدی به آنها است. با توجه به محیط سخت كاری خلبانها، نوشتن دستورالعمل كمك كم ارزشی به آنها می كند و ظاهراً انجام دادن این كار به طور كاملاً صحیح كار خیلی سختی است.
خطاها و توانایی خلبان در نوشتن مهمترین اجزای دستورالعمل می تواند درك بهتری از حساسیت مكالمات خلبان و مراقب پرواز را به ما بدهد و راهكارهایی را برای بهبود اعتمادپذیری مكالمات رادیوئی ارائه دهد. این مطالعه موضوعات زیادی مربوط به نوشتن دستورالعمل توسط خلبان را پوشش نداده و برای نتیجه گیری از چنین اطلاعاتی باید بررسی دقیقتری انجام گیرد. دستورالعمل استفاده شده در این مطالعه بسیار واقعی و مشابه آنچه كه خلبان ها در تمام دنیا با آن مواجه می شوند است. چون هادستورالعمل واقعی بودند نمی شد برای انجام آزمایش، اجزای آنرا جدا و بر روی نوار ضبط كرد و از طرف دیگر اگر می خواستیم از دستورالعملهایی كه به دقت الگوسازی شده اند استفاده كنیم باعث ساده شدن آنها می شد و درنتیجه نمی شد به نتایج آنها اعتماد كرد.
مسلماً حالات واقعی محیط كابین متفاوت است و در آنجا خلبان كارهای همزمان زیادی انجام می دهد. گفتن اینكه این موضوع تأثیری بر روی كارآیی خیلی بد شركت كنندگان باتجربه داشته سخت است. از طرفی می توان گفت گوش دادن به نواری با كیفیت ضبط بالا در یك محیط ساكت می تواند باعث نزدیك شدن ما به نتایج آزمایش در حالت واقعی شود و از طرف دیگر می توان گفت شركت كنندگان از بسیاری از علامت ها و نشانه های موجود در محیط كابین در حین پرواز محروم بوده اند و امكان دارد كه اطلاعات ناوبری، ارتفاع و سرعت در زمانی كه خارج از كابین بوده اند به آنها احساس خیلی كمی داده و درنتیجه بر روی تعداد و انواع خطاها تأثیر گذاشته است.
● نتیجه گیری
اطلاعات ارائه شده در این مقاله قسمتی از مطالعه وسیع و در برگیرنده ۳۴۵ شركت كننده با تجربیات متفاوت بوده. با این حال می توان نتایج اولیه ای از تحلیل های محدود ذكر شده در گزارش بدست آورد و واضح است كه نوشتن تعداد بیشتر عوامل به تنهایی نشان دهنده دقت نوشتن نیست. بعضی دستورالعمل ها كه اجزای كمی داشتند قسمت بیشتری خطا را در مقایسه با دستورالعملهایی كه اجزای بیشتری داشتند به خود اختصاص داده بودند. واضح است كه پیچیدگی یك دستورالعمل را به سختی می توان تعیین كرد. همانطور كه نتایج این مطالعه نشان می دهد یك دستورالعمل پیچیده می تواند با دقت بیشتری به نسبت یك نوع ساده آن یادداشت شود. اینكه خلبان احتمال انتظار شنیدن چه دستورالعملی را دارد تأثیر مهمی بر نحوه دقت دریافت آن توسط وی دارد اما واضح نیست كه تجربه چه نقشی در این نتایج دارد. محدودیت های آشكار این مطالعه تعداد نسبتاً كم انتخاب شده از كل (۲۴ مورد) و عدم تطابق بین تجربه خلبان ها و محتوای دستورالعمل بوده زیرا خلبان ها وابسته به خطوط هوائی بوده اند اما دستورالعمل مختص هواپیماهای هوانوردی عمومی (General aviation) بوده است .تحلیل تمامی اطلاعات بدست آمده می تواند پاسخ بسیاری از سوالات مورد بحث و تصویر روشنی از كارایی نوشتن دستورالعمل توسط خلبان ها را بدهد.
▪ جدول یک
میانگین تعداد و درصد اجزاء خطاهای حذفی و اضافه نویی هر دستور العمل پروازی. اطلاعات بر اساس درصد اجزاء صحیح نوشته شده مرتب شده اند. دستور العملها بر اساس پیچیدگی شان رتبه بندی شده اند به طوری که عدد یک نشان دهنده ساده ترین دستورالعمل و عدد ۲۸ نشان دهنده پیچیده ترین آنها است.
▪ جدول دو
درصد خطاهای حذف و اضافه نویسی (به ترتیب کاهش ) اجزاء دستورالعمل ها. شش مورد بارز خطاهای اضافه نویسی بدینگونه هستند که شرکت کنندگان V-AIR WAYS را به جای J-AIR WAYS نوشته اند و غالباً به ارتفاع داده شده ft ۱۰۰۰۰ و به سرعت های داده شده ۱۰۰ تا ۲۰۰ kts اضافه کرده ند.

احسان اشرفی
۱-FMS: Flight Management System
۲- NAVAID: Navigation Aid
۳- VOR: Very high frequency omnidirectional range