ارزیابی خطر ابتلا به بیماری های قلبی با استفاده از تست های آزمایشگاهی

● پیش بینی بیماری قلبی
بیماری های قلبی و سکته مغزی هنوز هم علت ۵۰ درصد مرگ و میرها هستند. گرچه کلسترول را به عنوان مهمترین عوامل خطرسازاین بیماری ها می شناسند، اما ۸۰ درصد افرادی که به بیماری قلبی مبتلا هستند دارای کلسترول طبیعی هستند. تا به حال تعداد بسیار زیادی عوامل خطرساز برای بیماری های قلبی شناخته شده اند و تحقیقات جدید نشان می دهد که ۲۵ درصد افراد حداقل یکی از آنها را دارند. عوامل خطرسازکلاسیک مانند فشار خون بالا، افزایش کلسترول پلاسما و مصرف سیگار فقط در ۵۰ درصد بیماران مبتلا به بیماری های عروق کرونر قلب نقش دارند. دانشمندان به طرق مختلف عوامل خطرساز را تقسیم بندی کرده اند. یکی از این تقسیم بندی ها آنها را از نظر اصلاح پذیر بودن تفکیک می کند. در این روش سن، جنس و نژاد در گروه غیرقابل اصلاح و کلسترول، فشار خون و چاقی در گروه اصلاح پذیر قرار می گیرند.
یکی از جامع ترین تقسیم بندی ها عوامل خطرساز را به سه گروه عمده تقسیم می کند:
۱) عوامل خطرساز بزرگ و مستقل: شامل سن، مصرف دخانیات و فشار خون بالا
۲) عوامل خطرساز مربوط به شیوه زندگی: مانند تغذیه، چاقی و عدم فعالیت فیزیکی
۳) عوامل خطرساز نوظهور: از قبیل لیپوپروتئین (a)، هموسیستئین، فاکتورهای انعقادی و بعضی از آپولیپوپروتئین ها
از طرف دیگر عوامل خطرساز را به دو گروه ژنتیکی و اکتسابی تقسیم می کنند که بعضی از آنها مانند هموسیستئین، کلسترول و تری گلیسرید در هر دو گروه جای می گیرند. بیماری قلبی را امروزه به عنوان یک بیماری ژنتیکی که تحت تاثیر عوامل محیطی نیز قرار می گیرد، می شناسند. محققان تا به حال ۲۵۰ ژن شناسایی کرده اند که در بیماری های عروق کرونر قلب نقش دارند.
به طور کلی متخصصان علم ژنتیک معتقدند که توارث بیماری های قلبی- عروقی بسیار پیچیده بوده و در اکثر موارد از الگوی غالب یا مغلوب پیروی نمی کند. در هر فرد میزان ریسک ابتلا به بیماری های عروق کرونر قلب تقریباً مابین آن چیزی است که والدین او دارا هستند.
● فرآیند به وجود آمدن تصلب شرائین
آتروم که همان واحد تشکیل دهنده گرفتگی عروق است حاوی مقادیر زیادی از ذرات ناپایدار است که همان رادیکال های آزاد هستند و در فرآیند اکسیداسیون به مولکول های دیگر متصل می گردند. این ذرات گرچه در بدن افراد سالم نیز وجود دارند اما عوامل محیطی مانند سیگار و ویروس ها باعث تولید مقدار بیشتری از آنها می شود. هنگامی که رادیکال های آزاد در جدار عروق آزاد می شوند با LDL (کلسترول بد) واکنش اکسیداسیون انجام داده و کلسترول اکسید شده روی دیواره عروق رسوب می کند.کلسترول در قالب یک پلاک تجمع پیدا کرده و سخت می گردد. اما این پایان ماجرا نیست، آسیبی که از این طریق به جداره عروق وارد می شود به سیستم ایمنی بدن پیغام داده و باعث تجمع گلبول های سفید در آن ناحیه می گردد و این فرآیند پاسخ التهابی را شروع می کند. گلبول های سفید اجزای بیگانه (کلسترول اکسید شده) را بلعیده و به سلول های دیگری تبدیل می گردند. سلول های جدید قادرند به سلول های صاف عضلانی حمله کنند. اگر سیستم ایمنی آسیب بیشتری حس کند موادی را به نام سیتوکین آزاد می کند که باعث تحریک بیشتر گلبول های سفید می شود. این مواد همچنین باعث تحریک کبد جهت تولید و ترشح فیبرینوژن و CRP نیز می گردند. در مرحله بعدی کلسیم در جداره شریان ها رسوب کرده، شریان ها سخت شده و نهایتاً جریان خون در آنها کند می گردد. کند شدن جریان خون باعث افزایش خطر به وجود آمدن لخته می شود. اگر لخته مسیر جریان خون را کاملاً مسدود کند سکته قلبی اتفاق می افتد.
● عوامل خطرساز نوظهور
۱) هموسیستئین: در تبدیل اسید آمینه ضروری متیونین به سیستئین، اسید آمینه حد واسطی وجود دارد به نام هموسیستئین. گوشت و پنیر، مواد غذایی غنی از متیونین هستند که باعث تولید هموسیستئین اضافی می گردند. اگر هموسیستئین متیله شود به گلوتاتیون تبدیل می گردد. گلوتاتیون مهمترین ماده ضد پیری، آنتی اکسیدان و سم زدا در بدن است. به طور کلی متیلاسیون به عنوان رمز کند شدن پیری و حفاظت از بدن در برابر مواد سمی شناخته می شود. پایین بودن گلوتاتیون به مثابه بالا بودن هموسیستئین است.یکی از آنزیم هایی که در متابولیسم هموسیستئین نقش دارد CBS است. کسانی که در هر دو آلل CBS موتاسیون داشته باشند دچار بیماری هموسیستئینوری می شوند. در این بیماری مقدار هموسیستئین پلاسما آنقدر بالا است که به ادرار راه می یابد و بیماران در بچگی به صدمات مغزی و تصلب شرائین مبتلا می شوند. کسانی که فقط یک آلل منفرد غیر طبیعی داشته باشند ناقل محسوب شده و سطح هموسیستئین خون آنها در حد متوسط افزایش نشان می دهد.
هموسیستئین از راه های مختلف به عروق آسیب می رساند:
▪ سوپراکسید و پراکسید هیدروژن تولید می کند که هردو به لایه داخلی یا اندوتلیوم شریان ها صدمه می رسانند.
▪ فرم فعال آن به نام تیولاکتون هموسیستئین باعث تجمع پلاکت ها می شود.
▪ باعث تغییر در مقدار فاکتورهای انعقادی شده بنابراین تشکیل لخته را آسان می سازد.
دانشمندان با اطمینان کامل می گویند که افزایش هموسیستئین در بیماری زایی تصلب شرایین نقش مهمی داشته و این افزایش می تواند به علت کمبود ویتامین های B۶، B۱۲ و فولات و همچنین نقص های ژنتیکی، عوامل سمی، تغییرات هورمونی و پیری باشد. متخصصان آمریکایی معتقدند که ۴۰ درصد سکته های قلبی ممکن است مرتبط با بالا بودن غلظت هموسیستئین خون باشد. مطالعات دیگر نشان داده است ۳۰ درصد افرادی که در مراحل ابتدایی بیماری های عروق کرونر قلب بوده دارای هموسیستئین بالا هستند. بسیاری از محققان معتقدند که غلظت بالارونده هموسیستئین، حتی اگر در محدوده طبیعی باشد، را می توان به عنوان عوامل خطرسازمحسوب کرد.برای پایین آوردن سطح هموسیستئین ابتدا می توان از تجویز اسید فولیک استفاده کرد. اگر غلظت هموسیستئین خون از این طریق به سطح مطلوب نرسد باید ویتامین های B۶ و B۱۲ را به درمان افزود.
حرارت دادن، خشک کردن، اشعه دادن و کنسرو کردن مواد غذایی درصد زیادی از ویتامین های فوق را تخریب می کند. از این رو گروه هایی از مردم که از پروتئین های گیاهی تازه و دست نخورده استفاده می کنند بسیار کمتر از آنهایی که غذاهای مدرن می خورند به بیماری های قلب و عروق دچار می شوند. عنصر روی نیز مانند ویتامین های گروه B، عامل ضروری برای عملکرد صحیح آنزیم های متابولیزه کننده هموسیستئین است و وجود آن در غذای روزانه ضروری است. این عنصر فاقد ذخیره عملی در بدن است و از آنجایی که مصرف مکمل های آهن جذب روده ای روی را کاهش می دهد توجه به رژیم غذایی روزانه مهم است. بنشن، پسته، گردو، بادام و گوشت از منابع خوب روی هستند.
۲) آپولیپوپروتئین E۴: آپولیپوپروتئین قسمتی از لیپوپروتئین است که عاری از مولکول های چربی بوده و نقش مهمی در جابه جایی چربی ها در پلاسما دارد. آپولیپوپروتئین E دارای سه نوع E۲، E۳ و E۴ است که وجود نوع E۴ آن تاثیر زیادی بر روی غلظت LDL دارد.مطالعات زیادی ثابت کرده است که حضور آپولیپوپروتئین E۴ با افزایش سطح LDL و آپولیپوپروتئین B همراه است. مطالعه ای که در مرکز بیماری های ژنتیک و قلب آمریکا انجام شده بیانگر این مطلب است که چربی های خون پس از صرف غذا در افرادی که آپولیپوپروتئین E۴ دارند، با بقیه متفاوت است. این تفاوت می تواند افزایش خطر ابتلا به بیماری های عروق کرونر قلب را در این افراد توضیح دهد. از طرف دیگر مقدار کاهش کلسترول پس از درمان با لواستاتین و کلستیپول در افراد دارای نوع E۴ کمتر بوده است. پیش از این، ارتباط آپولیپوپروتئین E۴ با بیماری آلزایمر کاملاً شناخته شده بود.
۳) لیپوپروتئین (a): این لیپوپروتئین شامل LDL و یک پروتئین غیرطبیعی به نام آپولیپوپروتئین (a) است. حدود ۳۰ درصد افراد مبتلا به بیماری های قلبی- عروقی سطح بالایی از لیپوپروتئین (a) را دارند. ژنی که غلظت لیپوپروتئین (a) را کنترل می کند بر روی کروموزوم ۶ قرار داشته و بر طبق اصول مندلی به ارث می رسد. بنابراین ۵۰ درصد فرزندانی که از والدین با لیپوپروتئین (a) بالا به دنیا می آیند، لیپوپروتئین (a) بالا دارند. عملکرد فیزیولوژیکی لیپوپروتئین (a) به خوبی شناخته نشده است اما عقیده بر این است که به علت شباهت های ساختمانی، لیپوپروتئین (a) می تواند با پلاسمینوژن رقابت کرده و در نتیجه در مکانیسم حل شدن لخته که به طور طبیعی همیشه در بدن اتفاق می افتد اختلال ایجاد کند. پلاسمینوژن ماده ای است که در بدن تولید شده و به شکسته شدن لخته خون کمک می کند. از طرف دیگر مشخص شده است که لیپوپروتئین (a) نسبت به اکسیداسیون بسیار حساس است و روند تشکیل آتروم در حضور آن تسهیل می شود.همچنین ثابت شده است که لیپوپروتئین (a) در افرادی که سابقه خانوادگی سکه دارند، بالاتر است. جالب اینکه هموسیستئین و لیپوپروتئین (a) فعالیت یکدیگر را تقویت می کنند.
۴) آپولیپوپروتئین A۱: آپولیپوپروتئین A۱ قسمت پروتئینی مولکول HDL (کلسترول خوب) است و نقش ساختمانی دارد. بعضی موتاسیون ها در ژن آپولیپوپروتئین A۱ باعث پایین آمدن سطح HDL می گردد و این امر می تواند از عوامل بیماری های عروق کرونر قلب باشد. آپولیپوپروتئین A۱ مهمترین پذیرنده کلسترول غیر استریفیه از بافت های محیطی است و به همین دلیل کاهش غلظت آن در خون باعث پیشرفت تصلب شرایین می گردد. این پپتید همچنین در تخریب مولکول فیبرینوژن نقش دارد و باعث کاهش ترومبوز می شود. اگر سطح سرمی آپولیپوپروتئین A۱ کمتر از حد نرمال باشد به عنوان عوامل خطرسازبیماری های عروق کرونر قلب محسوب می گردد. مصرف سیگار میزان آپولیپوپروتئین A۱ را کاهش داده ولی ورزش و سیمواستاتین آن را افزایش می دهند.
۵) آپولیپوپروتئینB: این آپولیپوپروتئین جزیی از ساختمان LDL است و موتاسیون ژن آن باعث می گردد LDL بیش از حد معمول در خون باقی بماند و در نتیجه امکان به وجود آمدن بیماری های عروق کرونر افزایش می یابد. ارزش آپولیپوپروتئین B و آپولیپوپروتئین A۱ در تشخیص و درمان کسانی است که اختلالات چربی خون دارند اما غلظت LDL آنها پایین و یا نرمال است. به هرحال مشخص شده است که آپولیپوپروتئین B و آپولیپوپروتئین A۱ خطر ابتلا به بیماری های قلبی را بهتر از LDL نشان می دهند و به علاوه نشانگر بهتری برای پیگیری درمان نیز هستند.
۶) :CRP (hs-CRP)high sensitivity التهاب منطقه ای که پلاک در آن تشکیل شده است باعث تحریک ساخت و ترشح CRP در مقادیر پایین تر از سایر بیماری های التهابی می شود. روش های معمولی حساسیت لازم برای ردیابی مقادیر ناچیز CRP که در مراحل اولیه بیماری های عروق کرونر آزاد می شود را ندارند. روش های بسیار حساس می تواند مقادیر بسیار پایین را که با بیماری های عروق کرونر در ارتباط است، اندازه گیری کند.
طبق دستورالعمل مرکز کنترل و پیشگیری بیماری ها (CDC) آزمایش hs- CRP باید دو بار و به فاصله دو هفته انجام گیرد و معدل آن دو در نظر گرفته شود و بیمار نیز از نظر متابولیکی در وضعیت ثابتی قرار داشته باشد. اگر مقدار hs- CRP بیشتر از ۱۰ میلی گرم در لیتر باشد آزمایش تکرار شده و بیمار از نظر وجود بیماری های التهابی و عفونی مورد بررسی قرار می گیرد. افزایش CRP سال ها قبل از ظهور اولین مشکلات عروقی در خون قابل تشخیص است.
۷) فیبرینوژن: بالا بودن میزان فیبرینوژن پلاسما خطر تشکیل لخته را افزایش می دهد. غلظت های بالاتر از نرمال به عنوان عوامل خطرسازشناخته می شود. افزایش فشار خون، چاقی، بالا رفتن سن، یائسگی و مصرف سیگار باعث افزایش فیبرینوژن می گردند. از طرف دیگر ورزش فیبرینوژن را کاهش می دهد.
۸) تری گلیسرید ۵۰ درصد مردانی که بیماری قلبی دارند دارای ژنی هستند که باعث ظهور نوع کوچک تر و سنگین تر LDL در خون می شود که به آن الگوی B می گویند. وجود این نوع LDL با افزایش متوسط تری گلیسرید همراه است و متابولیسم لیپوپروتئین ها را به گونه ای تحت تاثیر قرار می دهد که باعث افزایش ریسک بیماری های عروق کرونر می گردد. به نظر می رسد قابلیت اکسیداسیون بیشتر این نوع LDL نسبت به نوع بزرگ تر می تواند افزایش بروز تصلب شرائین را توجیه کند. همچنین این ذرات به علت مقاومت در برابر عمل فیزیولوژیک پاک کنندگی گیرنده های LDL خطر بیشتری برای تصلب شرائین ایجاد می کنند. یکی دیگر از دلایل افزایش خطر بیماری های عروق کرونر در افراد دارای تری گلیسرید بالا، کاهش همزمان HDL است که با مکانیسم های مختلف صورت می پذیرد.با توجه به اینکه بستگان درجه اول کسانی که در سنین پایین دچار تصلب شرائین شده اند بیشتر از مردم عادی در معرض ابتلا به این بیماری هستند به همین دلیل غربالگری اعضای خانواده از نظر صفاتی که در افراد بیمار یافت می شود، بسیار مهم است.
مجموعه آزمایش های پیشنهادی برای ارزیابی خطر ابتلا به بیماری های عروق کرونر شامل عوامل خطرساز زیر است:
▪ تری گلیسرید،قند ناشتا
▪ هموسیستئین،فیبرینوژن
▪ آپولیپوپروتئین های Al، B و E۴
▪ لیپوپروتئین (a)
▪ کلسترول (LDL, HDL)
▪ hs _CRP

دکتر محمدرضا حکمت

منبع : انجمن درمانگران ایران