بررسی اپیدمیولوژیک حاملگی خارج رحمی در زنان باردار شهر یزد

● مقدمه
جایگزینی تخمك لقاح یافته در هر بافت دیگری به جز اندومتر رحم، حاملگی خارج رحمی نامیده می شود كه در بیش از ۹۵% موارد لوله های فالوپ را درگیـر می كند. خطر مرگ در حاملگی خارج رحم ۱۰ برابر بیش از زایمان واژینال و ۵۰ برابر بیش از سقط جنین می باشد، مثلاً در سه ماهه اول حاملگی بیشترین میزان مرگ ومیر زنان باردار در اثر حاملگی نابجاست كه۱۲% از كل مرگ و میر مادران در ایالات متحده آمریكا را شامل می شود]۱و۲[. طی آخرین آمار منتشر شده، میزان بروز حاملگی نابجا از ۸/۳ در هر ۱۰۰۰ حاملگی در سال ۱۹۷۰ به ۸/۱۶ در هر ۱۰۰۰ حاملگی در سال ۱۹۸۷ رسیده است [۳] كه احتمالا به دلیل افزایش بیماری های منتقله از راه جنسی و در نهایت عفونت لگنی و همچنین پیشرفت در زمینه تشخیص EP [۱] می باشد. با وجودی كه شیوع بیماری ۴ برابر شده اما تعداد موارد منجر به مرگ كاهش داشته است [۴].
عوامل خطرسازی مانندآسیب و انسداد لوله های فالوپ ناشی از التهاب، عفونت لگنی، عمل جراحی، استفاده از IUD [۲] ، عقیم سازی، تماس داخل رحمی با دی اتیل استیل بسترول، مصرف فعلی سیگار و درمان نازایی احتمال بروز حاملگی نابجا را به مقدار قابل ملاحظه ای افزایش می دهد. اطلاع از نقش عوامل مختلف در حاملگی نابجا و در نظر گرفتن آن در برخورد با بیمار مشكوك به این نوع حاملگی می تواند در تشخیص سریع بیماری،كاهش مرگ و میر زنان باردار وحفظ قابلیت باروری آنان در آینده مفید باشد، این تحقیق جهت بررسی میزان شیوع حاملگی نابجا در شهرستان یزد و عوامل مساعد كننده آن انجام شد.
● مواد و روش ها
این مطالعه از نوع توصیفی بوده و به روش Cross-Sectional انجام گرفته است. مطالعه گذشته نگر روی ۷۲ بیمار مبتلا به حاملگی نابجا كه از فروردین تا اسفند ۱۳۷۸در بیمارستان های شهر یزد (افشار، بهمن، مادر، مجیبیان، گودرز، سیدالشهدا و شهدای كارگر) پذیرش شده و تحت درمان قرار گرفته بودند، انجام شد. اطلاعات مربوط به بیماران از طریق پرسشنامه و از روی پرونده های موجود در بایگانی بیمارستان ها به دست آمد.
بیماران از طریق مراجعه به كلینیك زنان و یا از طریق اورژانس با شك به حاملگی نابجا بستری شده بودند. سپس از طریق آزمایشات پاراكلینیكی مانند انجام آزمون [۳] &#۹۴۶;HCG، سونوگرافی و لاپاروسكوپی تشخیص آنها قطعی شده بود. بیماران از نظر سن، گراویدیتی، پاریتی، دفعات سقط، نوع پیشگیری، سابقهEP ، PID[۴] ، درمان نازایی، علایم هنگام مراجعه و نوع درمان مورد بررسی قرار گرفتند.
در روند تحقیق مشكلاتی وجود داشت از جمله اینكه مطالعه گذشته نگر بود واطلاعات از پرونده های موجود در بایگانی بیمارستان استخراج شده بود مسلماً نواقصی در شرح عمل یا ثبت آزمایشات بیمار وجود داشت. درشرح روش جلوگیری بیمار نوع دقیق OCP [۵] و IUD مشخص نشده بود، بیماران درمان شده چه به روش طبی و چه روش جراحی پس از ترخیص پیگیری نشده بودند به همین دلیل نتیجه درمان و پیش آگهی بیماران ازنظر میزان باروری یا حاملگی نابجای مجدد در دسترس نبود و دیگر اینكه این مطالعه تنها بر روی حاملگی های نابجایی كه در بخش زنان پذیرش و درمان شده بودند انجام شد و احتمالا درصد دیگری از بیماران با حاملگی نابجا در طی یك سال تحقیق در بخش های جراحی عمومی با تشخیص اولیه دیگری بستری شده بودند كه در این مطالعه وارد نشده اند. اطلاعات با استفاده از نرم افزار SPSS و آزمون های آماری مجذور كای تجزیه و تحلیل گردید.
● یافته ها
بر اساس پرونده های موجود در بیمارستان های شهر یزد در مدت یك سال ۱۱۱۷۶ حاملگی رخ داده بود كه از این تعداد ۷۲ مورد حاملگی نابجا بوده است در نتیجه شیوع حاملگی نابجا در شهر یزد ۵/۰ در هر ۱۰۰ مورد حاملگی به دست آمد. بیشترین حاملگی لوله ای(۶۷ بیمار) بود، ۲بیمار حاملگی سرویكال و ۳ بیمار حاملگی تخمدانی داشتند. بیشترین تعداد (۶/۸۰ %) در گروه سنی ۳۹ـ۲۰ قرار داشتند.
در این مطالعه تعداد ۵۴ بیمار (۷۵%) سابقه سقط نداشتند و ۱۸ بیمار (۲۵%) بین یك تا سه بار سابقه سقط را دارا بودند. ۲۶ بیمار (۱/۳۶%) گراوید یك،۳۲ بیمار (۵/۴۴%) گراوید دو تا چهار و ۱۴ بیمار (۵/۱۹%) گراوید پنج تا هفت بودند. بیشترین تعداد بیماران (۸/۵۲%) پاریتی صفر بودنـد .
بیشـترین سـن حاملـگی ۱۳ـ۱۰ هفتـه و در دو بیمار (۸/۲%) گزارش شد واكثر بیماران (۱/۸۶%) دارای سن حاملگی ۷ـ۴ هفته بودند. ۶ بیمار(۳/۸%) سن حاملگی ۸ هفته و دو بیمار سن حاملگی ۹ هفته داشتند.
برای پیشگیری از بارداری ۱۹ نفر (۵/۲۶%) از OCP و ۶ نفر (۳/۸%) از IUD استفـاده می كردنـد و ۱۲ نفر (۶/۱۶%) توبكتومی شده بودند (توبكتومی با شكست مواجه شده بود). ۶ نفر از سایر روش ها استفاده می كردند و ۲۹نفر(۳/۴۰%) هیچ روش پیشگیری نداشتند.
از ۷۲ بیمار مورد مطالعه ۳۹ بیمار(۲/۵۴%) سابقه عمـل جراحـی،۷ بیمـار (۷/۹%) سابقه EP قبلی، ۴ بیمار (۶/۵%) سابقه PID و۲۵ بیمار (۷/۳۴%) سابقه درمان نازایی داشتند.
شایع ترین علامت بیماران هنگام مراجعه درد شكم در۷۰ بیمار(۲/۹۷%) بود. در مطالعه حاضر از ۷۲ بیمار، تنها ۴ بیمار (۶/۵%) به وسیله متوتروكسات درمان شدند كه ۳ مورد با شكست مواجه شد و بیماران نیاز به درمان جراحی پیدا كردند. یك بیمار (۴/۱%) سالپنگوستومی،۴۷ بیمار(۲/۶۵%) سالپنژكتومی، ۱۷ بیمار (۶/۲۳%) سالپنگواوواركتومی و ۳ بیمار (۲/۴%) TAH[۶] شدند.
● بحث
شیوع حاملگی نابجا در شهر یزد ۵/۰ در هر ۱۰۰ حاملگی به دست آمد كه نسبت به آمار مشابه كه یك مورد در هر ۱۰۰ حاملگی است، كمتر می باشد[۴]. شاید علت آن كمتر بودن میزان PID در ایران نسبت به كشور های غربی و همینطور در نظر نگرفتن موارد حاملگی های نابجا عمل شده در بخش جراحی عمومی در مطالعه حاضر باشد. در مطالعه حاضر ۶/۸۰% بیماران در گروه سنـی ۳۹ـ۲۰ سال قرار داشتند كه بر اساس مطالعات انجام شده شانس بروز EP در سن ۴۴-۳۵ سالگی، سه تا چهار برابر بیش از سن ۲۴-۱۵ سالگی است۳]، ۵و[۶.
از ۷۲ بیمار ،۷ بیمار (۷/۹%) سابقه قبلی EP داشتند و از آنجایی كه سابقه قبلیEP یك عامل خطر محسوب می شود و پس از یك بار حاملگی نابجا ۱۳-۷ برابر شانس وقوع دوباره آن وجود دارد۳]، ۷-[۵ اهمیت توجه به احتمال تكرار EP را نشان می دهد.۱/۳۶% بیماران، گراوید یك و ۵/۱۹% بیماران گراوید پنج تا هفت بودند و مشخص گردید مانند سایر مطالعات رتبه حاملگی در بروز حاملگی نابجا نقشی ندارد [۸] .
۲۵% بیماران سابقه یك تا سه بار سقط داشتند و این با نتیجه تحقیقات دیگر كه با افزایش تعداد سقط خطر حاملگی خارج رحمی افزایش می یابد مطابقت دارد ۵]و[۶.
متوسط سن حاملگی در زمان تشخیص ۲۵/۶ هفته بود كه ۲/۸۶% بیماران در سن حاملگی مورد انتظار یعنی كمتر از ۸ هفته تشخیص داده شدند و این موید تشخیص زود هنگام EP درشهر یزد می باشد كه به همین دلیل می تواند در آینده منجر به تغییر رفتار یعنی گرایش به درمان طبی شود. معمولا شایع ترین علامت بیمار هنگام مراجعه (در ۷۵% بیماران) درد شكم می باشد۳]و[۷، ۲/۹۷% از بیماران مطالعه حاضر نیز با درد شكم مراجعه كرده بودند. ۳۹ بیمار (۵۴%) سابقه عمل جراحی را ذكر كردند. در مطالعه وستروم[۷] و همكاران ۲۵% زنان مبتلا به حاملگی نابجا سابقه یك بار جراحی شكم را داشته اند[۸].
۵/۳۷% از بیماران سابقه نازایی و ۷/۳۴% سابقه درمان نازایی یا ART[۸] را داشتند كه با توجه به تحقیقات انجام شده، استفاده از دارو برای تحریك تخمك گذاری، چهار برابر شانس وقوعEP را افزایش می دهد و حدود ۸-۲ درصد حاملگی های ایجاد شده به وسیله روش IVF[۹] و GIFT[۱۰] نابجا می باشند۳]و[۹.
۶ بیمار (۳/۸%)IUD داشتند و۱۲ بیمار (۶/۱۶%) توبكتومی شده بودند و طبق منابع معتبر، استفاده از IUD ۸/۰-۴/۰ و عقیم سازی به روش توبكتومی ۱۶-۵/۰ درصد خطر بارداری لوله ای را افزایش می دهد۳]و[۱۰ و برای۵۰-۳۵ درصد زنانی كه توبكتومی شده اند خطر حاملگی خارج رحمی وجود دارد [۱۰].
۶/۵% بیماران سابقه PID داشتند. سابقه سالپنژیت شایعترین عامل در ابتلای به حاملگی نابجا است، ۱۳% پس از اولین حمله، ۳۵% پس از دومین و ۷۵% پس از سومین حمله PID احتمال وقوع حاملگی نابجا وجود دارد ۱۱]و[۱۲ و این بررسی سابقه بیمار از نظر داشتن عفونت قبلی را الزامی می كند. البته كشف سابقه PID قبلی تنها بر اساس مندرجات پرونده ها كافی نیست و تحقیقات بیشتری را طلب می كند.
در این تحقیق ۱/۹۳% از حاملگی ها لوله ای بود و معمولاً بیشترین جایی كه حاملگی نابجا در آن اتفاق می افتد لوله های فالوپ است و تنها ۲/۰% شانس وقوع حاملگی سرویكال و تخمدانی وجود دارد۳]، ۷و[۱۳.
از نظر درمان ۶/۵% بیماران (۴نفر) با متوتروكسات درمان طبی شدند كه ۳ مورد آن در نهایت منجر به عمل جراحی شد شاید ترس از عدم تاثیر به موقع متوتروكسات و پاره شدن EP عامل انجام جراحی پس از درمان طبی بوده است. در درمان های جراحی كمتر از لاپاروسكوپی (تنها ۴ مورد) استفاده شده بود. ۴۷ بیمار سالپنژكتومی و ۱۷ بیمار سالپنگواوواركتومی شده بودند، در حالی كه مدت ها است برداشتن تخمدان ها درحاملگی نابجا به هیچ وجه توصیه نمی شود. باید سعی شود كه امكان انجام لاپاروسكوپی در تمام مراكز وجود داشته باشـد و با توجـه به اینكه در ایـن تحقیـق اكـثر بیمـاران (۸/۵۲%) پاریتی صفر داشتند، انجام عمل سالپنژكتومی و سالپنگو اوواركتومی به حد اقل برسد.در نهایت انجام مطالعات دیگر با تعداد نمونه بیشتر و داشتن اطلاعات دقیق از بیماران و پیگیری مستمر آنها ضرورت دارد.

دكتر عباس افلاطونیان ۱، دكتر هاجر حجت ۲، دكتر نسیم طبیب نژاد۳
تشكر و قدردانی
بدینوسیله از جناب آقای فلاح زاده كه در امر اصلاح آماری با نگارندگان همكاری داشتند، قدردانی می شود.
منابع
۱-Centers for Disease Control and Prevention: Ectopic Pregnancy United States, ۱۹۹۰-۱۹۹۲. JAMA. ۱۹۹۵ Feb; ۲۷۳(۷):۵۳۳.
۲-US Department of Health and Human Services, Public Health Services: National Center for Health Statistics: Advanced report of final mortality statistics, ۱۹۹۲.Washington, DC ۱۹۹۴.
۳- Berek JC. Novak’s Gynecology, ۱۳ th ed. Philadelphia: A Wolters Kluwer Co, ۲۰۰۲: ۵۰۷-۴۲.
۴-Chow WH, Daling JR, Cates W Jr, Greenberg RS. Epidemiology of ectopic pregnancy. Epidemiol Rev. ۱۹۸۷; ۹:۷۰-۹۴.
۵-Ankum WM, Mol BW, Bossuyt PM. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta analysis. Fertile Steril. ۱۹۹۶ Jun;۶۵(۶):۱۰۹۳-۹.
۶-Marchbanks PA, Annegers JF, Coulam CB. Risk factors for ectopic pregnancy. A population-based study. JAMA. ۱۹۸۸ Mar; ۲۵۹(۱۲): ۱۸۲۳-۷.
۷- Kim HH, Fox JH. The fallopian tube and ectopic pregnancy. In: Ryan KJ, Berkowitz RS, Barbieri RL, Dunaif A editors, Kistner’s Gynecology and Woman’s Health, ۱۷th ed. Philadelphia: Mosby, ۱۹۹۹: ۱۴۳-۶۵.
۸-Westrom L, Bengtsson LP, Mardh PA. Incidence, trends and risks of ectopic pregnancy in a population of women. Br Med J. ۱۹۸۱ Jan; ۲۸۲(۶۲۵۷): ۱۵-۸.
۹-Savare J, Norup P, Grove S. Heterotopic pregnancies after in vitro fertilization and embryo transfer-A Danish survey. Human Reproduction. ۱۹۹۳; (۸)۸: ۱۱۶-۸.
۱۰- Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, Senkarik M, Cooley M. Normal and Problem Pregnancies, ۴th ed. New York: Churchill Livingstone, ۲۰۰۱.
۱۱-Majmudar B, Henderson PH, Semple E. Salpingitis isthmica nodosa:a high-risk factor for tubal pregnancy. Obstet Gynecol. ۱۹۸۳ Jul; ۶۲(۱): ۷۳-۸.
۱۲-Robertson JN, Hogston P, Ward ME. Gonococcal and chlamydial antibodies in ectopic and intrauterin pregnancy. Br J Obstet Gynecol. ۱۹۸۸ Jul; ۹۵(۷): ۷۱۱-۶.
۱۳- Cunningham HG, Gant NF, Leven KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics, ۲۱St ed. New York: McGraw-Hill, ۲۰۰۱: ۸۸۳-۹۱۰.
[۱] Ectopic Pregnancy
[۲] Intra Uterine Device
[۳] &#۹۴۶;- Human Chorionic Gonadotropin
[۴] Pelvic Inflammatory Disease
[۵] Oral Contraceptive Pill
[۶] Total Abdominal Hysterectomy
[۷] Westrom
[۸] Assisted Reproductive Technology
[۹] In Vitro Fertilization
[۱۰] Gamete Intra Fallopian Tube

منبع : مجله دانشگاه علوم پزشکی اردبیل