عوامل موثر بر کارآمدی و ناکارآمدی در نظام سلامت ایران

زمانیکه بیشترین بهره وری با کمترین هزینه یا بیشترین و با کیفیت ترین خدمات با هزینه های معینی بدست آید و از طرفی منابع در مسیرهایی بکار گرفته شود که بیشترین سود را عاید کند یا بیشترین افراد جامعه از آن بهره مند شوند ،آنگاه میتوان گفت که خدمات کارآمد هستند .
به عبارتی کارآمدی تعبیر این جمله است که « باید کار درست را درست انجام داد » . کارآمدی همیشه باید یک دغدغه خاطر مدیران باشد زیرا ما با منابع محدود و نیازهای نامحدود روبرو هستیم و باید از منابع موجود حداکثر فایده را ببریم .
از دیدگاه مصرف کنندگان خدمت رضایتمندی یا به عبارت دیگر کیفیت مناسب خدمات ناظر بر کارآمدی است به گونه ای که این خدمات بتواند نیازهای آن ها را برطرف نماید . از آنجا که برابری و کارآیی به موازات هم پیش می روند ، دسترسی برابر به خدمات بر حسب نیاز نشان دهنده کارآمد بودن نظام تولید و عرضه خدمات بهداشتی و درمانی است .
علاوه بر این مدیران برای اطمینان از کارآمد بودن خدمات و فعالیت هایشان باید در مورد هر بخش در سه سطح ورودی ، فرایند و خروجی یا ستانده هزینه ها را با سود بدست آمده مقایسه نمایند اگر چه در مورد خدمات بهداشتی درمانی گاهی محاسبه نتایج بدست آمده مثل کاهش درد و رنج بیماران محکوم به مرگ یا مراقبت از بیمار مبتلا به مرگ مغزی آسان نیست .
به نظر می رسد جهت افزایش کارآیی نظام سلامت بیش از هر چیز باید به امر آموزش صحیح نیروهای متخصص و تربیت مدیران لایق پرداخته شود . تجدید نظر در مدل های آموزشی و توجه به لیاقت ها و علاقمندی دانشجویان از نکات مهم در بازنگری امر مدیریت آموزش در نظام سلامت است.
● عوامل مؤثر بر ناکارآمدی در بخش های مختلف نظام سلامت :
۱) آموزش :
الف ) منابع : دانشجویان از زمره مهمترین بخش منابع در نظام آموزش سلامت هستند . آن چه باعث ناکارآمدی در بکارگیری این منابع است بی توجهی به علاقمندی آنها و یا به عبارتی انتخاب رشته دانشگاهی با توجه به عوامل اجتماعی و اقتصادی آینده شغل مورد نظر و بدون توجه به توان و استعداد افراد در آن رشته دانشگاهی است که منجر به سرخوردگی افراد ، عدم تلاش در امر یادگیری و بروز ندادن خلاقیتها و نوآوری در رشته های تحصیلی و مشاغل آینده آنها خواهد شد .
حضور اساتید نه چندان علاقمند به امر تدریس که زمان کافی به امر آموزش دانشجویان و یادگیری خودشان اختصاص نمی دهند و از توانایی کافی و هنر تدریس برخوردار نیستند منجر به اتلاف منابع در این بخش میگردد .
کتابهای رشته پزشکی و پیرا پزشکی معمولاً کتابهای مرجع است که دارای اطلاعات زیادی است و حد و مرز مشخصی برای یادگیری آنها در نظر گرفته نمی شود یا لااقل مدل آموزش خاصی برای بهره برداری مناسب از آنها وجود ندارد . در آموزش پزشکان و پرستاران آنچه بیشتر مورد توجه است تشخیص و درمان بیماری است ولی در واقع پرداختن به مسائل پزشکی جامعه نگر و طب پیشگیری از اموری است که بعداً این افراد با آنها سر و کار دارند و در دانشگاه ها کمتر به آن پرداخته می شود .
ب ) فرآیند :
مدل های آموزشی استاد- شاگردی و یا تدریس یک طرفه از سوی اساتید هنوزدردانشگاه ها رواج دارد ، اگر چه در ارتقاء دانش تئوری دانشجویان موثر است ولی زمانی که پزشک با بیمار مواجه می شود قدرت تصمیم گیری و تشخیص سریع و دقیق ندارد به نظر می رسد مدل PBL در آموزش پزشکی مدل مناسبی باشد . درمان صحیح ، درخواست آزمایشات پاراکلینیک و پیگیری بیماران از اموری است که بخوبی به دانشجویان آموزش داده نمی شود .
ج ) برون داد :
ماحصل چنین نظام آموزشی همانطور که اشاره شد ، فارغ التحصیلانی است که بعضی از آنها علاقمند به کار در آن رشته نبوده یا توانایی و دانش کافی ندارند و این امر به خودی خود سبب اتلاف منابع به هنگام پرداختن به امر درمان بیماران از طریق درمانهای غلط ویا تقاضای القایی می گردد .
۲ ) تولید و عرضه خدمات :
الف) منابع و نیروی انسانی ، بودجه های اختصاص یافته به امر بهداشت و درمان ، نسبت های کارکنان سیستم بهداشت به جمعیت ، صنعت بیمه و تخصیص هزینه به سطوح مختلف خدمات از جمله مهمترین منابع در این بخش می باشد .
▪ نیروی انسانی :
نیروی انسانی برای اینکه بتواند بیشترین بهره وری را از خود عرضه نماید نیازمند دانش و مهارت و انگیزه است. دانش و مهارت در بخش آموزش مورد بحث قرار گرفت ، اما آنچه مهمتر از هر چیز سبب افزایش انگیزه پرسنل می گردد سیستم پرداخت سالم و عادلانه است . عواملی که سبب اشکال در این سیستم به شمار می آید عبارتند از :
- پائین بودن حقوق و دستمزد پایه
- پائین بودن حقوق و دستمزد پرسنل این بخش در مقایسه با سایر بخش های خدماتی و تولیدی جامعه
- عدم جبران خدمات بر اساس تجربه ، دانش و مهارت افراد ، مثلاً در شرایط فعلی حقوق پزشکان و بهورزان با اختلاف رتبه علمی و میزان تحمل استرس و مسئولیت اختلاف ناچیزی دارد . از طرف دیگر این امر افراد را به کسب علم و ارتقاء درجه علمی تشویق نمی نماید .
- عدم بهره گیری مناسب از توان و مهارت پرسنل
- مناسب نبودن تعرفه های پزشکی که خود منجر به دریافت های پنهانی و ایجاد تقاضای القایی و حتی محروم ماندن بیماران از خدمات لازم میگردد .
- پرداخت حقوق یکسان : در یک سازمان و حتی در یک واحد زیر مجموعه آن ممکن است بعضی از کارشناسان مسئولیت ، فعالیت و خودجوشی بیشتری داشته باشند ولی این امور در جبران خدمات آنها در نظر گرفته نمی شود و موجب دلسردی آنها خواهد شد .
- استخدام افراد به عنوان یک پشتوانه فرصت طلبی : پرسنل با توجه به اینکه مستخدم دولت هستند با فرصب طلبی از زیر بار کار و وظیفه خود شانه خالی می کنند چرا که قانون های شفاف و مدونی برای تنبیه یا اخراج آنها وجود ندارد و یا مدیران به دلیل ارتباط ناسالم توان برخورد مناسب با آنها را ندارند .
- در حال حاضر از بهورزانی استفاده می شود که دارای تحصیلات دیپلم هستند و در آموزشگاه های بهورزی آموزش دیده و سپس در خانه های بهداشت روستایی بکار گرفته می شوند ولی با توجه به اینکه کم و بیش افراد تحصیل کرده دانشگاهی در رشته های بهداشت در روستا یافت می شود بهتر است از آنان بعنوان بهورز استفاده شود ( پس از طی یک دوره کوتاه آموزشی ). زیرا این افراد آموزش پذیرتر و کارآمدتر خواهند بود . یا اینکه با اختصاص سهمیه ای برای افراد بومی در دانشگاه ها ، افراد واجد شرایط ، علاقمند و با استعداد انتخاب و پس از گذراندن دوره های بالاتر ( فوق دیپلم و لیسانس ) افراد با دانش بیشتری بکار گرفته شوند .
▪ بودجه :
اینکه بودجه اختصاص یافته به امر سلامت چگونه در بخش بهداشت و درمان هزینه می گردد و یا در بخش درمان چقدر صرف تکنولوژی های پیشرفته با موارد استفاده محدود می شود قابل بررسی است .
آیا یارانه ها به سمت بیشترین نفع برای اقشار آسیب پذیر هزینه می شود . تخصیص هزینه های بین بخش های عمودی و افقی چگونه است ؟ اولویت بندی اختصاص هزینه ها چگونه صورت می گیرد ؟ پاسخ این سئوالات نیاز به بررسی های بیشتری دارد .
▪ نسبت کارکنان متخصص سلامت به جمعیت :
متعادل نبودن این نسبت سبب بیکاری و بلااستفاده بودن نیروهای تربیت شده است ، افرادی که اگر به این شکل تربیت نمی شدند شاید در مسیر دیگری بکار گرفته می شدند . فعلاً در کشور ما با افزایش تعداد پزشکان و پیرا پزشکان بیش از حد نیاز یا بدون بستر مناسب برای فعالیت آنها روبرو هستیم . که علاوه بر اتلاف منابع سبب ایجاد تقاضای القایی در بازار سلامت میگردد . انجام خدمات غیر ضروری برای مردم از مصادیق ناکارآمدی است .
▪ نارسایی در صنعت بیمه گری :
پوشش بیمه ای ناکافی همه خدمات ارائه شده و نظارت نارسا بر پرداخت ها بر اساس استاندارد خدمات ، به ارائه و فروش خدمات غیر ضروری در بخش بهداشت و درمان کمک میکند .
ب ) فرایند تولید و عرضه خدمات :
▪ استفاده از نظام PHC در شهرهای بزرگ :
به نظر می رسد که سیستم PHC برای روستاها کارآمد است ولی در شهرهای بزرگ در حضور پزشکان عمومی و متخصص متعدد ، بیمارستان ها و سطح سواد بالاتر مردم ارائه خدمات همانند خانه های بهداشت مناسب نیست یعنی اگر چه در پایگاه ها و مراکز شهری برای کودکان و مادران پرونده بهداشتی تهیه می شود ولی هر دوی این گروه تحت نظر بخش خصوصی نیز مراقبت می شوند . و اتفاقا ممکن است هم بخش دولتی و هم بخش خصوصی به امید اینکه دیگری مراقبت خوبی می نماید از دقت عمل کافی برخوردار نباشد .
▪ نبودن نظام ارجاع مناسب :
دوباره کاری ، عدم انجام مراقبت مناسب ، تقاضاهای القایی ، سردرگمی ، نارضایتی ، تحمل درد و رنج و استرس بیشتر ناشی از فقدان یک سیستم ارجاع کارآمد در نظام سلامت کشور است .
▪ تقاضاهای القایی :
عدم کنترل مناسب کیفیت خدمات ارائه شده و مشخص نبودن استانداردهای لازم برای کمیت و کیفیت خدمات ، مناسب نبودن تعرفه ها ، مهارت و دانش ناکافی عرضه کنندگان خدمت و ... به این امر دامن می زند .
▪ پرستاری و درمان در بیمارستان ها :
بیمارستان های دولتی آخرین نقطه امید برای پذیرش بیماران بد حال و نیازمند به تخت های ویژه است ، به این دلیل معمولاً تخت های ویژه در بیمارستانهای دولتی و دانشگاهی تکمیل بوده و بار کاری پزشکان و پرستاران این بخش ها زیاد است .
اینکه آیا استاندارد نسبت پزشک به بیمار یا پرستار به بیمار در بیمارستان ها رعایت می شود یا نه؟ نحوه نظافت و کاخداری بیمارستان ها چگونه است ؟ آیا پرسنل بیمارستان ها از نحوه پرداخت کارانه راضی هستند ؟ استاندارد فعالیت پرستار و پزشک در بیمارستانها با حقوق ثابت به ازاء بسته خدمتی چقدر است ؟ از اموری است که بر کارآمد بودن سیستم پرستاری و درمان بیمارستان هامؤثر است و باید بررسی شود.
هر چه هست فرض مسلم این است که اکثر بیماران از نحوة ارائة خدمات در این بیمارستان ها به دلیل بی توجهی به آنها ، عدم مراقبت مناسب ، ویا توجیه نشدن در مورد خدمتی که به آنها فروخته می شود ، ناراضی هستند و عدم رضایتمندی گیرندگان خدمت از شاخص های ناکارآمدی است .
در بیمارستان های دولتی واقعاً چه کسی مسئول سلامتی بیمار بستری است ؟ استاد ، رزیدنت یا اینترن ؟ کدام نظام مانیتورینگ فعالیت و خدمات ارائه شده جهت بیماران را با استانداردهای لازم مقایسه میکند ؟ آیا اصلاً استانداردی جهت نظارت و ارزشیابی وجود دارد ؟
آنچه که فعلا در ارزشیابی بیمارستان ها ملاک قرار می گیرد بیشتر وضعیت ظاهری ساختمان و تجهیزات است تا اصل خدمات ارائه شده .
ج ) خروجی های تولید و عرضه خدمات :
خدمات غیر ضروری ، دورباره کاری ، نارضایتی مردم ، نارضایتی کارکنان و کاهش کیفیت خدمات از جمله شاخص های ناکارآمدی است . اگر چه نباید فعالیت های مناسب و خدمات با کیفیت بالا در بخش هایی از نظام سلامت را نادیده گرفت .
۳) مدیریت نظام سلامت :
بی ثباتی در مدیریت نظام سلامت بخصوص مدیریت میانی آسیب پذیری این سیستم را بیشتر می کند و زمان رسیدن به اهداف را به تأخیر می اندازد . بی توجهی به تجربه مدیران مشغول و تعویض آن ها بدون توجه به ملاک های لازم و سرکار گماردن مدیران با تجربه های کمتر سبب از دست دادن زمان و اتلاف منابع انسانی ، سرمایه و تجهیزات میگردد از طرفی با توجه به مسئولیتی که به مدیران داده می شود ، جبران خدمات آنها مکفی به نظر نمی رسد ، این امر سبب بی انگیزه شدن مدیران در امر مدیریت و هم بی توجهی مدیران لایق برای بدست گیری مدیریت در نظام سلامت می شود .
پزشکان در بخش خصوصی می توانند درآمدی معادل یا بیشتر از درآمد مدیریت در یک سیستم بهداشتی را کسب نمایند. علاوه بر این نظام سلامت چه تمهیدات تشویقی برای مدیران در نظر گرفته است . مدیرانی که اغلب پزشک هستند ولی یکی از نیازهای غیر مادی آنها توسعه فردی و اخذ درجات علمی بالاتر است .
کنترل و نظارت بر خدمات ارائه شده چه در بخش دولتی و چه در بخش خصوصی از اهم نیازهای مدیریتی بخش سلامت کشور برای افزایش کارآیی فعالیت هاست .
۴) تعامل بخش خصوصی – خصوصی سازی :
▪ بخش خصوصی جهت رسیدن به سود مناسب در جهت توجیه رفتار خود گام برمی دارد . نظارت بر کمیت و کیفیت خدمات ارائه شده توسط این بخش میتواند کارآمد نمودن قسمت اعظمی از خدمات نظام سلامت را تضمین کند ، چیزی که فعلاً به درستی انجام نمی شود .
▪ نظام ثبت و گزارش دهی در بخش خصوصی جدی گرفته نشده است و بخصوص در مورد بیماریهای واگیر و اپیدمی ها آمار درستی از موارد بیماری به دست مدیران و سیاستگزاران نظام سلامت نمی رسد .
▪ بسیاری از خدمات نظیر مراقبت از کودکان ، مادران باردار ، بهداشت دهان و دندان ، نظارت بر مراکز تهیه و توزیع مواد غذایی، آموزش بهداشت ، طب سالمندی ، بهداشت مدارس، واکسیناسیون و ... قابل واگذاری به بخش خصوصی است .
در این صورت با کوچک شدن حجم دولت فرصت نظارت و کنترل بر خدمات ارائه شده بیشتر خواهد بود.
● عوامل مؤثر بر کارآمدی در نظام سلامت :
۱) خانه های بهداشت :
دسترسی مناسب مردم ، کم خرج بودن ، کل نگری نسبت به امور بهداشتی ، ثبت و گزارش دهی آمار و فعالیت ها ، عینیت بخشیدن به برابری ، بکارگیری نیروهای بومی و همزبان ، پوشش مناسب خدمات واکسیناسیون و بهداشت خانواده ، رضایتمندی مردم از جمله عوامل کارآمدی در حوزه منابع ، فرایند ها و خروجی خدمات ارائه شده توسط خانه های بهداشت است .
۲) آموزشگاه های بهورزی و تربیت بهورز :
اگر چه قبلا اشاره شد که در زمان حاضر بهتر است از نیروهای فارغ التحصیل دانشگاهی به عنوان بهورز استفاده شود . ولی یکی از بهترین و کارآمدترین سیستم های آموزش در کشور ، نظام آموزشی این آموزشگاه ها ست زیرا دقیقاً مطالبی آموزش داده می شود که بخوبی در شغل آینده بهورز کاربرد دارد نه کم و نه زیاد به عبارت دیگر آموزش ها کاملاً کاربردی است .
همچنین آموزشهای میدانی به بهورزان آنها را به بهترین شکل جهت ارائه خدمات آماده می سازد. بنا بر این در بخش منابع انسانی باید تجدید نظر شود ولی در بخش فرایند به دلیل توانایی مناسب بهورزان در ارائه خدمات میتوان نظام آموزشی آنها را مثبت ارزیابی کرد . خروجی این آموزشگاه ها بهورزان توانمند و علاقمند در ارائه خدمت به مردم روستاست .
که از این به بعد با توجه به پیچیدگی امر مراقبت از بیماریها بخصوص بیماریها غیر واگیر و لزوم آموزش بهداشت به روستائیان که روز به روز باسواد تر می شوند پیشنهاد میگردد از فارغ التحصیلان بومی در دانشگاه ها برای بهورزی استفاده شود .
۳) نظام PHC در روستاها :
برخلاف آنچه که در مورد بکارگیری سیستم PHC در شهرها گفته شد ، این سیستم در روستاها با توجه به منابع ، عملکرد و نتایج آن کارآمد به نظر می رسد . البته اجزائی از این نظام مانند واکسیناسیون ، بهداشت محیط ، آموزش بهداشت و ... در شهرها نیز کارامد است .
۴) آموزش بهداشت :
با توجه به افزایش روز افزون دانش مردم کشور ، آموزش بهداشت میتواند در امر پیشگیری و کنترل بیماریهای واگیر و غیر واگیر بسیار کارآمد باشد ، زیرا معمولاً بسترهای آموزش در کشور و در سطوح مختلف فراهم شده است و پرسنل بهداشت و درمان تکنولوژی های مناسب برای آموزش بهداشت در اختیار دارند .
از جمله نتایج و خروجی های آن میتوان به کنترل جمعیت ، بهبود وضعیت تغذیه و رشد کودکان ، کاهش بار بیماریهای واگیر ، رعایت بهداشت محیط توسط مردم ، حساس سازی مردم در جهت کنترل اپیدمی ها و ... اشاره نمود .

با الهام از کتاب ، اقتصاد بهداشت برای کشورهای در حال توسعه ، ترجمه دکتر ابوالقاسم پور رضا

منبع : وب سایت محمد انصاری پور