امیدی صدساله که به یاس بدل شد

«ابتكار عمل بهداشت زنان» (Women Health Initiative) در آمریكا مجبور شد كارآزمایی بالینی گسترده ای را كه برای پاسخ به پرسش های موجود در زمینه هورمون درمانی در زنان یائسه طراحی كرده بود، به خاطر ایمنی زنان مورد آزمایش نیمه كاره متوقف كند. پس از گذشت پنج سال از این تحقیق هشت ساله نشان داده شد كه هورمون های استروژن و پروژسترون تجویز شده خطرات غیرقابل پذیرشی در زمینه بیماری های قلبی _ عروقی و سرطان پستان در بر دارند، گرچه باعث كاهش میزان بروز سرطان های روده بزرگ و شكستگی ها می شوند.
در نتیجه دست اندركاران مشاوره پزشكی كه زمانی درمان هورمونی را در مورد بیشتر زنانی كه دوران یائسگی را می گذراندند ضروری می دانستند، اكنون آن را تنها به آخرین اقدام مجاز می دانند.پرسشی كه تحقیق WHI به میان آورده، این است كه چگونه این شیوه درمانی به رغم خطراتش برای مدت طولانی به كار می رفته است؟ پاسخ این پرسش در یك داستان قدیمی به قدمت یك قرن نهفته است كه بیانگر مطالب زیادی درباره چگونگی تاثیر فرآیند تائید داروها، فعالیت های شركت های داروسازی جهت ترویج داروها، پژوهش های پزشكی و شرایط اجتماعی و سیاسی بر استانداردهای خدمات بهداشتی و درمانی در ایالات متحده است.
• آغاز ماجرا
داستان ما از سال ۱۸۸۹ میلادی آغاز می شود یعنی زمانی كه نوروفیزیولوژیست (فیزیولوژیست اعصاب) فرانسوی، شارل ادوارد براون _ سكوار، در سن ۷۲ سالگی اعلام كرد كه با تزریق عصاره بیضه حیوانات به خود توانسته است قدرت بدنی و توانایی ذهنی و جنسی خود را افزایش دهد. او پیشنهاد كرد كه زنان با استعمال عصاره تخمدان می توانند به نتایج مشابهی دست یابند. در طول یك دهه بعدی گزارش هایی مبنی بر اینكه تزریق عصاره تخمدان در درمان گرگرفتگی پس از یائسگی موثر است، انتشار یافت.ماده مسئول در این زمینه بعدها شناسایی شد و «استروژن» نام گرفت. در سال های ۱۹۲۰ استروژن جدا شده از ادرار زنان باردار ابتدا به شكل تزریقی و سپس به شكل قرص به بازار آمد.در سال ۱۹۴۰ یك شركت دارویی كانادایی به نام آیرست (Ayerst) منبع دیگری برای تهیه مقدار كافی هورمون جنسی زنانه برای تامین نیازهای موجود پیدا كرد و این منبع ادرار مادیان های (mares) حامله بود _ كه مقدار فراوان آن می توانست هورمون لازم برای میلیون ها مصرف كننده را فراهم كند. آیرست به این مناسبت داروی به دست آمده را «پرمارین» (Premarine) نامید. در آن زمان شركت های داروسازی به لحاظ قانونی موظف به اثبات اثربخشی محصولات خود نبودند، مگر در صورتی كه مصرف دارو خطری فوری متوجه مصرف كنندگان می كرد.
• پرمارین معروف می شود
زمانی كه پرمارین وارد بازار دارویی آمریكا شد، مشكلات دوران یائسگی دردسرهایی قلمداد می شدند كه به هرحال می بایست تحمل می شدند و قوز پیرزنان (ناشی از درهم فرورفتن مهره های ستون فقرات)، شكستگی های لگن، بیماری قلبی و فرتوت شدن دوران كهنسالی عواقب اجتناب ناپذیر پیری به حساب می آمدند. شركت داروسازی وایث (Wyeth) كه شركت آیرست را خریده بود، برای تغییر این دیدگاه تلاش قابل توجهی را برای ترویج پرمارین به عنوان عامل جوانی دوباره و پایداركننده خلق در زنان یائسه انجام داد. در طول سال های دهه ۱۹۵۰ آگهی های تبلیغاتی پرمارین صفحات مجلات پزشكی را اشغال كردند و نمایندگان فروش داروها پیام هایی را كه لزوم تجویز پرمارین را خاطرنشان می كردند به مطب پزشكان بردند. تا سال های ۱۹۶۰ در حدود ۱۲ درصد زنان یائسه هورمون استروژن دریافت می كردند. پزشكان تنها مخاطبان پیام استروژن درمانی نبودند. رابرت ویلسون، متخصص زنان با انتشار كتاب «زنانه برای همیشه» (Feminine For Ever) مستقیماً زنان را مخاطب قرار داد و با شور و حرارت اظهار كرد كه استروژن می تواند یائسگی را درمان كند و به زنان كمك كند كه احساس سالم تر بودن، جوان تر بودن و جذاب تر بودن كنند. این كتاب كه در سال ۱۹۶۶ منتشر شد به پرفروش ترین كتاب سال بدل شد و به دنبال آن تجویز پرمارین به اوج رسید. پسر ویلسون ده ها سال بعد در مصاحبه ای با روزنامه نیویورك تایمز اظهار داشت كه شركت وایث _ آیرست هزینه چاپ كتاب را پرداخته بود.
• مصرف استروژن گسترش می یابد
كنگره آمریكا در اوایل سال های دهه ۱۹۶۰ قانونی را به تصویب رسانید كه به موجب آن شركت های داروسازی قبل از عرضه دارو به بازار موظف به اثبات اثربخشی محصول خود از طریق كارآزمایی های بالینی بودند. بدین ترتیب در طول ده سال آینده هزاران داروی رایج در بازار و از جمله پرمارین می بایست مورد بررسی قرار می گرفتند. در سال ۱۹۷۲ پرمارین و سایر فرآورده های استروژنی در تخفیف علائم یائسگی موثر و در پیشگیری از پوكی استخوان «احتمالاً موثر» شمرده شدند.سازمان غذا و داروی آمریكا (FDA) در سال ۱۹۸۶ براساس دو كارآزمایی بالینی اثربخشی پرمارین را در پیشگیری از پوكی استخوان در زنان تائید كرد.
شركت های داروسازی برای اثبات اثربخشی استروژن در كاهش علایم یائسگی تنها لازم بود به ۱۲ هفته و جهت اثبات اثر آن در پیشگیری از پوكی استخوان به ۲۴ ماه كارآزمایی بالینی بپردازند. اما بسیاری از زنانی كه دوران یائسگی را می گذرانیدند، استروژن را برای مدت بسیار طولانی تری مورد استفاده قرار می دادند. علت این رفتار در برخی موارد بدان دلیل بود كه با توقف مصرف دارو علائم یائسگی بازمی گشتند. در سایر موارد نگرانی زنان در مورد از دست دادن سلامتی و زیبایی ادعایی ناشی از دارو مانع از قطع مصرف آن بود.
• هورمون های پروژسترونی به كمك می آیند
یك اثر جانبی هورمون های استروژنی به زودی شناخته شدند. در اواسط دهه ۱۹۶۰ موارد سرطان پوشش داخلی رحم شروع به افزایش كردند. «مجله پزشكی نیوانگلند» در سال ۱۹۷۵ نتایج دو تحقیق را به چاپ رسانید كه نشان می داد زنانی كه پس از یائسگی استروژن دریافت می كنند، ۱۴ بار بیشتر از زنانی كه درمان هورمونی نمی گیرند مستعد ابتلا به سرطان پوشش داخلی رحم هستند. در نتیجه فروش استروژن سقوط كرد.اما پزشكان راه حل ساده ای یافتند. آنها برای مقابله با اثرات زیانبار مصرف تنهای استروژن، شروع به تجویز پروژسترون (نوع طبیعی یا نوع مصنوعی آن با نام پروژستین) به همراه آن نمودند كه در دوره های ماهیانه مصرف می شوند. این روش موثر واقع شد. در نتیجه در اوایل دهه ۱۹۸۰ دستورالعمل های پزشكی منتشر شدند كه به پزشكان توصیه می نمودند در زنان یائسه ای كه رحم خود را (به علت برداشتن رحم با جراحی) از دست نداده اند و پرمارین مصرف می كنند، اقدام به تجویز همزمان پروژسترون كنند. در عین حال بررسی های همه گیرشناختی و شواهد زیست شناختی استروژن را عاملی مفید و موثر در تضمین سلامتی قلب و عروق در نظر می گرفتند.پرمارین در سال ۱۹۹۲ پرمصرف ترین دارو در مقیاس ملی در آمریكا بود. میلیون ها زن همراه با استروژن، مقادیر كم پروژسترون را هم دریافت می كردند، گرچه مصرف پروژسترون ها در دوران پس از یائسگی به تائید نرسیده بود. این وضع در سال ۱۹۹۵ یعنی زمانی كه سازمان غذا و داروی آمریكا (FDA) دو داروی هورمونی ساخته شركت وایت كه تلفیقی از پرمارین و پروژسترون مصنوعی (مدروكسی پروژسترون) بودند (داروهای پرمفاز Premphase و پرمپرو Prempro) را تائید كرد دگرگون شد.• دهه بررسی دقیق تر
از آنجایی كه هورمون درمانی تبدیل به واقعیتی از زندگی پس از یائسگی زنان شده بود، پژوهشگران به طور فزاینده ای به بررسی اثرات طولانی مدت آن گرایش پیدا كردند. «برنامه مطالعاتی سلامت پرستاران» (Nurses Health Study) (كه پژوهش های اولیه صورت گرفته توسط آن قویاً بیانگر كارایی استروژن در پیشگیری از بیماری های قلبی _ عروقی بود) و سایر بررسی ها جریان ثابتی از اطلاعات را در مورد فواید و زیان های درمان طولانی مدت هورمونی فراهم كردند. به نظر می رسید كه خطر پوكی استخوان و سرطان روده بزرگ با درمان هورمونی كاهش می یابد، اما خطر سرطان پستان، تشكیل لخته های خونی و بیماری كیسه صفرا با این روش افزایش پیدا می كند. شواهد در زمینه تاثیر هورمون درمانی بر روی بیماری های قلبی و زوال عقل (دمانس) متعارض بودند.بیشتر بررسی های صورت گرفته در مورد هورمون درمانی در آن زمان «مشاهده ای» بودند به این معنا كه پژوهشگران سوابق پزشكی زنانی را كه درمان هورمونی دریافت كرده بودند با زنانی كه این درمان ها را دریافت نكرده بودند مقایسه كردند. نتایج این نوع پژوهش ها قطعی به حساب نمی آید و این امر تا حدی به این دلیل است كه زنانی كه هورمون درمانی را انتخاب می كنند، (با توجه به آگاهی های بهداشتی بیشتر) احتمالاً در ابتدای كار نیز از سلامتی بیشتری برخوردارند. موسسه های ملی بهداشت آمریكا (NIH) و شركت های داروسازی برای غلبه بر این محدودیت ها در اوایل سال های ۱۹۹۰ كارآزمایی هایی بالینی را آغاز كردند كه در آنها زنانی كه دوران پس از یائسگی را می گذراندند به طور تصادفی به دو گروه دریافت كننده هورمون و دارونما (داروی بی اثر) تقسیم می شدند. نتایج اولین بررسی های از این دست یعنی كارآزمایی های مداخله ای با تجویز استروژن و پروژسترون در دوران پس از یائسگی در سال ۱۹۹۵ با سروصدای زیاد اعلام شد. طبق این بررسی ها درمان هورمونی در زنان كلسترول HDL (كلسترول خوب) را بالا برده و كلسترول LDL (كلسترول بد) و فاكتورهای انعقادی خون را كه در حملات قلبی و سكته مغزی نقش دارند، كاهش می دهد.اما این مطالعه به مدت كافی ادامه پیدا نكرد تا روشن كند كه آیا این تغییرات به كاهش حملات قلبی، سكته های مغزی یا لخته های خونی منجر می شود یا نه.در سال ۱۹۹۸ هنگامی كه نتایج بررسی های درازمدت در مورد هورمون درمانی با استروژن و پروژسترون نشان داد كه این شیوه از بروز حملات قلبی در زنانی كه هم اكنون به بیماری قلب دچار هستند جلوگیری نمی كند، این چشم انداز شروع به تیره شدن كرد. به علاوه زنانی كه هورمون دریافت می كردند در سال اول پنجاه درصد بیشتر به حملات قلبی مبتلا می شدند. این نتایج برای هواداران تجویز استروژن تكان دهنده بود.
• نگاه ملامتگر WHI
به این ترتیب «ابتكار عمل بهداشت زنان» (WHI) تصمیم گرفت كه یك بار و برای همیشه به این سئوال پاسخ دهد كه آیا هورمون درمانی طولانی مدت در زنان می تواند از بیماری قلبی و سایر بیماری های تحلیل برنده در زنان سالمی كه دوران پس از یائسگی را می گذرانند، پیشگیری كند یا خیر. كارآزمایی انجام یافته بر روی داروی هورمونی پرومپرو حاكی از كاهش چشمگیر سرطان روده بزرگ و راست روده (۳۷ درصد)، شكستگی استخوان لگن (۳۴ درصد)، شكستگی ستون فقرات (۳۴ درصد) بود. اما در مقابل همچنین از افزایش میزان سرطان تهاجمی پستان (۲۹ درصد)، بیماری قلبی(۲۴ درصد)، سكته مغزی (۳۱ درصد)، لخته های خونی در سیاهرگ ها (۱۰۷ درصد) و لخته های خونی در ریه ها (۱۱۳ درصد) خبر می داد.در نتیجه در سال ۲۰۰۲ از ۱۶ هزار زن شركت كننده در این تحقیق خواسته شد كه مصرف دارو را متوقف كنند و به شش میلیون زن دیگر كه خودشان پرمپرو مصرف می كردند، اكیداً توصیه شد جهت تجدیدنظر در این تصمیم با پزشكشان مشورت كنند.اما ماجرا به همین جا ختم نشد. در سال ۲۰۰۳ داده های جدید منتشر شده توسط WHI كه تاثیر اندك پرومپرو را بر وضعیت سلامتی عمومی و كاركردشناختی نشان می داد، امیدها را بار دیگر به یاس بدل كرد. بدتر از آن اینكه مشخص شد هورمون درمانی خطر زوال عقل را در زنان بالای ۶۵ سال می افزاید. در واقع در سال ۲۰۰۳ سازمان غذا و داروی آمریكا شركت های داروسازی را موظف كرد بر روی برچسب فرآورده های هورمون درمانی (استروژن و فرآورده های تركیبی استروژن و پروژستین) این اطلاعات جدید را ذكر كنند.
• سرنوشت هورمون درمانی چیست
آیا عمر داروی پرمپرو به پایان رسیده است؟ گرچه تجویز آن پس از انتشار نتایج WHI كاهش چشمگیری داشته است، اما شركت داروسازی وایت كوتاه نیامده است. این شركت در ژوئیه ۲۰۰۳ دو نوع هورمون تركیبی را با دوز پائین تر جهت درمان علائم پس از یائسگی و پیشگیری از پوكی استخوان وارد بازار كرد. (شواهد ثابت نشده ای وجود دارد حاكی از اینكه خطرات پرومپرو وابسته به مقدار مصرف هورمون هستند و احتمالاً كاهش دوز مصرفی این خطرات را كاهش می دهد) بر روی برچسب دارو به زنان توصیه می شود كه قبل از انتخاب هورمون درمانی سایر روش ها را جهت رفع خشكی واژن و یا پیشگیری از پوكی استخوان امتحان كنند. همچنین از آنها خواسته می شود كه از استعمال فرآورده های حاوی استروژن برای پیشگیری از بیماری قلبی خودداری كنند. فصل های پایانی داستان WHI هنوز نوشته نشده اند. شاخه ای از این بررسی كه اثرات داروی استروژنی پرمارین را مورد مطالعه قرار می دهد، در مورد زنانی كه فاقد رحم هستند، ادامه می یابد.
• پایان داستان
نتایج مطالعه WHI از مطالعه بر روی جمعیت های بزرگ زنان به دست آمده اند و افزایش خطر برای هر فرد اندك است. با این وجود برای بیشتر زنانی كه دوران میانسالی را می گذرانند، افزایش خطر سرطان پستان و بیماری قلبی _ عروقی چیزی نیست كه در برابر كاهش خطر سرطان روده بزرگ و پوكی استخوان نادیده گرفته شود، به ویژه هنگامی كه راه های دیگر برای پیشگیری از سرطان روده بزرگ و پوكی استخوان وجود دارد.امروز بیش از یك قرن پس از معرفی هورمون درمانی و صرف میلیون ها دلار جهت انجام تحقیقات به نظر می رسد این شیوه به همان نقطه ای كه از آن آغاز شده بود عقب نشینی كرده است، یعنی یك درمان كوتاه مدت برای رفع علائم پس از یائسگی اما با این تفاوت كه حالا بیشتر می دانیم و این را مدیون پژوهش های انجام یافته هستیم. به هرحال قانون اصلی پزشكی را نباید از نظر دور داشت: اول از همه آسیب نرسان.
Harvard Womenصs Health Watch, Vol.۱۱, Number۳, Nov.۲۰۰۳
ترجمه: زهرا عباسپور تمیجانی

منبع : روزنامه شرق