عدالت و برابری در نظام سلامت

بحث های عدالت در سطوح مختلف سیستم مراقبتهای بهداشتی در جریان هستند وبا توجه به اینکه کارآئی (نسبت بازده به منابع مصروفه )تنها معیار قضاوت درباره توزیع منابع نیست،اقتصاد دانان وسایر تحلیلگران سیاسی بهداشت باید عدالت وانصاف را به عنوان یک معیار پراهمیت ، در نظر بگیرند واز آنجا که در بحث عدالت ممکن است معیارها،دلایل واصول قضاوتی به کار گرفته شود،تصمیم گیران همیشه در مورد مفهوم عدالت از نظر اصولی ونیز در عمل به توافق نمی رسند.بنابراین هر واژه نامه مربوط به بی عدالتی ها ونابرابری ها باید فراتر از صرف تعریف واژه ها ونگرش ها و اختلاف نظرهای موجود در این زمینه مورد بحث قرار گیرد.
عدالت یک مفهوم چند وجهی وگسترده است و شامل اثربخشی (رسیدن وتحقق اهداف) درمدیریت وتخصیص منابع نیز می شود زیرا هنگامی که استفادة اثر بخشی از منابع محدود می شود ، به این معناست که نیازهائی که می توانست برآورده شود ، برآورده نخواهد شد لذا عدالت باید پاسخگوئی را نیز در بر گیرد.
هرچند سلامت و رفاه چیزهائی نیستند که دولت ها بتوانند آنها را طبق دستور توزیع کنند اما دولت ها بر عرضه کنندگان خدمات ،برنامه ها،بیمه ها،دستیابی به خدمات وتوزیع مناسب انواع مراقبتها،نظارت مستقیم دارند وبرای سنجش موفقیت برنامه های خود نه تنها توزیع خدمات ومیزان توزیع آنها بلکه نتایج توزیع وبرسلامت ورفاه را پیگیری می کنند.
مشخصه های فیزیکی کالا ، به ویژه قابلیت تقسیم وکمیابی آن بر نحوه توزیع تأثیر می گذارد.مثلاً نحوه توزیع ویا وجود بیمارستان در یک منطقه جغرافیائی با توزیع نیروی انسانی جهت اغرائه خدمات بهداشتی متفاوت است وممکن است بررسی توزیع بیمارستانها به تنهائی تصویری ناخوشایند در مورد دسترسی به خدمات بهداشتی در ذهن تدائی کند.
همچنین بسیاری از تکنولوژی های بهداشتی همچون دستگاههای دیالیز کلیه وخدمات پاراکلینیکی به دلیل زیاد بودن قیمت وهزینه های عملیاتی آنها ونیاز به نیروی متخصص منابع کمیابی هستند وبر انتخابهای سیاستگذاران در مورد توزیع عادلانه تأثیر می گذارند.در جائی که نیازها از عرضه خدمات بیشتر باشند عدالت از طریق منصفانه کردن فرآیند توزیع «لیست،انتظار،قرعه کشی» که شانس افراد را برای دسترسی به دیالیز برابر می سازد صورت می گیرد.هرچند که این روش با لیست انتظار خرید اتومبیل متفاوت است وجامعه لیست انتظار جراحی کلیه وپیوند اعضاء که برای افراد امکان خرید وفروش نوبت را فراهم می کند،ناعادلانه وممنوع تلقی می کنند.لذا دولتها مجموعه ای از خدمات بهداشتی همچون مراقبتهای دوران بارداری وزایمان ،تنظیم خانواده مراقبت از کودکان بیمار ، دوران سل ومراقبت از انتقال بیماری های جنسی را ضروری تعریف کرده وتوزیع آن را برای تمام جمعیت لازم دانسته اند.
در بخش بهداشت دسترسی به مراقبتهای بهداشتی نمونه ای از کالاهائی است که دارای ارزش عمومی است وسیاستگذاران ،عدالت را ازطریق فراهم ساختن دستیابی مساوی به حداقل خدمات ضروری برقرار می کنند.ولی هدف سیاستگذاران این است که فقط مصرف کنندگان این خدمات ،آنها را دریافت کنند وبا توزیع خدمات بین کسانی که ازآنها استفاده نمی کنند این خدمات را ندهند.(ممکن است برخی از خدمات بهداشتی علاوه بر دریافت کنندگان برای دیگران نیز مفید یا زیان بخش باشد مانند برنامه واکسیناسیون بیماران واگیردار که باید مورد توجه قرار گیرند.
از سوی دیگر جوامع به موجب فرهنگ خود اعتقاد دارند که یک کالا باید به این طریق کالای دیگر به طریقی دیگر توزیع شوند.مثلاًدر کانادا پوشش جامع بیمه بهداشتی- درمانی به عنوان مظهر همبستگی ملی است وآن را ارج می نهند.به عبارت دیگر دسترسی عادلانه به خدمات بهداشتی مستلزم شناخت هنجارهای فرهنگی مربوط به توزیع کالاها وهمچنین شناخت موانع دسترسی به خدمات شامل زبان،تعلیم وتربیت ،حمل ونقل وغیره می باشد که باید مورد توجه برنامه ریزان وسیاستگذاران نظام بهداشتی قرار گیرد.
از نگاه سیاستگذاران نتایجی که از توزیع منابع به دست می آید نسبت به عادلانه بودن فرآیند توزیع بیشتر اهمیت دارد.تخصیص یک بودجه بهداشتی متمرکز می تواند اهمیت اصول پیامد گرا توضیح دهد،اما منصفانه ترین راه تقسیم بودجه بین مناطق کدام است؟
تحلیل گران از نیازهای نسبی به مراقبت بهداشتی وقیمت تمام شده ارائه خدمات برای تعادل توزیع سرانه استفاده کرده اند.تحلیل کامل رعایت عدالت در هر سیستم مراقبت بهداشتی مستلزم دسته بندی جمعیت به صورتهای مختلف است وتاکنون در مورد یکی از ابعاد تقسیم بندی توافق حاصل نشده است.منطقی ترین تقسیم بندی برحسب ارزشها وتعهد دولتی که تجزیه وتحلیل را انجام می دهد وهمچنین ویژگی کالای مورد نظر،می باشد.به عبارت دیگر اگر هدف سیستم بهداشتی وضعیت سلامت جمعیت واز لحاظ عدالت،دسترسی همه ساکنین به خدمات مورد نیازشان باشد،اگر سیستم تخصیص وجوه به مناطق بهداشتی وسازمانهای بهداشتی براساس نیاز باشد می تواند سبب پیشرفت کارآئی وعدالت شود.
تفاوت اجتماعی-اقتصادی در سلامت تا حدی نمایانگر و پیامد شیوع فقر نسبی در جامعه است اما از حرافی حتی در کسانی که در گروه های بالا از نظر اجتماعی-اقتصادی جای دارند ،دیده می شود.بنابراین تنها شرایط مرتبط با محرومیت شدید ،نابرابری های اجتماعی-اقتصادی در سلامت را در افرادی که رده های بالای اجتماعی-اقتصادی را اشغال کرده اند، توضیح نمی دهند.
در پایان باید گفت:عدالت مفهومی شفاف « از هرکس به اندازه توانش و به هرکس به اندازه نیازش» را می رساند و تحقق آن مستلزم کاهش موانع مالی و غیر مالی فراراه دسترسی به خدمات مورد نیاز است.

دکتر ابوالفضل جاریانی

منبع : خبرگزاری موج