مالفورماسیون وریدی و لیزر

مالفورماسیون‌های وریدی (VM) خطاهایی تکاملی هستند که از عروق خونی دیسپلاستیک بزرگ تشکیل می‌شوند. در نمای بالینی به صورت لکه‌ی آبی تیره یا توده‌ی عروقی نرم آبی رنگ تظاهر می‌کنند. گزینه‌های درمانی شامل مواد اسکلروزان (مثل الکل) جراحی یا لیزر درمانی است.
مروری بر تالیفاتی که با VM و لیزر درمانی ارتباط دارد گزارش‌های پراکنده و معدودی را در بر می‌گیرد که بین ۳ تا ۶ نمونه را معرفی کرده‌اند. در یک بررسی گذشته‌نگر پرونده‌های موارد مناسب بازبینی شد. داده‌ها شامل وسعت ضایعه، محل‌های آناتومیک مختلف، سن بیمار و درصد بهبود ضایعه در هنگام پایان درمان بودند.
این بررسی ۵۶ بیمار را شامل می‌شد، به این ترتیب این بررسی بزرگترین تعداد از این گونه بیماران را ارائه کرد، است.
میزان موفقیت لیزر درمانی ۸/۹۲% بود. میزان عوارض گذرا بسیار پایین بود (تقریباً ۵۷/۳%) که شامل اسکار جزئی و دفورمیته بود. هیچ‌گونه عوارض دیررس ذکر نشده بود. نتیجه‌ی این بررسی حاکی از آن است که درمان VMها به دلیل خصوصیات خاص این ضایعات کار مشکلی است. لیزر درمانی این ضایعات نتایج خوب به همراه بروز عوارض بسیار کم را در پی دارد. جراحی و سایر روش‌های درمانی همیشه رضایت‌بخش نیستند و اثربخشی کمتری به همراه میزان عوارض بالاتر دارند. لیزر درمانی ممکن است تاثیر مهمی در درمان VM داشته باشد و در واقع ممکن است درمان انتخابی در بسیاری از آنها به شمار رود.
مالفورماسیون‌های وریدی (VM) خطاهایی تکاملی هستند که معمولاً در هنگام تولد وجود دارند گزینه‌های درمانی شامل مواد اسکلروزان جراحی یا لیزر درمانی است.
هدف این مقاله فراهم آوردن یک دسته‌ی بزرگ (بزرگترین براساس اطلاعات موجود) به همراه طولانی‌ترین زمان پیگیری است.
در این بررسی گذشته‌نگر مروری- یافته‌های خود را در درمان VM اولیه با استفاده از لیزرNdYAG مورد بررسی قرار دادیم.
● مواد و روش‌ها:
▪ پروفایل بیماران و روش‌های درمانی:
در این بررسی گذشته‌نگر پرونده‌های بیماران مناسب (براساس تعریف ما از VM اولیه) مرور شد. همه‌ی داده‌های موجود بیماران از چارت‌ها استخراج شد. داده‌ها شامل وسعت ضایعه، مکان‌های آناتومیک متفاوت، سن بیمار و درصد بهبود ضایعه در هنگام پایان درمان بودند.
بیماران براساس تعریف به۴ دسته تقسیم و بر طبق آن رتبه‌بندی شدند:
Class۱ پاسخ عالی (۴ امتیاز) محو شدن کامل ضایعه.
Class۲ پاسخ خوب (۳ امتیاز) بیش از ۵۰% بهبود در سایز نهایی ضایعه پس از درمان.
Class۳ پاسخ متوسط (۲ امتیاز) کمتر از ۵۰% بهبود در سایز نهایی ضایعه پس از درمان.
Class۴ هیچ گونه بهبودی حاصل نشد یا ضایعه به سایز اولیه بازگشت.
دیگر اطلاعات جمع‌آوری شده از جداول مشتمل بودند بر زمان ایجاد، عمق ضایعه، سن بیمار و مدت زمان پیشگیری.
بعضی بیماران به صورت سرپایی با استفاده از بی‌حسی موضعی (EMLA، لیدوکائین یا هر دو) درمان شده بودند در حالی که دیگران تحت بیهوشی عمومی تحت عمل لیزر قرار گرفته بودند.
در بعضی موارد لیزر NdYAG با گذاشتن مستقیم فیبر به داخل ضایعه مورد استفاده قرار گرفته بود.
● تجهیزات مورد استفاده:
NdYAG لیزر از نوع موج پیوسته (CW) مورد استفاده قرار گرفته بود.
● پارامترهای استفاده شده:
توان ۲۰ تا ۲۵ وات، طول پالس:
۲-۱ nsاسپوت سایز mm۸/۰، تعداد پالس‌های استفاده شده به اندازه و ضخامت ضایعه بستگی داشت و بین ۲۰ تا ۵۰ متغیر بود. انرژی به وسیله‌ی تماس مستقیم فیبر لیزری NdYAG (قطر mm۸۰۰) به ضایعه‌ی عروقی منتقل می‌شد.
دستگاه مورد استفاده سیستم Lovely کمپانی Msq بود. در این سیستم handpiece با پالس طولانیnm ۱۰۶۴ مورد استفاده قرار گرفت.
پارامترهای مورد استفاده: اسپوت سایز mm۳، طول پالسm/s ۱۰ و فلوئنس J/cm۲.۲۵۰
● یافته‌ها:
در مجموع ۵۶ بیمار با VM اولیه در نقاط آناتومیک مختلف درمان شدند.
● میزان موفقیت:
۴۰ بیمار که در مجموع ۴/۷۱% را شامل می‌شد در کلاس ۱ طبقه‌بندی شدند، ۱۲ بیمار (۴/۲۱%) در کلاس ۲ و ۴ بیمار (۲/۷%) در کلاس ۴ قرار گرفتند همان طور که مشخص است هیچ کدام در کلاس ۳ جای نگرفتند.
● عوارض:
تقریباً هیچ عارضه‌ی دراز مدتی ذکر نشده بود. از میان معدود عوارضی که رخ داده بود یکی اسکار در لب تحتانی بدون تغییر شکل لب بود. در بیماری دیگر که در ناحیه‌ی لب تحتانی مورد درمان قرار گرفته بود چند هفته بعد یک گرانولوم ایجاد شده بود. گرانولوم در بخشی از درمان ثانویه بدون سکل‌های بیشتر برداشته شد (بیمار در مجموع تحت ۴ جلسه درمان قرار گرفت).
در مورد بیماری با ضایعه‌ی لب تحتانی به دلیل نگرانی از تغییر شکل لب به دنبال درمان طولانی درمان پس از ۸ جلسه خاتمه یافت. در رتبه‌بندی نهایی این بیمار در گروه خوب قرار گرفت (۳ امتیاز) ۴ بیمار در طی دوران کودکی تحت درمان جراحی قرار گرفته بودند. ۲ بیمار قبلا تحت رادیوتراپی قرار گرفته بودند باقی بیماران تحت هیچ درمان قبلی برای ضایعات قرار نگرفته بودند.
● بحث:
VM خطاهای تکاملی هستند که از عروق خونی دیسپلاستیک بزرگ با اندوتلیوم غیرفعال تشکیل شده‌اند. این ضایعات معمولاً هنگام تولد وجود دارند و در زیر میکروسکوپ نوری به صورت کیسه‌ها و کانال‌های پر از خون دیده می‌شوند که ترومبوز و فلبولیت ایجاد می‌کنند. شبکه‌های وریدی دیسپلاستیک به وریدهای مجاور می‌ریزند که بسیاری از آنها واریسی و از نوع دریچه‌ای نارسا می‌باشند.
تظاهر بالینی آن ممکن است به صورت لکه‌ی آبی تیره یا یک توده‌ی عروقی نرم آبی رنگ باشد. این ضایعات معمولاً منفرد می‌باشند و به سادگی فشرده می‌شوند و هنگامی که متعدد باشند تورم بیشتری دارند. بیماران اغلب از درد و سفتی در ناحیه‌ی مبتلا شاکی می‌باشند (خصوصاً در صبح‌ها). این ضایعات معمولاً در طی کودکی رشد متناسبی دارند اما اغلب هنگام بلوغ بزرگ می‌شوند. آنها معمولاً یکطرفه‌اند و به خاطر اثر فشاری ممکن است سبب عدم تقارن و تغییر شکل پیشرونده‌ی ساختمان‌های صورت شوند .ذکر این نکته حائز اهمیت است که در آنها تمایل با کانالیزاسیون مجدد و عود شایع است.
در تالیفات، واژه‌های متعددی برای توصیف VM به کار رفته است که گاهی سبب سر درگمی می‌شود. بنابراین یافتن یک تعریف قابل اعتماد و جامع ومانع برای VM مشکل است.
VM از دو مسیر مجزا و متفاوت پدید می‌آید. مسیر اول: که ما از آن به عنوان VM اولیه یاد می‌کنیم که براساس این تعریف «هر نقص عروق وریدی در بیماران که به دلیل فشار هیدروستاتیک افزایش‌یابنده (یک مکانیسم فیزیکی) بزرگ می‌شود را نوع اولیه می‌نامیم.» مسیر دوم: از یک همانژیوم کاورنوس که به دلیل خطای جنینی در آنژیوژنز ایجاد شده آغاز می‌شود (یک مکانیسم بیولوژیک) و با گذشت زمان فروکش کرده و کوچکتر می‌شود.
این آنومالی ممکن است بعداً به یک VM ثانویه، یک مالفورماسیون مویرگی یا ترکیبی از هر دو تبدیل شود و یا به طور کامل محو گردد این ۲ فرم از VM را می‌توان با گرفتن تاریخچه‌ی کامل از هم افتراق داد. تمایز آنها از این جهت اهمیت دارد که ما در این مقاله تنها روی VM اولیه بحث کرده‌ایم.
گزینه‌های درمانی شامل مواد اسکلروزان (مثل الکل) جراحی یا لیزر درمانی است. انجام جراحی از نظر تکنیکی ممکن است سخت باشد چون ممکن است چنین ضایعاتی بسیار بزرگ باشند و حاشیه‌های ضایعات ممکن است مشخص نباشد خونروی ممکن است شدید باشد و ممکن است در نتیجه‌ی جراحی- دفورمیته ایجاد شود.
اسکلروتراپی ممکن است به تنهایی یا به عنوان درمان همراه جراحی استفاده شود اما ممکن است با عوارض جانبی مختلفی از قبیل: تورم موضعی طول کشنده، نکروز پوستی، صدمه‌ی عصبی، سمیت کلیوی و ایست قلبی همراه باشد. جراحی نیز سبب درد شدید اسکارهای بزرگ و دفورمیته می‌شود و اغلب نیاز به بیهوشی عمومی و بستری در بیمارستان دارد.
مروری بر تالیفاتی که راجع به VM و لیزر درمانی است‌ گزارش‌های پراکنده‌ی معدودی را در بر می‌گیرد که بین ۳ تا ۶ نمونه را توصیف کرده‌اند. در سایر مقالات منتشر شده در این حوزه، تعداد کمی از موارد بیماری در هر کدام گزارش شده‌اند. بزرگترین آنها ۴۶ مورد را شامل می‌شود اما مدت زمان پیگیری متوسط آنها ۶ تا ۲۴ ماه بوده است.
در مقاله‌ی دیگری ۱۰ بیمار با ضایعات ناحیه‌ی لب شرح داده شده‌اند که ۳ نفر عوارض پس از درمان داشتند شامل: خونروی که به مداخله‌ی جراحی نیازمند بود، یک زخم که با درمان نگهدارنده بهبود یافت و اسکار بد شکل لب که به تصحیح توسط پلاستی نیازمند بود.
در موارد ضایعات آلت تناسلی درمان جراحی به دلیل تکرار زیاد خونروی پس از عمل و بهبود ضعیف (بافت اسکار) پیشنهاد نشده است. در این موارد اطلاعات حاصل به همراه پژوهش‌هایRamos حاکی از آن است که لیزر- درمان انتخابی است. سایر عوارضی که در دیگر بررسی‌ها گزارش شده‌اند سوختگی‌های سطحی بودند و یک مورد هم ایجاد هرپس لب بعد از انجام درمان بود.
VM ممکن است به سختی بهبود یابد و ممکن است با روش‌های مختلف مثل جراحی و اسکلروتراپی درمان شود و با توجه به اینکه هر دو روش محدودیت‌های خاص خود را دارند؛ لیزر درمانی تاثیر خیلی خوبی دارد.
متاسفانه گزارش‌های ارائه شده بسیار پراکنده هستند و بخش عمده‌ای از آنها منتشر نشده‌اند. براساس اطلاعات حاصل لیزر درمانی VM اگر به درستی به کار گرفته شود به علت میزان موفقیت بالا و میزان بروز عوارض خیلی کم ممکن است در بسیاری از آنها روش انتخابی (درمانی) باشد.
مکانیسم اولیه‌ای که لیزر توسط آن تاثیر خود را اعمال می‌کند انعقاد گرمایی غیراختصاصی است که موجب مسدود شدن عروق و کوچک شدن ضایعه می شود.
در روند درمان VM میزان کافی از فوتون‌ها به عروق خونی متسع شده تابانده می‌شود تا موجب مسدود شدن عروق و کوچک شدن سریع ضایعه شود. انتخاب طول موج، فلوئنس و طول پالس لیزر به نوع و اندازه‌ی عروق هدف و میزان هدایت بافتی بستگی دارد.
عروق خونی با قطر بالا (مثل VM) به طول پالس طولانی‌تری نیاز دارند تا گرما به طور مساوی در مجرای استوانه‌ای رگ منتشر شود. انتقال انرژی باید بدون ایجاد یک موج شدید و بلکه به صورت انتقال حرارتی نرم اما سریع صورت گیرد تا از ایجاد پورپورا و خونروی پس از درمان جلوگیری کند. انرژی باید از اپیدرم و درم عبور کند بدون اینکه به میزان زیاد جذب شود تا اثرات مخرب آن بر این لایه‌ها کاهش یابد. این موارد را می‌توان با استفاده از لیزرnm ۱۰۶۴ NdYAG فراهم آورد.
چون نور این نوع لیزر به میزان زیادی در بافت‌ها نفوذ می‌کند بدون این که توسط مولکول‌های آب موجود در اپیدرم که کروموفورهای اصلی در نزدیک طیف مادون قرمز می‌باشند، جذب گردند. به علاوه این طول موج توسط ملانین‌ها جذب نمی‌شود و بنابراین عوارض پیگمانتر برجا نمی‌گذارد و از طرف دیگر قادر به حرارت دادن تمام رگ می‌باشد.
برای به حداقل رساندن آسیب به اپیدرم- سرد کردن توسط اسپری ممکن است صورت گیرد؛ با خنک کردن می‌توان از فلوئنس بیشتری استفاده کرد بنابراین پتانسیل بیشتری برای ایجاد تخریب پان اندوتلیال رگ وجود خواهد داشت. عروق آسیب دیده با بافت‌های همبندی طبیعی جانشین می‌شوند.
تکنیک وارد کردن نوک فیبر لیزر NdYAG به داخل لایه‌های اپیدرم و درم سبب انتقال مستقیم انرژی لیزر به درون عروق خونی می‌شود به این ترتیب کاهش انتقال انرژی به لایه‌های سطحی پوست را تسهیل می‌کند. بنابراین تاثیر خود در ایجاد انسداد عروق خونی را افزایش داده و به کاهش اسکارهای سطح اپیدرم کمک می‌کند.
● نتیجه:
درمان VM به دلیل خصوصیات خاص این ضایعات کار مشکلی است. لیزر درمانی ما را قادر می‌سازد تا به نتایج خوبی به همراه میزان عوارض بسیار کم دست یابیم. جراحی و سایر روش‌های درمانی همیشه رضایت‌بخش نمی‌باشند و اثربخشی آنها نیز (به نسبت لیزر درمانی) کمتر می‌باشد به علاوه میزان عوارض آنها بالاست. لیزر درمانی ممکن است نقش مهمی در درمان VM ایفا کند وبه این ترتیب ممکن است در بسیاری از موارد به عنوان درمان انتخابی مورد استفاده قرار گیرد.

دکتر رضا قادری
پوست

منبع : هفته نامه پزشکی امروز