چوب آخر بر بار شکسته سلامت

بودجه عمومی باید پاسخگوی نیازهای یک جامعه باشد و این امر هدفی اصلی و شناخته شده است. معمولا دولت‌ها و حکومت‌هایی موفق‌ترند که بتوانند از بودجه عمومی برای پاسخگویی به نیازهای مردم بهتر استفاده کنند. دولت می‌تواند بودجه عمومی (Public Budget) را به اشکال مختلف به کار بگیرد. استفاده از این بودجه برای مهیا کردن امکانات برای مردم یا استفاده از آن به صورت یارانه دادن به جامعه‌ای که دولت توان آماده کردن آن را ندارد، می‌تواند اشکال مختلف استفاده از بودجه عمومی باشد...
حذف یارانه‌ها و قرار دادن خدمات در اختیار مردم در حالی که مردم را برای گرفتن آن خدمات توانمند کرده باشیم فی‌الذاته امر بدی نیست، اما استراتژی‌ رفتاری آن باید استراتژی رفتاری درستی باشد. قانون برنامه پنج ساله چهارم و تکالیف دولت در آن، در حال حاضر به هیچ‌وجه شکل عملی به خود نگرفته است. اهداف ماده‌های ۸۹ و ۹۰ قانون برنامه پنج ساله که به عدالت در سلامت اشاره دارد یا ماده ۹۱ که موضوع پوشش بیمه‌ای را هدف قرار داده و موادی از این برنامه که به بحث تغذیه‌ و ایمنی غذایی می‌پردازند متاسفانه تاکنون برآورده نشده‌اند و به قاطعیت می‌توانیم بگوییم اکنون که به سال آخر برنامه پنج ساله چهارم توسعه رسیده‌ایم هیچ یک از اهداف این مواد قانونی برآورده نشده‌اند.
کمتر از یک سال تا پایان برنامه پنج ساله چهارم فرصت باقی مانده است و متاسفانه به اهداف آن دست نیافته‌ایم. مفهوم این موضوع این است که زیر ساخت‌های موجود که می‌توانستند فقط با نرم‌افزار بودجه‌ای در اختیار مردم قرار بگیرند، توسط دولت فراهم نشده است و میزان پرداخت مردم از جیب‌شان برای دریافت خدمات مرتبط با سلامت، برخلاف قانون مصوب مجلس روز به روز در حال افزایش است. طبیعتا وقتی این زیر ساختار و نرم‌افزار از طرف دولت آماده نشده است، حذف یارانه‌ها به هر شکلی و حتی کم‌توجهی به حوزه سلامت به هر شکلی، می‌تواند چوب آخری باشد که بر بار شکسته شیشه سلامت زده می‌شود.
● عوامل اجتماعی موثر بر سلامت
عوامل اجتماعی موثر بر سلامت مولفه‌هایی هستند که اگر چه مستقیما بر سلامت افراد اثر ندارند اما بر سلامت جامعه اثرگذارند. عوامل اجتماعی موثر بر سلامت می‌توانند وضعیت سلامت را متحول کنند، بنابراین توجه به این عوامل باید همواره مدنظر باشد. یکی از این عوامل بهبود وضعیت زندگی روزانه مردم (که شامل مسکن، حمل و نقل، خوراک آموزش و... می‌باشد) است. نزدیک به ۱۷ درصد مردم کشورمان فضای مناسب مسکن ندارند. اگر به ازای هر فرد ۵/۲ متر مربع فضای مناسب مسکن در نظر بگیریم، حتی این فضا برای این ۱۷ درصد تامین نشده است، چه برسد به نوع مسکن و نوع غذایی که باید مصرف کنند و نوع آب و مواد دیگر کمکی. نکته دوم و مهمی که در سلامت تاثیرگذار است، توزیع نامناسب قدرت، ثروت و منابع است. جالب است بدانید که این مولفه اجتماعی بیشتر از میکروارگانیسم‌ها بر سلامت جامعه اثر دارند. امکان توزیع ثروت مساوی بین مردم نه عقلانی است و نه وجود دارد. چون توانمندی مردم، برای بهره‌گیری از منابع مختلف و ثروت‌های مختلف، با یکدیگر متفاوت است. امکان توزیع منابع بین عام مردم نه وجود دارد و نه منطقی خواهد بود. این به آن معنی است که دولت زیرساخت‌هایی لازم برای چنین امری فراهم نکرده است و مردم را برای استفاده از امکانات موجود توانمند نکرده است تا چه رسد که ثروت و قدرت را در اختیار عام قرار دهد، لذا حکومت باید در این زمینه مداخلاتی انجام دهد. مداخله حکومت با توزیع منابع در جامعه‌ای که برای تامین نیازهای خودش قدرتمند نشده است از بدترین رفتارهای حکومتی است. مطمئنا اگر یارانه‌ها به شکل نقدی در اختیار مردم قرار بگیرد در حالی که آنها برای پاسخگویی به نیازهایشان توانمند نشده باشند و بازار هم با این قدرتمندی جاذبه داشته باشد، اتفاقاتی رخ خواهد داد که جبران آن بسیار سخت خواهد بود. به عنوان مثال خانواده‌ای که برای ازدواج دخترش نیاز مادی دارد یا برای آموزش پسرش نیاز مادی دارد یا برای تامین برج‌های زندگی و نه خرج‌های زندگی نیاز مالی دارد، حاضر نمی‌شود که پولش را صرف زیرساخت‌های مورد نیاز زندگی‌اش بکند، بلکه به دلیل فشارهای اجتماعی، انحراف در مصرف پیدا خواهد کرد.
نکته‌ای که باید مدنظر قرار بگیرد، بحث عدالت است. در سلامت، عدالت از کودکی چهره نمایان می‌کند. اگر امکان بقا و سلامت برای کودکان ایران زمین در نقاط مختلف آن مشابه و عادلانه است، یعنی حکومت زیرساختار درستی در کشور مهیا کرده است، اما اگر جغرافیا به تنهایی منجر به ۲۰ سال اختلاف در امید به زندگی می‌شود، یعنی هنوز حاکمیت زیرساختارهای مناسب را در نقاط مختلف ایجاد نکرده است. چگونه ممکن است پرداخت یارانه نقدی، در این جغرافیای نابسامان توان پاسخگویی درست را داشته باشد؟
موضوع اشتغال و آن هم اشتغال مفید از رفتارهای واجب سلامت است. متاسفانه هنوز در کشور عدم اشتغال دورقمی را به معنی مطلق کلمه داریم که اگر اشتغال مفید را نیز در آن دخالت دهیم، رقم به دو برابر آمار ارایه شده فعلی خواهد رسید.
● تخلف از برنامه، تخلف از قانون
یکی از شاخص‌هایی که برای بحث عدالت در تامین شغل یا در تامین سلامت کودکان، به کار می‌رود، شاخصی است که به نام شاخص کودک فقیر، معروف شده است.
مفهوم این شاخص آن است که چگونه به نیازهای فیزیولوژیک کودک در سن نوزادی، کودکی و نوجوانی پاسخ داده می‌شود. با نقاط ضعفی که در کشور ما وجود دارد، مطمئنا پرداخت یارانه نقدی برای حل مشکل فقر کودک از ابعاد مختلف عاطفی، اجتماعی، تغذیه‌ای و فرهنگی راه‌حل مناسبی نخواهد بود. در مورد امکانات خدمات بهداشتی درمانی مناسب‌ترین استراتژی پذیرفته شده دنیا، نظام ارجاع است. این نظام در قانون برنامه پنج ساله‌ سوم و چهارم متجلی بود و به صورت حکم به دولت داده شد، اما امروز این قانون‌ها به منصه عمل در نیامده است، لذا امکان برقراری عدالت اجتماعی در سلامت، برای استفاده از امکانات خدمات بهداشت و درمان، بدون زیرساخت‌های نظام ارجاع غیرممکن است. مقام معظم رهبری در تاریخ ۲۳/۵/۸۵ فرمودند: «آن برنامه پنج ساله برنامه و قانون است، باید تحقق پیدا کند. تخلف از این برنامه تخلف از قانون است.»
در حالی که دولت هنوز مفاد قانون برنامه پنج ساله چهارم را اجرا نکرده‌ است، چگونه ممکن است توان آن را داشته باشد که با پرداخت یارانه نقدی از مردم بخواهد که خود راهکارهای مندرج در برنامه پنج ساله را پیاده کنند؟ لذا با قاطعیت عرض می‌کنم که پرداخت یارانه نقدی در وضعیتی که زیرساخت‌ها آماده نیست، پاک کردن صورت مساله است.
هنوز زیرساختارهایی که باید در بخش‌های توسعه برای تامین سلامت مردم مهیا شود، ایجاد نشده است؛ یعنی وزارت‌های بازرگانی، صنایع، کشاورزی و... تکلیف خودشان را در قبال پاسخگویی به سلامت مردم نمی‌دانند. چه طور انتظار داریم که مردم، که اصلا چنین توانمندی‌ای را ندارند، این تکلیف را بدانند به آن عمل کنند؟
در امور اجتماعی بازار رها شده است و جاذبه‌های بازار، تحت پوشش استانداردهای حکومتی قرار ندارد. مردم نیز توانمندی‌ لازم، برای مقابله با این بازار جاذب را ندارند. روشن است که پرداخت نقدی، به این مردم و آن بازار، نتایج خوبی نخواهد داشت. در مدیریت منابع مالی، سه پایگاه بزرگ را باید در نظر بگیریم. اول تولید منبع و ثروت، دوم تخصیص ثروت و سوم مدیریت ثروت. تولید ثروت و تخصیص ثروت، مطلقا باید در اختیار حاکمیت باشد و مدیریت ثروت، در اختیار مردم باشد، در حالی که توسط حاکمیت توانمند شده باشند. چگونه ممکن است ما وجهی را در اختیار مردم قرار دهد و بدون آنکه آنها را توانمند کرده باشد، فکر کند وظیفه‌اش را در قبال آنها انجام داده‌ است؟!
حکومت جهانی واحد، آرزو و هدف ما است. مطمئنا اگر چنین حکومتی بر اساس شاخص‌های الهی و فطری طراحی بشود، پاسخگویی درستی به نیازهای مردم خواهد بود اما در این دنیای کاملا آشفته و زورگو، چگونه ممکن است مدیریت منابع مالی را به مردم عادی بسپاریم در حالی که حاکمیت هنوز به وظایف‌هایش در قبال مردم عمل نکرده است؟
خلاصه کلام آنکه، تخصیص یارانه‌ها به نیازهای واقعی مردم از ضروریات است، ولی همیشه باید کار را به فردی سپرد که توان اجرای آن را داشته باشد. این از وظایف حاکمیت است که اولا مردم را توانمند بکند، ثانیا مبتنی بر نیازهای واقعی جامعه، زیرساخت‌ها را فراهم کند و ثالثا توان نظارت و هدایت بازار را برای برقراری عدالت اجتماعی داشته باشد. ما نگران سلامت مردم هستیم و این نگرانی را به زبان‌های مختلف بیان کرده و بیان می‌کنیم.

دکتر محمداسماعیل اکبری - استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

منبع : هفته نامه سپید