کودکان ناسازگار

درمانهای مؤثر ADHD شامل استفاده از داروهای محرک و تغییر رفتار می گردد.علیرغم اثبات اثر بخشی داروهای محرک در درمان این اختلال، به چندین دلیل رویکردهای کاملاً داروشناختی از پیامد های چندان خوش بینانه ای برخوردار نیستند.از همین جا می توان نیاز به تشخیص درمانهای روانی - اجتماعی اثر بخش را ملاحظه نمود. همین امر موجب گردیده است که انجمن روانشناسی امریکا (APA) در طبقه بندی اش از این مداخلات تحت عنوان (درمانهای به لحاظ تجربی معتبر)یاد کند.مداخلات رفتاری مستلزم دستکاری عوامل محیطی پیش از بروز رفتار ناسازگار (مانند محیط ،ساختار)یا پیامد های این رفتار(مانند توجه بزرگسالان ) می باشد.با توجه به ماهیت مزمن و فراگیر این اختلال می بایست درمانهای رفتاری (نظیر دارو) به گونه ای پیوسته و طولانی مدت در هر محیطی (منظور محیطی که اکنون اختلال در آن وجود دارد) به کار گرفته شوند در این جا درمانهای روانی- اجتماعی مؤثر مرور و در یک چار چوب آسیب شناسی روانی رشدی ارائه گردیده اند.
یکی از نخستین ملاحظات چارچوب آسیب شناسی روانی رشد، تناسب رشدی رفتار است.توجه به این ،اقتضای رشدی برای تشخیص ADHD وتعیین اهداف درمانی شایسته ،درک محرک های محیطی در هر دوره زمانی رشدی خاص، اساسی و مهم است، مثلاً در مراحل خاصی از رشد بسیاری از خصوصیات رفتاری ADHD(نظیر اشکال در حفظ توجه،سطوح بالای فعالیت)بهنجار هستند و بر اساس انتظارات محیطی در یک مرحله رشدی خاص ممکن است یا بالعکس آسیب رسان محسوب نشوند.بنابراین پیش از تشخیص لازم است از رفتار کودک را با هنجارهای رشدی مقایسه و اختلال عملکرد را در چندین حوزه مورد ارزیابی قرار دهیم.همچنین باید اهداف درمانی شایسته مبتنی بر عملکرد بهنجار سنی باشند.به لحاظ رشدی درمانها می بایست حساس بوده یعنی مستلزم توجه، دقت به سطح رشد شناختی ،نیازها و چالشهای کودک باشند .در این خصوص درمانهای رفتاری برای کودکان سنین پایین باید شامل پیامدهای ملموس،معمول بوده و بلافاصله پس از رفتار ارائه شوند به طوری که کودک به درک ارتباط بین رفتار خویش و پیامد آن نایل گردد.
به همین ترتیب درمانهای نوجوانان نیز باید به اموری چون نیاز به استقلال توجه داشته باشند(مثل درگیر ساختن کامل آنها در مسیر درمان).در تمام گروههای سنی پیامد هایی باید انتخاب شوند که برای آن مرحله خاص رشدی به معنی داروی برانگیزاننده باشند.مثلاً ممکن است برای نوجوانان وقفه تنبیه نامناسبی باشد حال آنکه گرفتن امتیازات، منع فعالیت هایی چون صحبت با تلفن ،رفتن به مراکز تفریحی با دوستان،عدم دسترسی به ماشین تنبیه بسیار مؤثرتری محسوب گردد.بدین ترتیب درمانها می بایست با استفاده از راهکارهای رفتاری به لحاظ رشدی حساس به انتقالهای رشدی تغییر یابند تا در این صورت منعکس کننده رفتارهایی باشند که بسیار آسیب رسان هستند (نظیر ناتوانی در سازمان دهی برای انتقال به مدارس متوسطه) در نهایت دیدگاه آسیب شناسی رشدی بر این نکته تأکید می ورزند که کودکان در چندین بافت مهم یعنی خانه و مدرسه قرار دارند.این بافت ها در بردارنده چندین عامل خطرآفرین یا حفاظتی می باشند که باید این عوامل جهت ارتقاء پیامد های رشدی مورد پرورش یا تغییر قرار گیرند.طبق تعریف نشانگان ADHD و آسیب های مربوط به آن باید حداقل در دو حیطه وجود داشته باشد.بنابراین برای دستیابی به حداکثر سودمندی درمانها در هر حیطه باید اجرا شوند به علاوه درمانهای روانشناختی مؤثر در ADHD به والدین و معلمان به عنوان عواملی می نگرند که بوسیله آنها مستقیماً به کودک ارائه می شود. بررسی ادبیات پژوهشی حاکی از آن است که رفتار های کودکان مبتلا بهADHD برای والدین و نیز احتمالاًبرای معلمان استرس آور است.
علاوه بر این بسیاری از والدین کودکان ADHD خود ، آسیب شناسی روانی را تجربه می کنند که البته این امر با پاسخ زیر بهینه به درمانهای ADHD مرتبط است.بنابراین درمانهای جامع بر ارزیابی کامل نقاط قوت وضعف محیط کودک (همچون خانواده، گروه همسالان،موقعیت کلاسی )به این صورت است که درمانها می توانند کودک، والدین و عوامل مؤثر در بروز رفتار مشکل آفرین را مورد هدف خود قرار دهند.اکنون به بحث خود در خصوص درمانهای مؤثر برای کودکان ADHDبرخواهیم گشت.مطلب را با بحث در مورد سودمندی و محدودیتهای مداخلات دارو شناختی و توجیه نیاز به درمانهای روانشناختی آغاز می کنیم سپس به مرور ادبیات پژوهشی در زمینه اثر بخشی درمانهای روانی اجتماعی می پردازیم.
● داروهای محرک
استفاده گسترده و مدارک بسیاری در مورد سودمندی داروهای محرک وجود دارد.این گونه ارزیابی شده است که حداقل
۸۵ درصد کودکان با تشخیص ADHD بوسیله داروهای محرک درمان شده اند.در تعدادی از بررسیها بویژه سنجش نشانگان ADHD برای اکثریت کودکان (منظور کودکانی که این داروها برایشان تجویز شده است) اثرات مفید و عمده داروهای محرک آشکار گردیده است. مثلاً ثابت شده است که محرکها سبب کاهش حواس پرتی در کلاس و افزایش رفتار مربوط به تکلیف، قبولی و بازدهی تحصیلی می شوند. به علاوه مشخص شده که این داروها موجب کاهش رفتارهای اجتماعی منفی نظیر پرخاشگری، تعاملات ناشایست با همسالان، تعاملات منفی والد- کودک می شوند.
با این حال چندین محدودیت مهم در رویکرد منحصراً داروشناختی به درمان ADHD وجود دارد.که شامل موارد زیر می شوند :اثرات محدود داروهای محرک بر مشکلاتی چون پیشرفت تحصیلی و روابط با همسالان، این حقیقت که بیش از ۳۰ درصد کودکان پاسخ مؤثر روشن به محرکها نمی دهند.
عدم پیوستگی درمان به دلیل اثرات جانبی داروها چون بیخوابی، بازداری اشتها، اثرات جانبی طولانی مدت بالقوه معکوس در دریافت محرکها، نداشتن پیش آگهی در خصوص پرهیز غذایی، دارویی و کمی اثرات حمایت کننده از اثرات مفید و طولانی مدت درمان دارویی بر حوزه های اختلال .
سرانجام ادبیات پژوهشی حاکی از این هستند که ADHD با گروهی از مشکلات خانوادگی مرتبط می باشد و غیر محتمل است که داروهای محرک جهت درمان نیاز های چند گانه سلامت روانی و آسیب های فراگیر متداول در این خانواده ها کافی باشد. به علاوه ما اخیراً دریافته ایم که مقدار محرک برای کودکان ADHD منجر به بهبود در عملکرد و خلق والدین نمی گردد.در نهایت نتایج مربوط به بررسی درمان چند الگویی کودکان ADHD پیشنهاد می کنند که به رغم مؤثر بودن داروها در کا هش نشانگان ADHD تنها درمانهای ترکیبی رفتاری - داروشناختی منجر به مهارتهای اجتماعی و روابط والد - کودک پیشرفته (از جمله کاهش سبک والدین ناملایم و نامؤثر) می گردد. به علاوه کودکانی که از این درمانهای مرکب بهره مند شده اند احتمالاً بیشتر بهنجار می شوند.شواهد مهمی وجود دارند که بر درمان رفتاری به عنوان یک مؤلفه با ارزش در درمان ADHD اشاره دارند.
● مداخلات مبتنی بر خانواده
رفتارهای بی توجهی، بیش فعالی و تکانش گری که مشخصه ADHD هستند اغلب سبب بروز اختلال در روابط والد - کودک و افزایش استرس در والدین این کودکان می گردد.با گذشت زمان والدین ممکن است در مقابل این رفتارها از راهکارهای تربیتی ناسازگارانه و غیر تولیدی استفاده کنند.البته این امر می تواند در حفظ یا برطرف کردن مشکلات رفتاری موجود مؤثر باشد به همین خاطر یکی از مؤلفه های درمان جامع برای ADHD کار مستقیم با والدین است تا برای افزایش نتایج مثبت، رفتارهایشان را تغییر دهند. از آنجایی که داشتن والدین ضعیف یکی از مهمترین عامل پیشگویانه پیامدهای منفی طولانی مدت در کودکان با مشکلات رفتاری است، تغییر و اصلاح مؤثرانه نحوه عمل این والدین از اهمیت برخوردار است. بنابراین آموزش رفتاری به والدین یکی از مؤثرترین راهها برای اصلاح رفتار آنها و در نتیجه درمان ADHD است.
آموزش رفتاری به والدین در درمان کودکانADHD اختلال مخالفت نا فرمانی- اختلال سلوکی و نیز بسیاری از اختلالهای درون سازی از پیشینه طولانی مدت و موفقیت آمیزی برخوردار است. آموزش رفتاری والدین آشکارا برای آنها آموزشهای مربوط تکنیکهای تغییر رفتار را فراهم می آورد.این تکنیکها مبتنی بر اصول یادگیری اجتماعی هستند.به والدین آموزش داده می شود تا پیش آیندها و پیامدهای رفتار کودک خود را تشخیص و دستکاری کنند، رفتارهای مشکل آفرین را هدف قرار داده و بررسی کنند، رفتارهای اجتماعی را از طریق تحسین، توجه مثبت، پاداشهای محسوس مورد تشویق قرار داده و رفتارهای ناخواسته را طریق نادیده گرفتن با برنامه، وقفه و دیگر تکنیکهای مربوط به روشهای غیر جسمانی (مثل حذف امتیازات) کاهش دهند.
اثر بخشی آموزش به والدین در درمان ADHD حداقل در۲۸ مطالعه چاپ شده ارزیابی گردیده است.این مطالعات از مداخلات آموزش به والدین استفاده کردند و کودکان بین سنین ۳و ۱۴ سال را در برمی گرفتند.طرح های بررسی ناهمگن بودند(مثلاً تصادفی، کوشش های بالینی کنترل شده، مطالعات موردی منفرد) و آموزش به والدین که با مؤلفه های درمانی متفاوت ترکیب شده بود.در کل این بررسیها حاکی از آن بودند که آموزش والدین منجر به پیشرفت های کودکان ADHD در چندین حیطه مهم، ارزیابی های بسیار با ارزش والدین از رفتارهای مشکل و رفتارهای منفی مشاهده شده از سوی کودک با مقدار میانگین
۰‎/۸۷ (۲‎/۲۵ -۰‎/۰۹- دامنه )شده و در برخی موارد همچنین این آموزش سبب بهبودی در دیگر حوزه ها نظیر گزارشهای والدین از استرس، رفتارهای اجتماعی و پذیرش گردیده است.
● مداخلات مبتنی بر مدرسه
بسیاری از دشواریهای مربوط بهADHD، بی توجهی، بیش فعالی ‎/ تکانش گری هر دو ممکن است با رفتار کودک در کلاس، توانایی یادگیری مداخله کنندو بدین ترتیب سبب پیشرفت تحصیلی پائین تر و آسیب عملکرد در محیط مدرسه شوند.
محققان مدتهاست که راههای مؤثر در کمک به کودک ADHD را آزموده اند.هدف این بوده است که کودکان به نحو مناسب تری در مدرسه رفتار کرده و به لحاظ تحصیلی عملکرد بهتری داشته باشند.
● مدیریت رفتار در کلاس
مداخلات کلاسی مبتنی بر رفتار به لحاظ تجربی در درمان کودکان ADHD مورد حمایت واقع شده اند.همانند آموزش به والدین به طور کلی مداخلات رفتاری کلاس شامل مشاوره های منظم با معلم کودک در خصوص استفاده از راهکارهای تغییر و اصلاح رفتار است.مشاوره ها معمولاً با آموزش روانشناختی در خصوص ADHD، تشخیص رفتارهای خاص مورد هدف بر اساس بررسی عملکردی رفتار (نظیر آزمودن پیش آیند ها، رفتارها و پس آیندها)آغاز می شوند. بنابراین به معلمان آموزش داده می شود تا به استفاده از تکنیکهای رفتاری خاصی نظیر تحسین، نادیده گرفتن با برنامه، درخواستهای مؤثر، وقفه و نیازها، کارتهای گزارش روزانه (DRC) یا برنامه های مدیریت وابستگی گسترده کلاس بپردازند.
DRC نوعی مداخله مبتنی بر مدرسه است که در آن اهداف رفتاری خاص تعیین و به کودک در خانه برای رسیدن به این اهداف پاداش داده می شود. اهداف رفتاری در یک سطح چالش برانگیز اما دست یافتنی تعیین و به میزان فزاینده ای دشوارتر ساخته می شوند تا رفتار کودک در سطوح بهنجار رشدی (بر اساس اصل شکل دهی )قرار گیرد.همچنین DRC بازخورد روزانه در خصوص رفتار و عملکرد کودک در مدرسه به والدین ارائه داده و این فرصت را فراهم می آورد تا آنها در مورد رفتار کلاسی به کودک تقویت پشتیبان دهند، تعدادی از اهداف DRC، فراوانی بازخورد و تقویت براساس سطح رشد کودک قرار دارد.مثلاً کودکان سنین پائین یا بسیار تکانشی ممکن است نیازمند اهداف کمتر، بازخورد وتقویت بیشتر در مقایسه با کودکان بالاتر یا نوجوانان باشند.بسیاری از محققان به اثرات سودمند DRC بر روی سنجش های رفتاری و ارزیابی معلم از رفتار کلاسی اشاره کرده اند.
بسیاری از مطالعاتی که به بررسی مداخلات مدرسه ای می پردازند از سطوح تک آزمودنی یا گروهی استفاده می کند که هر یک در برگیرنده لیست انتظار یا یک گروه کنترل بدون درمان است و اکثراً نیز به بررسی اثرات مدیریت وابستگی بر روی سنجش های وابسته (نظیر مشاهدات مستقیم و درجه بندی های معلمان) می پردازند.
اکثریت این مطالعات پیشنهاد می کنند که مداخلات رفتاری مدرسه نوعاً منجر به پیشرفتهای بسیار بزرگی در این سنجش ها شده اند (مقادیر اثر در دامنه ۱‎/۴۴ و اثرات بزرگتر نوعاً در سنجش های رفتار کودک نسبت به بخشهای بالینی و تحصیلی یافت شده) بنابراین مداخلات کلاسی مبتنی بر رفتار ظاهراً دارای ابزارهای بسیار مؤثر تغییر رفتار در کودکان ADHD در محیط مدرسه می باشند. با وجود این همانگونه که همکاری متخصصان مدرسه برای این مداخلات لازم و ضروری است، تعدادی چالش یکسان در برنامه های رفتاری خانه وجود دارد یعنی اثرات درمانی مؤثر به استفاده مداوم از تکنیکهای تغییر و اصلاح رفتار از سوی معلمان متکی هستند.
● مداخلات تحصیلی
مداخلات کلاسی مبتنی بر رفتار، نوعاً شرکت در تکالیف و رفتارهای مشکل آفرین را هدف قرار می دهند.در حالیکه مداخلات تحصیلی اساساً متمرکز بر دستکاری شرایط پیش آیند نظیر ساختار آموزشی یا مواد آموزشی هستند و البته هدفشان بهبود پیامدهای تحصیلی و رفتاری هر دو می باشد.مثلاً یک گروه از مداخلات رفتاری برای هدف قرار دادن مشکلات مربوط به تکالیف خانه از طریق برنامه ریزی زمان تکلیف خانه، همکاری معلم - والد ایجاد شده اند و عمدتاً این برنامه ها اثرات مبتنی بر اجرا و دقت در انجام تکالیف منزل داشته اند.به دلیل وجود ارتباط قوی بین ADHD و پیشرفتهای تحصیلی، میزان بالای مشکلات یادگیری، حفظ پایه تحصیلی، اخراج، ترک تحصیل در نوجوانان دارای این اختلال، هدف قرار دادن اشکالات تحصیلی مؤلفه ای مهم در درمانهای جامع کودکان ADHD محسوب می گردد.
از جمله رویکردهای تحصیلی ایجاد شده که از برخی حمایتهای اولیه نیز برخوردار بوده اند عبارتند از: تغییر ساختاری و تکلیف، آموزش از طریق همسالان،آموزش با کمک کامپیوتر و آموزش راهکار . تغییرات تکلیف و ساختاری مستلزم انجام کارهایی چون کاهش میزان تکلیف،تقسیم آنها به خرده واحدها و تعیین اهدافی برای کودک است تا او بتواند در فواصل زمانی کمتر با استفاده از تحریکات فزاینده در تکلیف (مثل رنگ ، بافت و میزان ارائه محرک ) ، تغییر درارائه آموزش با توجه به سبک یادگیری منفرد دانش آموز، به پیشرفت نایل گردد. آموزش با کمک کامپیوتر نیز مستلزم دستکاری فرمت تکلیف از طریق ارائه موضوعات خاص آموزشی ، برجسته ساختن مواد آموزشی مهم ، استفاده از ابعاد حسی چندگانه، تقسیم محتوای مواد آموزشی به بخشهای کوچکتر اطلاعات وارائه بازخوردهای سریع به دنبال پاسخ صحیح است.
رویکرد آموزشی آموزش راهکار نیازمند آموزش به دانش آموز برای استفاده از یک سری روشها و راهکارهایی است که به طور خاص نشان دهنده درخواستهای مربوط به موقعیت تحصیلی، یادداشت برداری،مهارت های مطالعه، انجام تکلیف منزل یا روشهای تقویت به خود هستند.
در آموزش از طریق همسال نیز یک دانش آموز به یاری، آموزش و بازخورددیگری می شتابد.او از این طریق به طور همزمان بر روی اهداف تحصیلی ومهارت اجتماعی کار می کند .
گرچه شمار مطالعات درمانی که سعی در به کارگیری مداخلات تحصیلی نیز داشته اند، بسیار اندک است، بررسی های موجود حاکی از آن هستند که این مداخلات از اثرات سودمندی بر روی عملکرد تحصیلی برخوردار هستند.
اخیراً یک فراتحلیل مربوط به مداخلات مبتنی بر مدرسه در این کودکان آشکار ساخت که مدیریت رفتار و مداخلات تحصیلی هر دو اثرات مثبت مشابهی بر روی رفتار مرتبط با ADHD دارند.
به دلیل تعداد نسبتاً اندک مطالعات در سنجش پیامد های تحصیلی، فهم اثر بخشی و سودمندی این رویکردها بر روی عملکرد تحصیلی دشوار است.در مداخلات تحصیلی ممکن است رویکرد های مدیریت وابستگی بیشتر ترجیح داده شوند که آنها از طریق معلمانی به کار گرفته می شوند که بطور مستقیم و با زمان بیشتر نقایص تحصیلی را به طور جامع مورد هدف قرار می دهند.
با وجود یافته های این فرا تحلیل همچنین نیاز بیشتر به پژوهش در این حیطه، سنجش زنان یا نوجوانان،ارزیابی قدرت تعمیم درمان در طول زمان و محیطهای دیگر، بررسی یکپارچگی درمان و اعتبار اجتماعی نتایج را آشکار می سازد. به علاوه به دلیل کوچک بودن تعداد نمونه و عدم سنجش کافی یکپارچگی و درستی درمان در مطالعات انجام شده بر روی محیط کلاس دشوار است که بفهمیم آیا می توان از طریق محدود ساختن نتیجه گیری ها، این درمانها را می توان به کار گرفت به منظور اثبات اینکه درمانهای مذکور به لحاظ تجربی حمایت شده اند.لازم است این مداخلات در کوشش آزمایشی تصادفی و کنترل شده مورد آزمون و بررسی قرار گیرند.مطالعات بیشتر همچنین باید سعی در ایجاد و بررسی راهکارهای آموزشی جدید، مقایسه اثرات رویکردهای مداخلاتی گوناگون و استفاده از اطلاعات مربوط به ارزیابی عملکرد برای طرح های مداخلات منفرد کنند.
● مداخلات همسالان ، آموزش مهارتهای اجتماعی
مشکلات درون شخصی به عنوان یکی از مشخصات کودکان ADHD محسوب می شود.کودکان دارای سطوح بالای بیش فعالی، سرکشی و پرخاشگری در سنجش های جامعه سنجی به گونه ای منفی از سوی همسالانشان ارزیابی شده و بیشتر محتمل است که مورد طرد واقع شوند.در بررسی کویی و داگ مشخص شد روابط ضعیف با همسالان عامل پیشگویانه برای پیامد های منفی طولانی مدت در کودکان پریشان می باشد.
مداخلات مربوط به مهارتهای اجتماعی بر ایجاد و تقویت استفاده از مهارتهای اجتماعی شایسته (نظیر ارتباطات، همکاری، شرکت، اعتبار یابی) متمرکز هستند به نظر منطقی می رسد که چنین مداخلاتی سبب بهبود رفتار اجتماعی این کودکان شوند با این حال شواهد متقاعد کننده ای در حمایت از سودمندی مداخلات مربوط به مهارتهای اجتماعی در این گروه از کودکان وجود ندارد . اخیرا ً آشکار شده که ترکیب آموزش به والدین و آموزش مهارت های اجتماعی در این مطالعات دارای اثرات درمانی قوی تر و با قدرت تعمیم بیشتر در مقابل آموزش مهارتهای اجتماعی به تنهایی بوده است.
در یک مطالعه بر روی کودکان ODD (اختلال نافرمانی - مخالفت)،CD (اختلال سلوک) و ADHD ، آموزش به والدین ، آموزش مهارت های اجتماعی هر یک به تنهایی و ترکیب این دو آموزش بدون هیچ گروه کنترل درمان مورد مقایسه قرار گرفت. مشخص شد تمامی درمانها منجر به بهبود رفتاری معنی داری در کودکان و والدین شده اند.
با این حال بزرگترین و تعمیم یافته ترین اثر در خانه، مدرسه، همسالان برای گروهی دیده شد که از ترکیب آموزش به والدین و مهارتهای اجتماعی برخوردار شده بودند.این یافته ها گویای آن هستند که در مقایسه با آموزش والدین به تنهایی ترکیب آموزش والدین و مهارتهای اجتماعی می تواند منجر به اثرات قوی تری بر روی والدین و کودکان شوند اما این یافته نیازمند تکرار از سوی مطالعات بیشتر است.
● برنامه های درمانی کوتاه
برنامه درمانی کوتاه برای کودکان ADHD( یا STP) نوعی برنامه ۸ هفته ای برای بیماران سرپایی است که مؤلفه های درمانی ADHD (مبتنی بر مدارک و شواهد) نظیر آموزش هفتگی مبتنی بر گروه، سیستم امتیازی یا ژتونی، تقویت مثبت (مثل نخستین) در خواستهای مؤثر، وقفه ، DRC ، آموزش مهارتهای اجتماعی، ورزشی و مهارتهای حل مسأله را ترکیب می کند.این درمانها با هدف بهبود روابط با همسالان، تعاملات با بزرگسالان،عملکردتحصیلی، کارآیی خوددر کل موقعیتهای تحصیلی و تفریحی به کار گرفته می شوند.
بسیاری از مطالعات اثر بخشی مؤلفه های این درمان یعنی STPرا اثبات کرده اند.مثلاً دو مطالعه پیشرفتهای به دست آمده از STP را از طریق مقایسه ارزیابیهای پیش و پس از درمان آشکار ساخت.سایرین نیز سودمندی STP را در مداخلات جامع رفتاری که شامل آموزش طولانی مدت و مداخلات مدرسه ای می شوند، روشن ساخته اند.
نتایج پیش و پس از ارزیابی STP حاکی از کاهش معنی دار آماری دردرجه بندی والدین از نشانگان و اختلال و نیز ارزیابی بهبود عملکردی در چندین حوزه(مانند پیروی از قانون، فعالیت در کلاس، مهارتهای ورزشی و عزت نفس)است. ارزیابی این حیطه ها از سوی معلمان و مشاوران STP در پایان هر برنامه انجام شده بود.این یافته نشان دهنده اثرات رفتاری عمده STP در چند حیطه مهم عملکرد هستند که از طریق چندین درجه بندی کننده گزارش شده اند.نتایج بدست آمده در انواع شرایط بوم شناختی، تشخیصی و اجتماعی- اقتصادی (مثلاً کودکانی که اختلال پرخاشگری هم بود را نشان می دهند،زندگی در خانواده تک والد در مقابل خانواده هایی با هر دو والد،زمینه های اقتصادی گوناگون)مشابه بودند.
نتایج مشابه به دست آمده به عنوان بخشی از مطالعه MTA اجرا شدند.در زیر نمونه ای ازMTA مقایسه ارزیابی پیش و پس از درمان ،اطلاعات سیستم امتیازی، DRC، ارزیابیهای بهبود درجه بندی رضایت والدین، اثرات بسیار عمده درمان رفتاری را بر کودکان درمان شده یا درمان نشده در طول STP اثبات کرد.
ادبیات پژوهشی موجود پیشنهاد می کنند که STP مداخله ای مؤثر است وقویاً عملکرد اجتماعی کودکان ADHD- ورای آن چیزی است که از طریق درمانهای رفتاری سنتی (مبتنی بر کلینیک) انجام می شود -مشخص می سازند بررسیهای بیشتر نیازمند به کار گیری طرح های کنترل شده، بین گروهی هستند که به دقت اثرات مربوط به مؤلفه های درمانی خاص STP را پیاده و اجرا کنند.
● مداخلات ترکیبی رفتاری - دارویی
بسیاری از مطالعات به مقایسه درمان داروهای محرک با درمانهای رفتاری و یا مداخلات ترکیبی رفتاری - داروشناختی برای کودکان ADHD پرداخته اند.
بزرگترین نمونه، یک مطالعه MTA چهارده ماهه بود که ۵۷۹ کودک ADHD نوع مرکب در سنین ۷و۹سال را در بر می گرفت.کودکان به صورت تصادفی در یکی از چهار گروه درمانی:
۱) درمان رفتاری نظیر درمان گسترده با ۳۵ جلسه اموزش به والدین،آموزش مدیریت رفتاری در کلاس برای معلمان و جلسات مشاوره ای دو ماه یک بار به مدت یک هفته و STP
۲) مدیریت دارویی نظیر داروهای محرک (ایمی پیرامین برای غیر پاسخ دهندگان) در نظر گرفتن سه دوره زمانی در روز برای مطالعه
۳ ) درمانهای رفتاری مرکب و مدیریت دارویی
۴) کنترل مقایسه اجتماعی که در آن والدین جهت جستجوی درمان به وسیله یک فراهم کننده آزاد بودند(تقریباً دارو را دریافت کرده بودند)
نتایج این بررسی نشان داد که مدیریت دارویی دقیق در توجه به نشانگان ADHDبه اندازه درمانهای مرکب اثر بخش بوده است.
با توجه به بسیاری از اهداف درمانی معتبر اجتماعی(نظیر حیطه های آسیب عملکردی )،مهارت های اجتماعی بهبود یافته، روابط والد - کودک مانند کاهش یافتن شیوه های سخت و نامؤثر برخورد والدین ،مشخص شد که درمانهای مرکب بهتر از درمانهای دارویی به تنهایی هستند.تحلیلهای دوم نیز از برتری این درمانها در به هنجار سازی رفتار حمایت می کنند.
همچنین درمانهای مذکور ممکن است این شرایط را فراهم آورند که برای مدیریت رفتار در محیط های خانه و مدرسه ،مقادیر پایین تر دارو به کار گرفته شوند.این امر می تواند سبب افزایش رضایت از درمان گردد.

مریم فرحزادی

منبع : روزنامه ایران