پیش بینی کننده های روانشناختی گذر از مراحل مصرف سیگار

● مقدمه
مصرف سیگار یكی از مهمترین مشكلات بهداشت عمومی است كه بعنوان یكی از عوامل خطر بسیار مهم قابل پیشگیری مرگ‌های زودرس مشخص شده است [۱]. یكی از اولویت‌های بهداشت عمومی برای كاهش شیوع مصرف سیگار، پیشگیری از سیگاری شدن نوجوانان است.استدلال برای پیشگیری از مصرف سیگار در نوجوانان بر این پایه است كه اگر مصرف سیگار در دوران نوجوانی شروع نشود، سیگاری شدن فرد احتمال كمتری دارد [۲] و از طرف دیگر احتمال ترك در بزرگسالان بطور معكوس با سن شروع به مصرف ارتباط دارد[۳] حتی تجربه نامنظم مصرف سیگار در نوجوانی خطر مصرف سیگار در بزرگسالی را به طور چشمگیری افزایش می‌دهد [۴]، بنابراین برای كاهش شیوع مصرف سیگار متمركز كردن اقدامات پیشگیری و كنترل در این گروه سنی پرثمر خواهد بود. بدیهی است كه درك فرایند سیگاری شدن نوجوانان و تعیین پیش بینی كننده‌های گذر از مراحل مصرف سیگار اهمیت زیادی در برنامه‌ریزی اقدامات پیشگیری و كنترل خواهد داشت.
علل متعددی برای شروع مصرف سیگار در نوجوانان وجود دارد و مصرف سیگار یك رفتار پیچیده است كه با عوامل روانی - اجتماعی، اقتصادی-سیاسی و بیولوژیك در ارتباط است. در مطالعات متعددی نشان داده شده است كه مصرف سیگار با گرایش به مصرف سیگار، اعتماد به نفس و رفتار خطر پذیر ارتباط دارد ]۵،۲و۶[. فلای[۱] و همكاران نشان دادند داشتن دوستان سیگاری، دوستان ارایه دهنده سیگار، تمایلات مصرف سیگار، استفاده از الكل و ماری جوانا پیش بینی كننده هایی برای انتقال از مرحله شروع به مرحله تجربه می باشند و والدین سیگاری و مشكلات خانوادگی پیش بینی كننده هایی برای انتقال از مرحله تجربه به مرحله عادی می باشند [۷]. كاپلان[۲] ، دونووان[۳] و همكاران نشان دادند كه مصرف سیگار و انتقال در مراحل مصرف سیگار مرتبط با رفتارهای خطر پذیر مثل استفاده از الكل و مواد غیر مجاز است ]۶و۸[. در ایران به علت ممنوعیت مصرف سیگار در محیط های آموزشی، عكس العمل شدید والدین در برابر مصرف سیگار نوجوانان و ارزش های فرهنگی جامعه، شیوع مصرف سیگار در نوجوانان بسیار كمتر است و انتظار می رود عوامل موثر بر سیگاری شدن نوجوانان ایرانی متفاوت باشد. از طرف دیگر مطالعاتی كه در ایران در رابطه با مصرف سیگار در نوجوانان صورت گرفته مقطعی بوده و بیشتر متمركز بر تعیین شیوع، سن شروع به مصرف، تعیین برخی عوامل خطر و بررسی علل گرایش به مصرف سیگار در نوجوانان بوده است.
بررسی حاضر یك مطالعه طولی در رابطه با مصرف سیگار نوجوانان است. هدف این مطالعه تعیین شیوع مراحل مصرف سیگار، میزان گذر از مراحل مصرف سیگار و تعیین پیش بینی كننده‌های روانشناختی گذر از مراحل مصرف سیگار می‌باشد.
● مواد و روش ها
۱۱۷۱(۴/۸%) دانش آموز از میان حدود ۱۴۰۰۰ دانش آموز پسر كلاس دوم دبیرستان با استفاده از روش نمونه‌گیری چند مرحله‌ای طبقه‌ای خوشه‌ای به نسبت شمار دانش آموزان در هر یك از نواحی چهارگانه آموزش وپرورش شهر شیراز، تعداد دانش آموزان در هر مدرسه و نوع مدرسه وارد مطالعه شدند. در روز تكمیل پرسشنامه ۳۳ نفر (۷/۲%) غایب بودند و ۶ نفر (۶/۰%) نیز حاضر به شركت در مطالعه نشدند و در مجموع ۱۱۳۲دانش آموز در مطالعه شركت كردند. دانش آموزان دو بار با فاصله زمانی ۸ ماه در دو پایه تحصیلی متوالی مورد بررسی قرار گرفتند. در شروع مطالعه، دانش آموزان یك پرسشنامه خود ایفای ۳۸ سؤالی پاسخ گزین را تكمیل كردند. بعد از ۸ماه، پرسشنامه ۵ سؤالی دیگری به همان دانش آموزان كه در سال سوم دبیرستان به تحصیل اشتغال داشتند، ارایه گردید تا پیشرفت در مراحل مصرف سیگار تعیین گردد. محدود شدن شركت كننده‌ها به دانش‌آموزان پایه دوم دبیرستان به دلیل امكان و سهولت پیگیری آنها در مرحله بعدی مطالعه بوده است.
پرسشنامه بعد از طراحی، برای آزمون قابل فهم و روشن بودن سؤالات برای این گروه سنی، در نمونه كوچكی از دانش آموزان و همزمان در تعدادی از معلمان پیش آزمایی گردید و بعد از تصحیح و بازنویسی برای آزمون پایایی اندازه‌گیری‌های ذهنی، پرسشنامه دوبار با فاصله زمانی دو هفته برای نمونه كوچكی (۴۹=n ) از دانش آموزان ارایه گردید و اعتبار داخلی اندازه‌گیری‌ها تعیین شد.
▪ برای اطمینان از پاسخ دانش آموزان اقداماتی به شرح زیر صورت گرفت:
۱) به دانش آموزان اطمینان داده شد كه اطلاعات كاملاً محرمانه خواهند ماند.
۲) به دانش آموزان آگاهی داده شد كه شركت در مطالعه اختیاری است و آنها می‌توانند در مطالعه شركت نكنند یا بعضی از سؤالات را جواب ندهند.
۳) پیگیری دانش آموزان با استفاده از كدها صورت گرفت كه این كدها را پژوهشگر در اختیار آنها قرار داده بود و تنها دانش آموزان از كد خویش باخبر بودند.
▪ در این مطالعه سه مرحله طیف مصرف سیگار مطابق با مطالعهٔ كاپلان و همكاران بصورت زیر در نظر گرفته شده است[۶].‌
۱) غیر سیگاری (Never Smoker): نوجوانانی كه هرگز سیگار نكشیده‌اند حتی چند پك.
۲) سیگار آزموده (Experiment Smoker): نوجوانانی كه سیگار را امتحان كرده ‌اند حتی چند پك، ولی در كل بیش از ۱۰۰ نخ سیگار مصرف نكرده‌اند.
۳) سیگاری های معمول (Regular Smoker): نوجوانانی كه در كل بیش از ۱۰۰ نخ سیگار مصرف كرده‌اند، بدون توجه به مصرف فعلی آنها .
اعتماد به نفس بوسیلهٔ پرسشنامه ۱۰ سوالی اعتماد به نفس رزنبرگ اندازه‌گیری شده است. با استفاده از نمرات اعتماد به نفس دانش آموزان به سه سطح بالا، متوسط و پایین اعتماد به نفس طبقه بندی شدند[۹].
گرایش به مصرف سیگار در دانش آموزان با استفاده از پرسشنامه شش سوالی هیل[۴] و همكاران اندازه‌گیری شد[۵]. با استفاده از نمرات گرایش به مصرف سیگار، هر دانش آموز در یكی از سطوح گرایش منفی، گرایش ضعیف و گرایش مثبت قرار گرفت.
هنجار مربوط به مصرف سیگار با استفاده از پرسشنامه چهار سؤالی كاپلان و همكاران [۶] در مورد فكر دانش آموز در مورد عكس العمل پدر، مادر، خواهر و برادر و دوستان در صورت روشن كردن سیگار در پیش آنها سنجیده شد. رفتار خطر پذیر با استفاده از پرسشنامه سه سوالی كاپلان و همكاران اندازه‌گیری گردید[۶].
داده‌ها با استفاده از روش رگرسیون لوجستیك چند متغیره[۵] با استفاده از نرم افزار Epi-Info ۲۰۰۰ تجزیه و تحلیل گردید و درصد گذر از مراحل مصرف سیگار در سطوح متغیرهای مستقل با استفاده از آزمون مجذور كای و آزمون دقیق فیشر با استفاده از نرم افزار SPSS نسخه ۱۰ مقایسه گردید.
● یافته‌ها
میانگین سن دانش آموزان شركت كننده در مطالعه به هنگام ورود به مطالعه ۷۷/۰±۱۶ سال (دامنه سنی ۱۹-۱۴) بود. در كل ۱۸۷ دانش آموز (۵/۱۶%) بدلایل مختلف از پیگیری خارج شدند كه مقایسه این افراد با دانش آموزان پیگیری شده نشان داد كه تفاوتی بین این دو گروه از نظر متغیرهایی كه با مصرف سیگار شدیداً ارتباط دارد (گرایش به مصرف سیگار، تجربهٔ مصرف الكل، تجربهٔ مصرف مواد غیرمجاز، شركت در گروه های سیگاری، وجود فرد سیگاری در خانواده و داشتن دوستان نزدیك سیگاری) وجود نداشت (عدم سوگیری). در طول ۸ ماه، درصدغیرسیگاری ها از ۷/۸۰% به ۵/۷۰% كاهش یافته و درصد سیگار آزموده‌ها از ۹/۱۶% به ۱/۲۳% و درصد سیگاری های معمول از ۵/۲% به ۴/۶% افزایش یافته است. از میان ۷۶۹ دانش آموز غیرسیگاری ۸۸ نفر ( ۴/۱۱%، حدود اطمینان ۹۵% : ۶۹/۱۳-۱۹/۹) به مرحله سیگار آزموده و ۱۷ نفر (۲۱/۲% ؛ حدود اطمینان ۹۵% : ۲۵/۳-۱۷/۱ ) به مرحله سیگاری معمول و از میان ۱۵۲ دانش آموز سیگار آزموده، ۲۲نفر (۴۷/۱۴%؛ حدود اطمینان ۹۵ % : ۰۶/۲۰-۸۸/۸) به مرحله سیگاری معمول پیشرفت كرده اند.
درصد گذر از مراحل مصرف سیگار بر حسب سطوح مختلف متغیرهای مستقل در جدول (۱) نشان داده شده است. لازم به توضیح است كه در ابتدای مطالعه، هیچكدام از دانش آموزان غیرسیگاری مواد غیرمجاز را تجربه نكرده بودند، به همین دلیل این متغیر تنها در گذر از مرحله سیگار آزموده به سیگاری معمول در نظر گرفته شده است، همچنین بعلت كم بودن موارد، در مقایسه درصد گذر از مرحله غیرسیگاری به سیگاری معمول، گرایش به مصرف سیگار بصورت دو حالتی (گرایش منفی و گرایش مثبت) در نظر گرفته شده است.
لازم به توضیح است كه در ابتدای مطالعه هیچكدام ازدانش آموزان غیرسیگاری، مواد غیرمجاز را تجربه نكرده بودند. ‌به همین دلیل این متغیر تنها در گذر از مرحلهٔ سیگار آزموده به سیگاری معمول در نظر گرفته شده است. همانطور كه مشاهده می‌گردد، برای گذر از مرحله غیرسیگاری به سیگارآزموده، ‌تجربه مصرف الكل و برای گذر از مرحله غیرسیگاری به سیگاری معمول گرایش مثبت به مصرف سیگار نقش دارند، همچنین پیش بینی كننده‌های گذر از مرحله سیگار آزموده به سیگاری معمول، گرایش به بحث یكی از اهداف این مطالعه تعیین شیوع مراحل مصرف سیگار و میزان گذر در این مراحل بود. در ابتدای مطالعه ۹/۱۶% سیگار آزموده و ۵/۲% سیگاری معمول وجود داشت. در نوجوانان هونك كونگ۳۰% و در نوجوانان لندن با میانگین سنی ۶/۱۳ سال، ۹/۸% سیگاری معمول گزارش شده است۱۰]و[۱۱. در مطالعاتی كه بر روی دانش آموزان ایرانی صورت گرفته، شیوع مصرف سیگار ۱۷-۸ درصد گزارش شده است۱۴]-[۱۲.
شیوع پایین سیگاری معمول در این مطالعه بیشتر به خاطر محدود بودن موارد به دانش آموزان دوم دبیرستان می‌باشد. در طول ۸ ماه، درصد سیگاری های معمول از ۵/۲ به ۴/۶ درصد افزایش یافته است. این افزایش با توجه به اینكه شروع مصرف سیگار، پیش بینی كننده قوی برای سیگاری شدن است ۱۵]و[۱۶ و ۹/۱۶% دانش آموزان سیگار آزموده بودند، قابل پیش بینی بود ولی نكته قابل توجه این است كه در این فاصله زمانی درصد سیگار آزموده‌ها نیز افزایش یافته است. از طرف دیگر میزان گذر از مرحله غیرسیگاری به سیگاری معمول ۲/۲% است در حالی كه میزان گذر از مرحله سیگار آزموده به سیگاری معمول ۵/۱۴% می‌باشد، بنابراین برای پیشگیری از سیگاری شدن نوجوانان، باید قبل از ورود آنها به دبیرستان، از سیگار آزموده شدنشان پیشگیری كرد (پیشگیری اولیه ) و بعد از ورود به دبیرستان نه تنها از آزمودن سیگار، بلكه از ادامه مصرف در سیگار آزموده‌ها پیشگیری كرد (پیشگیری ثانویه).در گذر از مرحله غیرسیگاری به مرحله سیگار آزموده و گذر از مرحله غیرسیگاری به سیگاری معمول، تجربه مصرف الكل و رفتار خطرپذیر عمومی نقش دارند و همچنین در گذر از مرحله سیگار آزموده به مرحله سیگاری معمول تجربه مصرف الكل و تجربه مصرف مواد غیرمجاز مؤثرند. با این حال در تحلیل چند متغیره، رفتار خطرپذیر عمومی در هیچ یك از گذر‌ها تأثیری نداشته است و تجربه مصرف الكل تنها در گذر از غیرسیگاری به سیگار آزموده معنی‌دار بوده است و تجربه مصرف مواد غیرمجاز نقش مؤثری در گذر از مرحله سیگارآزموده به سیگاری معمول داشته است. این یافته‌ها با یافته‌های سایر مطالعات مشابه همخوانی دارد ۶]و[۸. این اطلاعات نشان می‌دهد كه مصرف سیگار مرتبط با رفتارهایی است كه برای سلامتی خطرناك هستند یا ممكن است عوامل دیگری وجود داشته باشند كه مرتبط با مصرف مواد اعتیاد آور هستند. در هر حال، تجمع رفتارهای پرخطر از مداخلاتی كه هدفشان تغییر چندین رفتار است، حمایت می‌كند.
اعتماد به نفس عامل مهمی در رفتار نوجوانان است. مطالعات نشان داده‌اند كه افراد با اعتماد به نفس بالا، سلامت فیزیكی بهتری دارند و دانش آموزان موفقی هستند ۱۷]و[۱۸. هر چند در بعضی مطالعات ارتباط بین اعتماد به نفس و مصرف سیگار ضعیف بوده ۱۹]و[۲۰، اما برخی مطالعات نشان داده‌اند كه رابطه قوی بین مصرف سیگار و اعتماد به نفس وجود دارد ]۲و[۲۱. در این مطالعه نقش اعتماد به نفس در گذر از مراحل مصرف سیگار آزمون گردید. هر چند در تحلیل چند متغیره، ‌اعتماد به نفس در هیچ یك از گذر‌ها نقش نداشت، اما مقایسه درصدهای گذر در سطوح مختلف اعتماد به نفس نشان می‌دهد كه اعتماد به نفس در گذر از مرحله غیرسیگاری به سیگارآزموده نقش دارد. این نكته می‌تواند رویكرد جدیدی را در مقابله با مصرف سیگار نوجوانان بوجود آورد.
ارتباط گرایش به مصرف سیگار و مصرف سیگار در تحقیقات گذشته نشان داده شده است ]۲و[۵. اندروز[۷] و همكاران نیز نشان دادند نوجوانانی كه اصلاً سیگار نكشیده‌اند ولی گرایش بیشتری به مصرف سیگار دارند بیشتر از آنهایی كه گرایش كمتری دارند، مصرف سیگار را تجربه می‌كنند و همچنین این افراد مراحل سیگاری شدن را سریعتر طی می‌كنند [۲۲]. در این مطالعه نشان داده شد كه درصد گذر از مراحل مصرف سیگار در دانش آموزانی كه گرایش مثبت به مصرف سیگار دارند بیشتر است و همچنین تحلیل چند متغیره نیز نشان داد كه گرایش مثبت به مصرف سیگار، در گذر از مرحله غیرسیگاری به مرحله سیگاری معمول و گذر از مرحله سیگارآزموده به سیگاری معمول، نقش مؤثری دارد.
بطور خلاصه، ‌نتایج این مطالعه، عوامل روانشناختی مؤثر بر گذر از مراحل مصرف سیگار و گروه های در معرض خطر سیگاری شدن را مشخص می‌كند. اشاره به این نكته ضرورت دارد كه تغییرات فردی بیشتر در طول زمان بطور مداوم صورت می‌گیرد. این مطالعه فقط شامل دو دورهٔ اندازه‌گیری است و متغیرهای مستقل تنها در شروع مطالعه، اندازه‌گیری شده‌اندو ممكن است تغییراتی در بین دو مرحله مطالعه وجود داشته باشد. همچنین با وجود روش شناسی و شیوه نمونه گیری بسیار رضایت بخش، تعمیم نتایج به علت محدود بودن مطالعه به دانش آموزان دوم دبیرستان و تنها پسران، محدود می شود.
یافته‌های این مطالعه اقدامات پیشگیری قبل از ورود به دوره دبیرستان و بعد از آن را توصیه و از برنامه‌هایی كه هدف شان تغییر همزمان رفتارهای پرخطر است حمایت می‌كند.

سید علیرضا آیت اللهی۱، اصغر محمدپوراصل۲، دكتر عبدالرضا رجائی فرد۳
تشكر و قدردانی
این طرح با حمایت مالی معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشكی شیراز به انجام رسیده است بدین وسیله از معاونت پژوهشی دانشگاه شیراز و همكاران ایشان تقدیر می گردد.
منابع
۱- Novotny TE.Tobacco Use. In:Brownson RC, Remington PL, Davis JR, editors. Chronic Disease Epidemiology and Control. Baltimore: American Public Health Association, ۱۹۹۳: ۱۹۹- ۲۲۰.
۲- Tyas SL, Pederson LL. Psychosocial factors related to adolescent smoking : a critical review of literature. Tob Control. ۱۹۹۸ Winter; ۷(۴): ۴۰۹-۲۰.
۳-Breslau N, Peterson EL. Smoking cessation in young adults: Age at initiation of cigarette smoking and other suspected influences. Am J Public Health. ۱۹۹۶ Feb; ۸۶(۲): ۲۱۴-۲۰.
۴- Chassin L, Presson CC, Sherman SJ , Edwards DA . The natural history of cigarette smoking: predicting young –adult smoking outcomes from adolescent smoking patterns. Health Psychol. ۱۹۹۰; ۹(۶): ۷۰۱-۱۶ .
۵- Hill AJ, Boudreau F, Amyot E, Dery D, Godin G. Predicting the stages of smoking acquisition according to the theory of planned behavior. J Adolesc Health. ۱۹۹۷ Aug; ۲۱(۲): ۱۰۷-۱۱۵.
۶- Kaplan CP, Napoles-springer A , Stewart SL, Perez-stable EJ. Smoking acquisition amongadolescents and young Latinas: the role of socioenvironmental and personal factors. Addict Behav.۲۰۰۱ Jul-Aug; ۲۶(۴): ۵۳۱- ۵۰.
۷-Flay BR, Hu FB, Richardson J. Psychosocial predictors of different stages of cigarette smoking among high school students. Prev Med. ۱۹۹۸ Sep-Oct; ۲۷(۵ pt ۳): A۹-۱۸.
۸- Donovan JE, Jesser R, Costa FM. Syndrome of problem behavior inadolescence: a replication. J Consult Clini Psycho. ۱۹۸۸ Oct; ۵۶(۵): ۷۶۲-۵.
۹- Rosenberg M. Society and adolescent self image. Princeton New Jersey, Princeton University Press, ۱۹۶۵.
۱۰- Lam TH, Stewart SM, Ho LM. Prevalence and correlates of smoking and sexual activity among Hong Kong adolescents. J Adolesc Health. ۲۰۰۱ Nov; ۲۹(۵): ۳۵۲-۸.
۱۱- Best D, Rawaf S, Rowley J, Floyd K, Manning V, Strang J. Drinking and smokingas concurrent predictors of illicit drug use and positive drug atittude in adolescents. Drug and AlcoholDepend. ۲۰۰۰ Nov; ۶۰(۳): ۳۱۹-۲۱.
۱۲- اسکندری اسمعیل، کامیاب محمد حسن. بررسی رابطه درجه خویشتن باوری و مصرف سیگار در دانش آموزان پسرمقطع متوسطه شهر شیراز درسال تحصیلی۷۹-۱۳۷۸، پایان نامه دکتری پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی شیراز، ۱۳۸۰.
۱۳- آقایی اصغر. بررسی و مقایسه عوامل مؤثر بر سیگار کشیدن و نگرش به آن در دانش آموزان پسر دوره متوسطه شهر اصفهان از دیدگاه دانش آموزان، معلمین و والدین. شورای تحقیقات آموزش و پرورش اصفهان ، اسفند ۱۳۷۹.
۱۴- موسوی سید غفور. استعمال دخانیات و سایر مواد مخدر در دانش آموزان پسر سال آخر دبیرستان و والدین آنها(نجف آباد-زمستان ۱۳۷۷). مجله پژوهش در علوم پزشكی، مهر وآبان۱۳۸۲، صفحه ۱۴۱.
۱۵- Taioli E, Wynder EL. Effect of the age-at which smoking begins on frequency of smoking in adulthood.N Engl J Med. ۱۹۹۱ Sep; ۳۲۵(۱۳): ۹۶۸-۹ .
۱۶-Stanton WR. DSM-III-R Tobacco dependence and quitting during late adolescence.AddictBehav.۱۹۹۵; ۲۰: ۵۹۵-۶۰۳.
۱۷- Ruiz SY, Roosa MW, Gonzales NA . Predictors of self-esteem for Mexican American andEuropean youths: A re-examination of the influence of parenting. J Fam Psychol. ۲۰۰۲ Mar; ۱۶(۱): ۷۰-۸۰.
۱۸- Kermode S, Maclean D. A study of the relationship between quality of life, health and self-esteem.Aust J Adv Nurs. ۲۰۰۱ Dec; ۱۹: ۳۳-۴۰.
۱۹- Glendinning A, Inglis D. Smoking behavior in youth: The problem of Low self-esteem. J Adolesc. ۱۹۹۹ Oct; ۲۲(۵); ۶۷۳-۸۲.
۲۰-Yorulmaz F, Akturk Z , Dagdeviren N , Dalkilic A. Smoking among adolescents: relation to schoolsuccess, socioeconomic status, nutrition and self-esteem. Swiss Med Wkly. ۲۰۰۲ Aug; ۱۳۲(۳):۴۴۹-۹.
۲۱- Carvajal SC, Wiatrek DE, Evans RI, Knee CR, Nash SG. Psychological determinants of the onset and escalation of smoking: Cross-sectional and prospective finding in multiethnic middle school samples. J Adolesc Health. ۲۰۰۰ Oct; ۲۷(۴): ۲۵۵-۶۵.
۲۲- Andrews JA, Duncan SC. The effect of attitude on the development of adolescent cigarette use. J Subst Abuse. ۱۹۹۸;۱۰ (۱) :۱-۷.
Flay [۱]
Kaplan [۲]
Donovan [۳]
Hill [۴]
Multivariate Logistic Regression[۵]
Odds Ratio [۶]
Andrews [۷]

منبع : مجله دانشگاه علوم پزشکی اردبیل