بررسی وضعیت بیماری مالاریا در استان هرمزگان در طی سالهای ۷۸ _ ۱۳۷۴

بیماری مالاریا یکی از معضلات عمده بهداشتی در استان هرمزگان به شمار می رود و علیرغم اجرای برنامه های مبارزه با مالاریا از طریق سمپاشی ابقایی، مبارزه با لارو و عملیات بهسازی محیط به علت مشکلات فنی و اجرایی و مقاومت ناقلین، هر ساله هزاران نفر از ساکنان استان به این بیماری مبتلا می شوند.پژوهش حاضر یک مطالعه توصیفی _ تحلیلی مقطعی می باشد و هدف آن بررسی وضعیت اپیدمیولوژیک بیماری مالاریا در استان هرمزگان طی ۵ سال گذشته بود و از طریق بررسی پرونده های موجود که از همه شهرستان ها به مرکز بهداشت استان گزارش می شد صورت گرفت. تعداد موارد مثبت طی پنج سال گذشته ۳۸۰۸۲ مورد بود که به طور متوسط ۴۹/۹۰ درصد پلاسمودیوم ویواکس، ۳۹/۹ درصد پلاسمودیوم فالسیپاروم و ۱۲/۰ درصد به هر دو انگل آلودگی داشتند.بیشترین موارد بیماری مربوط به سال ۱۳۷۵ (۱۳۷۵۷ مورد) و کمترین آن مربوط به سال ۱۳۷۸ (۵۰۲۱ مورد) بود. میزان بروز انگلی سالانه که در سال ۱۳۷۴ بالغ بر ۳۱/۷ در هزار بود به ۴/۳ در سال ۱۳۷۷ کاهش یافته بود میزان لام تهیه شده به جمعیت در سال های ۱۳۷۴ و ۱۳۷۸ به ترتیب ۳/۹۹ و ۳/۶۲ درصد بود. از میان هفت گونه ناقل شناخته شده مالاریا در ایران، ۵ گونه در استان هرمزگان گزارش شده است. این گونه عبارتند از: آنوفل استفنسی، آنوفل فلوریاتیلیس، آنوفل کولیسی فاسیس، آنوفل سوپر پیکتوس و آنوفل دتالی. نتایج حاصله نشان داد که میزان بروز مالاریا در استان هرمزگان در سال های اخیر در حال کاهش می باشد.ان شاالله نتایج این مطالعه بتواند در برنامه ریزی های مبارزه با مالاریا در استان مورد استفاده قرا رگیرد.
● مقدمه:
بیماری مالاریا یکی از مهمترین بیماری های انگلی جهان به خصوص در کشورهای در حال توسعه بوده و در کشور ما نیز از معضلات عمده بهداشتی می باشد که علاوه بر عوارض بسیار سو بهداشتی، سالانه زیان های اقتصادی و اجتماعی فراوان را سبب می گردد .
عامل بیماری در انسان انگل تک یاخته ای است بنام پلاسمودیوم که چهارگونه آن برای ا نسان بیماری زا است. این چهار گونه عبارتند از:
▪ Plasmodium vivax
▪ P. falciparum
▪ P. malariae
▪ P. ovalea
از این میان پلاسمودیوم فالسیپاروم نوع بدخیم و پلاسمودیوم ویواکس شایع ترین انگل می باشد .
بر اساس مطالعات حشره شناسی انجام شده در ایران تاکنون ۱۹ گونه آنوفل تشخیص داده شده است که فقط ۷ نوع آن آنوفل آلوده به اسپروزوئیت و ناقل بیماری مالاریا در ایران شناخته شده اند.
این گونه ها عبارتند از:
▪ Anopheles. Fluviatilis
▪ A. dthali
▪ A. maculipenis
▪ A. sacharovi
▪ A. stephensi
▪ A. superpictus
▪ A. culicifacies
با وجود بیش از صد سال تحقیقات علمی در زمینه ریشه کنی مالاریا، این بیماری همچنان یکی از مهمترین مشکلات بهداشتی، در بیش از ۹۰ کشور با جمعیتی بالغ بر ۲ میلیارد و ۴۰۰ میلیون نفر می باشد که سالانه ۵۰۰ میلیون نفر را در سراسر جهان مبتلا کرده و باعث مرگ ۳ _ ۱ میلیون نفر در سال می شود .مطالعاتی در سال ۱۹۸۸ در لندن و سال ۱۹۹۸ در نیویورک در زمینه شناخت و ریشه کنی مالاریا انجام گرفت، مشخص گردید که تقریبا" نیمی از جمعیت جهان در معرض خطر این بیماری هستند و هر سال ۳۰۰ _ ۲۰۰ میلیون نفر مبتلا و بیش از ۳ _ ۱ میلیون نفر به کام مرگ می روند .کشور ایران با قرار گرفتن در منطقه معتدل شمالی بین ۳۵ تا ۴۰ درجه عرض شمالی و ۴۴ تا ۶۴ درجه طول شرقی با داشتن آب و هوایی متنوع یکی از مناطق مالاریا خیز جهان است، خصوصا" نواحی ساحلی دریای خزر و کرانه های جنوبی و سواحل خلیج فارس که در گذشته از این بیماری تلفات و صدمات فراوانی دیده اند .قبل از شروع برنامه مبارزه با مالاریا در سال ۱۳۲۹، سالیانه ۵ _ ۴ میلیون نفر به این بیماری مبتلا می شدند که ۳۰ تا ۴۰ درصد آنها از بین می رفتند. هم اکنون نیز بعد از ۵۰ سال مبارزه مستمر، این بیماری به عنوان یک معضل بهداشتی در جنوب کشور خودنمایی می کند . بر اساس اطلاعات منتشر شده در اداره کل پیشگیری و مبارزه با بیماری ها در سال ۱۳۷۸، ۹۳ درصد کل موارد مکشوفه مالاریای کشور متعلق به استان های هرمزگان، سیستان و بلوچستان و جنوب کرمان بوده است .در استان هرمزگان برنامه مبارزه با مالاریا از سال ۱۳۲۹ شروع شده است و علیرغم تعدد برنامه های مبارزه با مالاریا این بیماری هنوز در این استان وجود دارد به طوری که این استان جز مناطق اندمیک مالاریا می باشد . دلیل عمده این امر، مشکلات فنی نظیر تعدد ناقلین، مقاومت ناقلین به حشره کش ها، اگزوفیلی (برون زیستی) و اگزوفاژی (برون خواری) بعضی از ناقلین، مقاومت پلاسمودیوم فالسیپاروم به کلروکین، مشکلات اجرایی مانند امتناع مردم از سمپاشی داخل اماکن، آب و هوای گرمسیری، فصل انتقال طولانی و جغرافیای انسانی و وجود ساختمان های موقت (کپر، کومه، ...) می باشد .استان هرمزگان با مساحتی حدود ۶۸۳۷۹ کیلومتر مربع بین ۲۵ درجه و ۲۴ دقیقه تا ۲۸ د رجه و ۵۸ دقیقه عرض شمالی از خط استوا و ۵۳ درجه و ۴۱ دقیقه تا ۵۹ درجه و ۱۵ دقیقه طول شرقی از نصف النهار گرینویچ واقع شده است و از شمال به استان های فارس و کرمان، از شرق به استان های کرمان و سیستان و بلوچستان و از غرب به استان های فارس و بوشهر محدود می شود.جمعیت کل استان بالغ بر ۱۱۵۷۵۲۶ نفر می باشد که ۷۵/۵۰ درصد آن (۵۸۷۴۳۲ نفر) در روستاها و ۲۵/۴۹ درصد (۵۷۰۰۴۹ نفر) در شهر بسر می برند . از آنجا که جهت کنترل بیماری مالایا نیاز به بررسی های اپیدمیولوژیک دقیق و اطلاعات وسیع می باشد مطالعه حاضر با هدف بررسی مالاریا در استان هرمزگان و وضعیت اپیدمیولوژیک این بیماری (عامل، ناقل و مخزن) طی ۵ سال گذشته انجام شده است. امید است نتایج آن بتواند برای برنامه ریزان و سیاست گذاران در امر کنترل مالاریای استان مفید و موثر واقع شود.
● مواد و روش ها:
به طول کلی طی ۶ ماه مطالعه، از اوایل دی ماه ۱۳۷۸ لغایت اواخر خردادماه ۱۳۷۹ کل پرونده های بیماران و اطلاعات حشره شناسی موجود طی ۵ سال گذشته که از همه شهرستان ها به مرکز بهداشت استان گزارش شده بود مورد بررسی قرار گرفت. این اطلاعات شامل
▪ تعداد موارد مثبت
▪ میزان بروز انگلی (Annual Parasite Incidence Rate)
▪ میزان لام تهیه شده به جمعیت (Annual Blood Examination Rate)
▪ انواع آنوفل ها و ناقلین مالاریا در استان
▪ تعداد دفعات سمپاشی
▪ میزان و نوع حشره کش مصرفی
▪ تعداد و نوع قرص مصرف شده
در سال های ۷۴ _ ۷۸ می باشد که پس از جمع آوری داده ها مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت.
● نتایج:
بر اساس مطالعات حشره شناسی انجام شده در استان هرمزگان تاکنون ۱۲ گونه آنوفل از نقاط مختلف این استان صید گردیده است که پنج گونه ذیل به عنوان ناقل بیماری مالاریا شناخته شده اند. این گونه ها عبارتند از:
▪ Anopheles. Stephensi
▪ A. fluviatilis
▪ A. culicifacies
▪ A. superpictus
▪ A. dthali
و هفت گونه دیگر نقشی در انتقال بیماری مالاریا ندارند.
▪ moghulensis
▪ A. apoci
▪ A. multicolor
▪ A. sergentii
▪ A. turkhdi
▪ A. pulcherrimus
▪ A. subpictus
طی ۵ سال گذشته جمعا" ۳۸۰۸۲ مورد مالاریا در استان هرمزگان گزارش شده است که بیشترین موارد بیماری، مربوط به سال ۱۳۷۵ (۱۳۷۵۶ مورد) و کمترین آن مربوط به سال ۱۳۷۸ (۵۰۲۱ مورد) بود (نمودار شماره ۱).تعداد موارد مثبت از ۸۰۹۹ مورد و میزان وقوع سالیانه از ۳۱/۷ در سال ۱۳۷۴ به ترتیب به ۵۰۲۱ مورد و ۳/۴ در سال ۷۸ تقلیل یافته بود(جدول شماره ۱).
نمودار شماره ۱ _ موارد مثبت مکشوفه بیماران مالاریایی در استان هرمزگان در سال های ۷۸ _ ۱۳۷۴
جدول شماره ۱ _ تعداد موارد مثبت و اندیس های ABER, API, SPR در استان هرمزگان در سالهای ۷۸ _ ۱۳۷۴
نوع انگل غالب در بیماران مالاریای ویواکس (۴۹/۹۰ درصد) و بعد از آن پلاسمودیوم فالسیپاروم (۳۹/۹ درصد) و میزان ابتلا به هر دو انگل ۱۲/۰ درصد بود.شاخص تهیه لام به جمعیت (ABER) و درصد موارد مثبت به لام تهیه شده (Slide Positive Rate) به ترتیب از ۳۳/۹۹ و ۷۳/۰ در سال ۱۳۷۴ به ۳/۶۳ و ۶۹/. در سال ۷۸ کاهش داشت (جدول شماره ۱).از سال ۱۳۷۴ تا پایان سال ۱۳۷۸ جمعا" در ۱۰ نوبت (بهار و پاییز) مناطق مالاریاخیز استان زیر پوشش حشره کش های گروه Pyrethroid (Solfac, Icon) به میزان ۵۰ میلی گرم ماده موثر در مترمربع قرار گرفته بودند. به طور کلی طی ۵ سال گذشته ۹۳۸/۸۷ تن حشره کش، ۳۰۶۵۶ لیتر سموم لاروکش، ۳۶۶۰۷۴۲ لیتر مواد نفتی، ۳۳۹۱ لیتر ماده پخش کننده و ۹۲۰۸۹۵ عدد قرص (عمدتا" کلروکین و پریماکین) در راستای کنترل مالاریا و معالجه بیماران مصرف شده بود (جدول شماره ۲)
● بحث:
بر اساس نتایج مطالعه حاضر پنج گونه ناقل مالاریا در استان هرمزگان وجود دارد که عبارتند از:
▪ آنوفل استفسی
▪ آنوفل فلوویاتیلس
▪ آنوفل کولیسی فاسیس
▪ آنوفل سوپر پیکتوس
▪ آنوفل دتالی
جدول شماره ۲_ میزان حشره کش و لاروکش مصرف شده، مساحت لاروکشی و تعداد قرص مصرف شده در استان هرمزگان در سال های ۷۸ _ ۱۳۷۴
یعقوبی و همکاران و زعیم در مطالعات خود به این نتیجه رسیدند که از میان هفت گونه ناقل شناخته شده مالاریا در ایران پنج گونه مذکور در استان هرمزگان فعالیت دارند . جمعیت ناقلین مالاریا در استان در طول ماه های مختلف سال به دلیل تغییرات درجه حرارت و رطوبت نسبی متغیر می باشد و افزایش جمعیت ناقلین منطقه در افزایش تعداد موارد بیماری دخالت دارند. کنترل جمعیت بالغ آنوفل ها با روش سمپاشی ابقایی اماکن انسانی و حیوانی روشی است که سال هاست نقش موثر خود را در برنامه مبارزه با مالاریا در استان نشان داده است.
در این بررسی مشخص گردید سالیانه به طور متوسط ۵۶/۱۷ تن حشره کش با روش های توصیه شده سازمان بهداشت جهانی در عملیات سمپاشی ابقایی در اماکن مسکونی روستاهای استان هرمزگان مصرف شده است، ولی ممانعت ساکنین روستاها در مقابل سمپاشی منازل وطبیعا" پایین بودن پوشش سمپاشی در برخی از مناطق که ناقلین بیماری در اماکن داخلی استراحت می نمایند از علل موثر در وفور ناقلین و فراهم شدن شرایط انتقال و پایداری بیماری در طی ۵ سال گذشته در استان می باشد.همچنین در مطالعه حاضر مشخص گردید که دنبال نمودن سیاست مبارزه با ناقلین به روش سمپاشی ابقایی در اکثر مناطق استان خصوصا" در مناطق کوهستانی که گونه های اگزوفیل وجود دارد، نیاز به تجدید نظر دارد، لذا در این مناطق مطالعات رفتاری آنوفل ها (محل استراحت و پناهگاه های آنها) آموزش اهالی جهت حفاظت شخصی و قطع تماس بین پشه و انسان می تواند در کاهش موارد بیماری نقش مهمی ایفا کند.نتایج بررسی حاضر نشان می دهد که میزان بروز مالاریا در استان هرمزگان سیر نزولی را طی نموده است. به طوری که تعداد موارد مثبت بیماری از ۸۰۹۹ مورد در سال ۷۴ به ۵۰۲۱ مورد در سال ۱۳۷۸ رسیده بود که نتایج این مطالعه با نتایج اداره کل پیشگیری و مبارزه با بیماری های وزارت بهداشت مطابقت دارد . این امر به دلیل انجام عملیات مبارزه با ناقلین و فعالیت های مربوط به بیماریابی (Case finding) و درمان بیماران توسط تیم های سیار، خانه های بهداشت، مراکز بهداشت درمان روستایی و شهری می باشد.پلاسمودیوم ویواکس شایع ترین نوع پلاسمودیوم در استان هرمزگان می باشد به طوری که ۴۹/۹۰ درصد از کل موارد را به خود اختصاص داده است، این نتایج با بررسی های انجام شده در سایر مناطق ایران مطابقت دارد . به طوری که کدیور و همکاران نیز در استان فارس به این نتیجه رسیدند که ۵/۹۰ درصد بیماران، مبتلا به پلاسمودیوم ویواکس بودند . همچنین عطایی و همکاران نیز در استان اصفهان درصد ابتلا به پلاسمودیوم ویواکس را ۴/۸۷ درصد گزارش نمودند . در پایان با توجه به نتایج حاصل از این تحقیق جهت کنترل و کاهش میزان ابتلا به بیماری در استان هرمزگان موارد ذیل پیشنهاد می گردد:
▪ بررسی خصوصیات رفتاری آنوفل ها (اگزوفیل اگزوفاژی) به منظور دسترسی پناهگاه های آنها و انجام عملیات سمپاشی .
▪ آموزش بهداشت (آموزش چهره به چهره) و رعایت نمودن اصول حفاظت شخص به منظور قطع تماس بین انسان و ناقلین بیماری
▪ بالا بردن سطح آگاهی اهالی در مورد بیماری و راه های انتقال و چگونگی مبارزه با آن.

موسی سلیمانی احمدی _ کارشناس ارشد حشره شناسی پزشکی، آموزشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان
مهران شاهی _ کارشناس حشره شناسی پزشکی، مرکز بهداشت استان، دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان هادی یوسفی _ مربی، عضو هیئت علمی گروه پرستاری دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان
منابع و ماخذ
۱. اجی، نل: مالاریا، ترجمه مرتضی زعیم، چاپ نخست، تهران: انتشارات معاونت بهداشتی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، ۱۳۷۰، ص ۳۸ _ ۱۱.
۲. اداره کل پیشگیری و مراقبت از بیماری ها، برنامه ملی مبارزه با مالاریا، ۱۳۷۸، ص ۲۱ _ ۲۰
۳. سازمان برنامه و بودجه، مرکز آمار ایران: سرشماری نفوس و مسکن، استان هرمزگان، تهران ۱۳۷۵.
۴. صائبی، اسماعیل: بیماری های انگلی در ایران، بیماری های تک یاخته ای، جلد اول، تهران: انتشارات حیان، ۱۳۷۷، ص ۳۶۰ _ ۲۷۳
۵. زارع، محمد: بررسی وضعیت مالاریا در کشور ایران در ده سال اخیر (۱۳۷۷ _ ۱۳۶۸)، خلاصه مقالات دومین کنگره، سراسری مالاریا در ایران، تهران دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران، ۱۳۷۸، ص ۴۱ _ ۴۰.
۶. زعیم، مرتضی و همکاران: سیمای مالاریا در استان سیستان و بلوچستان، تهران، مجله دارو و درمان، ۱۳۷۰، سال هشتم، ص ۱۵ _ ۱۰.
۷. کدیور، محمدرحیم و همکاران: بررسی اپیدمیولوژیک بیماری مالاریا در استان فارس، سالهای ۷۷ _ ۱۳۷۳، خلاصه مقالات دومین کنگره سراسری مالاریا در ایران، تهران دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران، ۱۳۷۸، ص ۸۳.
۸. عطایی، بهروز: بررسی بیماران مبتلا به مالاریا در استان (اصفهان در سالهای ۷۵ _ ۱۳۶۵) مجله پزشکی کوثر، ۱۳۷۹، شماره ۵، ص ۶۷ _ ۶۳.
۹. یعقوبی ارشادی، محمدرضا، منوچهری، عبدالوهاب: مالاریا در استان هرمزگان، تهران، مجله دانشکده پزشکی تهران، ۱۳۶۵، شماره ۳ و ۴، ص ۷۹ _ ۶۹.
۱۰. Brumwald E, Fauci A, Kasper DL. Harrison’s principles of internal medicine. ۱۴th ed. New York : Mc Graw-Hill;۱۹۹۸.
۱۱. Chwah BLJ. History of malaria from prehistory to eradication. In: Wernsdorfer WH, Macgregor IA; ۱۹۸۸:۱-۵۹.
۱۲. Mishra SK, Stapathy SK, Mohanty S. Survey of malaria treatment and death. Bull World Health Organ. ۱۹۹۹;۷۱:۱۰۲۰-۱۰۲۱.
۱۳.

منبع : آسمان پارس