خصوصی‌سازی بیمارستان‌ها به چه قیمتی؟

در دو دهه اخیر و به دنبال فراگیر شدن سیاست‌های خصوصی‌سازی، اکثر کشورهای در حال توسعه، مراکز بهداشتی و درمانی و بیمارستان‌های خود را به شرکت‌های خصوصی بخش درمان واگذار کرده‌اند تا کارایی این مؤسسات پزشکی افزایش یابد. پژوهش‌های اخیر نشان می‌دهد که مدیران بخش خصوصی، برای سودآوری بیشتر، تمرکز خود را بر جایگزین کردن نیروهای انسانی با پرسنل کم‌تجربه قراردادی، کاهش حقوق و دستمزد پرداختی و چانه ‌زنی برای دریافت تسهیلات بیشتر از دولت قرار داده‌اند. نویسندگان با اشاره به تجربه خصوصی‌سازی بیمارستان‌های کشور هند که به کاهش کیفیت خدمات درمانی این مراکز منجر شده، این پرسش را مطرح می‌کنند که سیاست‌های خصوصی‌سازی باید به چه قیمتی به اجرا درآیند؟
اکثر حامیان خصوصی ‌سازی بخش درمان بر این نکته پافشاری می‌کنند که بخش خصوصی در مقایسه با بخش دولتی، خدمات با کیفیت‌تری را ارائه می‌کند و با تجدید ساختار این مراکز، کارایی آنها را افزایش می‌دهد؛ اما مطالعه انجام شده بر روی بیمارستان‌های خصوصی شهر دهلی‌نو، حقایق بهت‌آوری را در خصوص ویژگی‌های مدیریتی این مراکز بهداشتی در بخش رفتار مدیران با کارکنان و همچنین بیماران نشان می‌دهد. همچنین پژوهشگران به این نتیجه رسیده‌اند که تغییرات به وجود آمده در بخش درمان، تنها در جهت تأمین منافع ابر شرکت‌های مالک بیمارستان‌ها بوده است. این شرکت‌ها علی‌رغم تعداد اندکشان، تأثیرگذاری زیادی بر سیاست ‌گذاری‌های دولتی به ویژه در دو دهه اخیر داشته‌اند و با وجود یارانه‌های دولتی و معافیت‌های گمرکی، همچنان بر اجرای تعرفه‌های پزشکی شناور پافشاری می‌کنند و حاضر نیستند توافقات گذشته مبنی بر درمان رایگان بیماران فقیر را انجام دهند. کارشناسان بخش درمان هند با بررسی شرایط حاکم بر بیمارستان‌های خصوصی و غیر انتفاعی، اعلام کرده‌اند که ما با یک تناقض آشکار رو به‌ رو شده‌ایم. از یک سو این بخش از حمایت‌های دولت برخوردار است و از سوی دیگر، آنان خواهان کسب سود بیشتر هستند. نظیر بسیاری دیگر از صنایع، فعالان بخش درمان نیز باید به قوانین و مقررات استخدام نیروی انسانی تن دهند و از حداقل حقوق تعیین شده از سوی دولت تبعیت کنند. همچنین توجه به نکاتی نظیر پاسخ گویی و شفافیت در برابر دولت و مشتریان و پیروی از اخلاق حرفه‌ای، کاملاً ضروری است، اما همه گزارش‌ها و پژوهش‌های انجام شده حاکی از آن است که بیمارستان‌های بخش خصوصی در همه این حوزه‌ها، از وضعیتی اسفبار برخوردارند. بنابر این باید این پرسش مطرح شود که این مراکز چگونه به کارآیی در هزینه، در سایه حاکمیت اصول بازار تجارت دست می‌یابند؟
پرفسور بارکر می‌گوید: «همواره یک مشکل اساسی در مقایسه با فعالیت‌های بخش دولتی با فعالیت‌های بخش خصوصی وجود دارد؛ چرا که برای مقایسه کارآیی، باید اهداف تعیین شده و نتایج به دست آمده مورد توجه قرار گیرد. در بخش خصوصی، هدف کاملاً مشخص است: حداکثر کردن سود و رشد اقتصادی. در بخش دولتی، اهداف مورد توجه چندان روشن نیستند؛ چرا که سودآوری نمی‌تواند معیار مناسبی برای سنجش کارآیی به شمار آید و اصولاً برای یک دولت، سودآوری هیچ‌گاه مورد توجه نیست.»
در واقع، به دلیل تفاوت اهداف مطرح شده در این دو بخش، بخش خصوصی علاقمند به بستری کردن و درمان افرادی است که قادر به باز پرداخت هزینه‌های بیمارستان باشند و در عین حال در وضعیت اضطراری و اورژانسی نباشند. همچنین آنان مایل به انتخاب بیماران خود هستند. اما بخش دولتی خواهان گسترش سراسری پوشش‌های درمانی خود بوده و عموماً تعداد بیماران متقاضی پذیرش، بیش از ظرفیت این مراکز دولتی است.
این تفاوت در اهداف، بر روی طبقات اجتماعی بیماران پذیرش شده و نرخ پذیرش و ترخیص بیماران تأثیر می‌گذارد. مثلاً مطالعه انجام شده در شهر تریو اندروم نشان می‌دهد که در سال‌های دهه ۸۰ میلادی که دولت شکل‌گیری بخش خصوصی درمان را به عنوان یک صنعت به رسمیت شناخت، شرکت‌هایی تجاری با اخذ وام‌های کلان از مؤسسه‌های مالی بخش دولتی، نسبت به خرید بیمارستان‌های این شهر اقدام کردند. همچنین در این دوره، تعرفه‌های مربوط به بخش واردات تجهیزات پزشکی، با کاهش چشم گیری رو به ‌رو شد و زمین‌های بیمارستان‌ها نیز با مبالغی فوق‌العاده ارزان و برای دوره‌هایی طولانی به مدیران بخش خصوصی اجاره داده شد. این یارانه‌ها و کمک‌های قانونی باعث شد که به ویژه بیمارستان‌های تخصصی به سودهای مالی کلانی دست یابند. در سال‌های ۲۰۰۰ و ۲۰۰۱ میلادی نیز به دنبال ایجاد مشکلات مالی برای چند بیمارستان دولتی کوچک، مقامات اتحادیه مدیران این بیمارستان‌ها از دولت خواستند که کمک‌هایی را به این مراکز پرداخت کنند. با افزایش رقابت، تعدادی از این بیمارستان‌ها با مشکلات مالی رو به ‌رو شدند و دولت مجبور به پرداخت کمک‌های مالی به آنان شد. از سوی دیگر، در این سال‌ها، ابر شرکت‌های درمانی، برای کاهش هزینه‌های حقوق و دستمزد کارکنانشان به عنوان مهم ترین بخش هزینه‌های پرداخت شده از سوی این مراکز، دست به رایزنی‌های زیادی زدند. تعدادی از خواسته‌های آنان به این شرح بود: تعیین سطح حداقل حقوق و مزایای پرداخت شده در بخش درمانی؛ در اختیار نهادن زیرساخت‌های دولتی به آنان؛ اعطای تشویق‌های ارائه شده به صنایع کوچک به مراکز پرستاری؛ حمایت‌های مالی بیشتر دولت از این مراکز به ویژه در حوزه واگذاری زیرساخت‌ها؛ پرداخت وام و کاهش بیشتر تعرفه واردات دارو و تجهیزات پزشکی و درمانی.
از سوی دیگر، آنان خواهان تعیین نرخ استهلاک چهل درصدی برای تجهیزات واگذار شده (دوبرابر مقدار کنونی) و تعیین مزایایی برای دارندگان سهام شرکت‌های بیمارستانی هستند. به علاوه، حامیان بیمارستان‌های خصوصی خواهان تخفیف‌های مالیاتی بیشتر برای پزشکان فعال در مناطق روستایی هستند. حمایت از این شرکت‌های بیمارستانی برای فعالیت در بازار بیمه و خصوصی ‌سازی گسترده‌تر بیمارستان‌ها در آینده، بخش دیگری از خواسته‌های آنان است.
● نگاهی به سایر پژوهش‌ها
پژوهش‌ها و مطالعات مختلف نشان می‌دهد که مدیران این مراکز محدودیت‌های زیادی برای دسترسی محققان به اطلاعات نیروهای استخدام شده‌شان، حقوق دریافتی آنان و هزینه‌های مربوط به خدمات ارائه شده به وجود می‌آورند. لذا محاسبات مربوط به تجزیه و تحلیل‌های مالی در این مراکز، بسیار مشکل می‌باشد.
در مطالعه دیگری، شرایط چند مرکز پرستاری شهرهای بمبئی، دهلی نو و حیدرآباد در حوزه‌های حقوق پرداخت شده و شرایط کاری و شیوه استخدام آنها مورد بررسی قرار گرفت. نتایج به دست آمده نشان داد که در استخدام کارکنان این مراکز، توجه زیادی به مهارت‌ها و تخصص‌های آنان به عمل نیامده و حقوق بسیار اندکی می‌گیرند. همچنین با توجه به فقدان امنیت شغلی و شرایط اسفبار کاری، بیماران بستری در این مراکز خصوصی، با مشکلات زیادی رو به ‌رو می‌شوند. اکثر این نقاهتگاه‌ها نیز ثبت نشده‌اند و دسترسی به اطلاعات دقیق آنها بسیار دشوار است.
شایان ذکر است که در بیمارستان‌ها، پنجاه درصد هزینه‌ها در بخش دارو و امکانات، سی درصد در بخش حقوق و دستمزد و در نهایت بیست درصد نیز در حوزه تعمیر و نگهداری و غیره مصرف می‌شود. نکته حائز توجه این است که مدیران بیمارستان‌های خصوصی تلاش زیادی می‌کنند تا سهم سی درصدی هزینه‌های نیروی انسانی افزایش نیابد. همچنین بیمارستان‌های خصوصی با حذف تدریجی پزشکان عمومی و مشاوران بهداشتی،‌ تلاش می‌کنند تا پزشکان متخصص بیشتری را جذب کنند و هم اینک حقوق این متخصصان پنج برابر همتایانشان در سایر مراکز است.
البته مدیران بیمارستان‌های خصوصی برای کاستن از سایر هزینه‌های دستمزد، از دو روش استفاده می‌کنند: استخدام افرادی که حاضر به کار با حقوق‌های بسیار کمتر از حداقل حقوق پرداختی باشند و یا ایجاد مشکلات و موانع مختلف برای افرادی که در گذشته به صورت دائمی استخدام شده بودند. البته افزایش کارآیی، در گروی کاستن از این هزینه‌های انسانی است. (کارکنان بخش خشک شویی، نگهبانان، مسئولان پذیرش و متصدی‌های داروخانه، جزو این گروه ها هستند.) همچنین این بیمارستان‌های خصوصی برخلاف روند گذشته، بیشترین نیروی انسانی خود را به صورت قراردادی و نه دائمی استخدام می‌کنند. یک گزارش ملی نشان می‌دهد که اکثر این افراد، در طول هفته از هیچ روز تعطیلی برخوردار نیستند. این وضعیت بر خلاف مقررات کنونی هند است که وجود یک تعطیلی بیست و چهار ساعته را در هر هفته الزامی می‌داند و کارفرما حق ندارد هیچ بخشی از حقوق افراد را به این دلیل کسر کند. لذا با وجود کار طولانی و طاقت‌فرسای این کارکنان و فقدان استراحت مناسب، بهره وری و در نهایت کارآیی عملکرد آنان با کاهش زیادی رو به ‌رو می‌شود.
از سوی دیگر، ناامنی شغلی و شرایط نامساعد کاری، در شرایط نگهداری بیماران نیز تأثیر می‌گذارد؛ چرا که بیماران بستری در این مراکز نیازمند تأمین خواسته‌های جسمی و روحی خویش هستند و باید از خدمات درمانی مناسب ارائه شده از سوی افراد متخصص در بخش‌های مختلف که همگی در قالب یک تیم به فعالیت می‌پردازند و نقش‌های یکدیگر را تکمیل می‌کنند، بهره ببرند. لذا اتکای مصرف بر وجود افراد متخصص، بدون توجه به لزوم داشتن انسان‌هایی متخصص و کارآمد در سایر بخش‌های پشتیبانی و مراقبتی، نمی‌تواند کارایی عملیاتی مجموعه را بهبود ببخشد.
کارشناسان بارها بر این نکته تأکید کرده‌اند که فقدان علاقه و دلسوزی در محیط‌های درمانی، یکی از چالش‌های فراروی این مراکز است و ارائه خدمات مناسب درمانی و بهداشتی در گروی توجه به این مسأله می‌باشد. همچنین ما شاهد بوده‌ایم که سیاست‌های کاهش هزینه نتوانسته به بهبود کیفیت خدمات بیانجامد.
از دیرباز یکی از مشکلات مراکز مختلف صنعتی و خدماتی، بی‌علاقگی و ناکارایی نیروهای انسانی استخدام شده به صورت دائمی بوده است. مشخص نیست، مراکزی که از نیروهای موقت بهره می‌گیرند تا هزینه‌های نیروی انسانی خود را کاهش دهند، چرا در بخش نظارت بر عملکرد نیروهای خود، بسیار ضعیف عمل می‌کنند؟ وجود نیروهای انسانی خسته و بی‌علاقه و فاقد آموزش‌های لازم که فاقد امنیت شغلی هستند، در عمل، به افزایش اشتباهات و تلاش بیشتر برای مخفی کردن اشتباهات آنها انجامیده است. به صورت خلاصه، همه این عوامل، دست در دست یکدیگر، به کیفیت پایین کنونی خدمات ارائه شده به بیماران می‌انجامد.
● پیمانکاری و برون سپاری خدمات
همانند پیمانکاری نیروهای انسانی در بخش صنعت، در سال‌های اخیر این مراکز خصوصی به سوی پیمانکاری بخش خدمات سوق پیدا کرده‌اند. از لحاظ اقتصادی نیز این کار به عنوان گامی در جهت بهبود کارایی شناخته می‌شود؛ اما مدیران این بخش در برابر تناقض لزوم بهبود کیفیت خدمات ارائه شده و کاهش هزینه‌ها، چه کاری باید انجام دهند؟ همچنین برای اطمینان یافتن از ایمنی و کیفیت خدمات درمانی، چه باید کرد؟
تجربه سایر کشورهای در حال توسعه نشان می‌دهد که همزمان با برون ‌سپاری خدماتی نظیر مدیریت خشک شویی و آشپزخانه، باید کنترل‌های لازم به صورت ادواری از سوی مدیریت مورد توجه قرار گیرد، هر چند چنین فعالیت‌هایی عموماً گران ‌قیمت و پر هزینه به حساب می‌آیند.
از سوی دیگر، در همه کشورهای در حال توسعه و توسعه یافته، بررسی‌ها نشان می‌دهد، بیمارستان‌های خصوصی همواره علاقه دارند که پیش از بهبود کامل بیماران، نسبت به ترخیص آنها اقدام کنند تا در هزینه‌های آنان صرفه ‌جویی شده و در عین حال توانایی پذیرش بیمار بیشتری را پیدا کنند. مطالعات اقتصادی در حوزه بیمارستان‌ها نشان می‌دهد که بیشترین سودآوری در چند روز ابتدایی بستری بیمار به دست می‌آید و پس از آن، حاشیه سود رو به افول می‌گذارد؛ چرا که پس از انجام آزمایش‌های اولیه و انجام عمل جراحی بر روی بیمار، در دوران نقاهت، تنها امکان دریافت هزینه‌های تخت بیمارستانی و خدمات دوره نقاهت وابسته به آن مسیر است.
با گسترش دامنه فعالیت‌های بیمارستان‌های خصوصی در سراسر هند، بیمارستان‌های خیریه و با سابقه نیز در عملکرد خود از روش‌های تجاری بهره می‌گیرند. در دو دهه اخیر، بسیاری از بیمارستان‌های قدیمی دولتی به بخش خصوصی واگذار شده و مدیران بخش خصوصی متعهد شده‌اند که نسبت به بازسازی و نوسازی این بیمارستان‌ها و تجهیزات آن اقدام کنند. در واقع، مهم ترین تغییر به وجود آمده، جا به جایی نیروهای دائمی با نیروهای موقت بوده است تا هزینه‌های عملیاتی کاهش یابد. به علاوه، تقریباً هیچ اقدامی در خصوص بهبود کیفیت خدمات و توانایی‌های نیروی انسانی متخصص این مراکز انجام نشده است. ولی با این وجود، همچنان مقامات دولتی این کشور در حال توسعه اعلام کرده‌اند که خصوصی ‌سازی و واگذاری بیمارستان‌ها و مراکز درمانی در دستور کار آنان قرار دارد.
بیمارستان‌ها عموماً به عنوان مراکزی شناخته می‌شوند که در آنها نیاز به نیروهای انسانی، بسیار زیاد است و در عین حال، امکان نادیده‌ انگاری حقوق بیماران فقیر در آن به دلیل مسایل اخلاقی وجود ندارد. بخش خصوصی نیز همواره کارایی خود را در گروی به دست آوردن سود بیشتر می‌بیند، موضوعی که در اصول حاکمیت بازار به آن توجه زیادی می‌شود. آیا خصوصی ‌سازی بیمارستان‌ها، در کنار پافشاری بر دریافت یارانه‌های دولتی، یک دوراهی بزرگ را در برابر سیاست گذاری و مدیران به وجود نیاورده است؟
در پایان باید یادآوری کرد که این تحقیق پرسش‌های فراوانی را در حوزه‌های تخصص و شرایط کاری سطوح مختلف شغلی کارگران و کارکنان شاغل در بیمارستان‌ها به وجود می‌آورد که بر کیفیت خدمات ارائه شده به بیماران، تأثیرات مستقیمی بر جای می‌گذارد. تجربه خصوصی ‌سازی نشان می‌دهد که بی ‌توجهی به خواسته‌های بیماران (و یا مشتریان) در کنار پایمال شدن حقوق کارکنان این مراکز، بخشی از نتایج شرایط کنونی است. فقدان شفافیت نیز یکی دیگر از انتقادات مطرح شده می‌باشد که این موضوع به ویژه در مورد بیمارستان‌های دریافت ‌کننده یارانه‌های دولتی، باید مورد توجه بیشتر قرار گیرد. از سوی دیگر، توجه به تهیه قوانین کارآمد و مناسب در این بخش کاملاً ضروری است. دولت‌ها به عنوان حامیان حقوق شهروندان باید در این بخش توجه بیشتری را به عمل آورده تا نظارت و کنترل بازار خدمات بهداشتی و درمانی در دو حوزه کیفیت و قیمت دریافت شده از بیماران، در کنار توجه به عدالت و مساوات در خدمت ‌رسانی، منصفانه و عادلانه باشد. آیا مراکز درمانی خصوصی شده که از یارانه‌های دولتی به دست آمده از مالیات‌های شهروندان استفاده می‌کنند، نباید بیش از همیشه در برابر مردم و دولت و بیماران پاسخگو باشند؟

راما وی.بی.آرو، ایمارا قدیر، ریتو پریا
محسن داوری
منبع: www.EPW.org
Rama V.B.ARU : راما وی.بی.آرو پزشک و پژوهشگر هندی در حوزه اقتصاد سلامت.
Imara Qadeer: ایمارا قدیر کارشناس حوزه درمان در هند.
Ritu Priya: ریتو پریا نویسنده و پژوهشگر هندی و از فعالان در حوزه مسائل اجتماعی.