شوک بیهوده

بیش از ۵۰ سال از پیدایش درمان با تشنج الکتریکی (ECT) به عنوان یک روش درمانی مهم، موثر و بی‌خطر در درمان انواعی از اختلالات عصبی روانی می‌گذرد. درمان با تشنج الکتریکی یکی از موثرترین درمان‌های روان‌پزشکی در اختلالاتی همچون افسردگی است...
درمان با تشنج الکتریکی، عبور کوتاه جریان الکتریکی از مغز توسط الکترودهای کار گذاشته شده روی پوست سر است که موجب تشنج منتشر می‌گردد. این کار تحت بیهوشی عمومی انجام می‌شود و همراه با تجویز شل کننده عضلانی به منظور جلوگیری از اسپاسم است. امروزه روش انجام تشنج درمانی و مداخلات بیهوشی آن چنان به دقت اصلاح و تنظیم شده است که دیگردرمانی بی‌خطر و موثر برای برخی بیماران دچار اختلال افسردگی عمده، حملات شیدایی، اسکیزوفرنی محسوب می‌شود. از آنجا که درمان با تشنج الکتریکی مستلزم استفاده از الکتریسیته و تولید تشنج است، بسیاری از عوام، بیماران و خانواده‌های آنان ترس ناموجهی از آن دارند. اکثر این اطلاعات غلط سال‌هاست که مردود شناخته شده‌اند و لیکن گزارش‌هایی غلط یا همراه با سوگیری همچنان چه در نشریات حرفه‌ای و چه در رسانه‌های غیر تخصصی به چاپ می‌رسند که از ایجاد صدمه مغزی ناشی ازECT حکایت می‌کنند. چنین مطالبی مسوول اغلب سوء برداشت‌ها می‌باشند.
● علت درمان با تشنج الکتریکی
پیشنهاد درمان با تشنج الکتریکی به بیمار مثل هر توصیه درمانی دیگر که خطرات و منافع خاص خود را دارد باید بر اساس ارزیابی نسبت خطر به منفعت و معیارهای بالینی مبتنی بر شواهد معتبر انجام گردد. بیماران و خانواده‌هایشان اغلب از درمان با تشنج الکتریکی هراس دارند و به همین دلیل بالینگر باید اثرات مفید و اثرات جانبی درمان با تشنج الکتریکی و نیز رویکردهای درمانی جایگزین آن را برای ایشان توضیح دهد. این رضایت آگاهانه (Informed Consent) باید در پرونده بیمار ثبت گردد و در آن فرآیند اختلال، سیر طبیعی آن و اینکه اگر درمان نشود چه پیش خواهد آمد، باید مورد بحث قرار گیرد.
گرچه امروزه استانداردهای تجویز درمان با تشنج الکتریکی بهبود یافته، با این حال تجویز بدون اندیکاسیون صحیح موجب بروز عوارض ناشی از ECT بدون فوائد درمانی آن می‌شود که نه تنها تأثیرمثبتی در روند بهبود اختلال ندارد، بلکه با تحمیل هزینه اضافی به بیمار و خانواده وی توأم است در واقع هدف از ECT باید تجویز منطقی درمان با تشنج الکتریکی با اثربخشی مناسب باشد. لذا علاوه بر رعایت اندیکاسیون‌هایی تجویز درمان با تشنج الکتریکی، دریافت رضایت بیمار و خانواده و یا تجویز اجباری ECT باید مطابق با قوانین درمانی جاری کشورباشد.
● استفاده نامناسب
متاسفانه این روزها شاهد هستیم که تجویز بدون اندیکاسیون درمان با تشنج الکتریکی به دلایلی همچون فشارهای اجتماعی، مقتضیات اجرایی و منافع اقتصادی به نحو مکرر انجام می‌شود. از جمله می‌توان به مواردی از مشکلات و اختلالات روان‌پزشکی اشاره نمود که بنا بر اتفاق نظر منابع و شواهد معتبر، ECT در درمان آن ها جایگاهی ندارد و اکیدا باید از استفاده از آن پرهیز گردد. در واقع تجویز نابجای درمان با تشنج الکتریکی گاه تحت فشار و اصرار گروهی از بیماران و با این ذهنیت که این درمان قادر است به طرز دراماتیکی حلال همه مشکلات باشد، انجام می‌شود. به عنوان مثال اغلب کسانی‌که بیماری یا مشکل آنان ماهیتی مزمن یا عودکننده دارد از جمله افراد دچار سوء مصرف یا وابستگی به مواد به دلیل تجربه انواع و اقسام درمان‌های دارویی و ... بدون توجه به ماهیت مشکل خود یا علل شکست‌های درمانی صرفا چون در اینجا با نوع جدیدی از درمان روبه‌رو می‌شوند، این باور غلط را در ذهن دارند که بدین ‌وسیله گذشته و مشکلات برای همیشه پاک و نابود می‌شود، غافل از اینکه هر چند ممکن است به زعم ایشان تغییرات گذرایی نیز در وضعیت آنان حاصل گردد، لیکن به جز صرف هزینه زاید هیچ منفعتی حاصل نشده و منابع معتبر علمی نیز چنین تجویزهایی را توصیه نمی‌کنند یا موارد مشابه در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیای مزمن که اغلب یاس و استیصال خانواده‌ها باعث می‌شود روان‌پزشک برای تجویز بدون اندیکاسیون ECT تحت فشار قرار گیرد.
البته در اینجا فرض ما بر این است که پزشکان با آگاهی از منشور حرفه‌ای پزشکی اصل بنیادین اولویت رفاه بیمار را مد نظر قرار می‌دهند. بنابراین اصل نوع‌دوستی در رابطه پزشک- بیمار نقش اساسی دارد و عوامل بازار، فشارهای اجتماعی و مقتضیات اجرایی نباید این اصل را مخدوش کند. همچنین از اصول دیگر این منشور بهبود کیفیت مراقبت است که بنا بر این اصل پزشکان متعهد می‌شوند برای افزایش ایمنی بیمار و بهینه سازی مراقبت، استفاده مفرط از منابع درمانی یا بهداشتی را تقلیل دهند. از سوی دیگر، توزیع عادلانه منابع محدود، پزشکان را متعهد می‌سازد تا با تدوین رهنمودهای مراقبت مقرون به صرفه و در عین حال اثربخش از آزمون ها و اقدامات زاید، در اینجا تجویز بدون اندیکاسیون ECT علی‌رغم درخواست‌های بیمار، اجتناب نمایند. هر چند که در این فرآیند ممکن است نوعی تعارض منافع نیز وجود داشته باشد و از نظر اقتصادی و مادی منفعت پزشک یا بیمارستان خصوصی در تجویز هر چه بیشتر این روش در موارد زاید نیز باشد.
● تدوین راهنمای بالینی
بر اساس اصول تعهد حرفه‌ای، تعیین کاربری روش‌های خاص درمانی از جمله درمان صحیح با ECT به عنوان یکی از از اولویت‌های نظام ارایه خدمات روان‌پزشکی تلقی می‌گردد. در این راستا اداره سلامت روان وزارت بهداشت، با همکاری جمعی از صاحبنظران این حوزه اقدام به تهیه و تدوین راهنمای بالینی تجویز منطقی درمان با تشنج الکتریکی (ECT) با اثربخشی مناسب نموده است. در این راهنما، موارد تجویز، احتیاطات، موارد ممنوعیت نسبی تجویز ECT و... ارایه می‌گردد و برای متخصصان بالینی که نوع درمان بیمار را تعیین می‌کنند، مسوولان بیمارستان‌ها، سازمان‌های بیمه‌گر، بیماران و خانواده‌های آنها کاربرد دارد. در حال حاضر این راهنما در دست چاپ است و به زودی برای بهره‌برداری در اختیار دانشگاه‌ها و مراکز ذی‌ربط قرار خواهد گرفت.

دکتر میترا حفاظی
روان‌پزشک اداره سلامت روان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

منبع : هفته نامه سپید