بررسی مقایسه نتایج اعمال جراحی قلب کودکان در بخش مراقبت های ویژه اطفال بیمارستان قلب شهید رجایی از سالهای ۱۳۶۵ _ ۱۳۵۶ و از ۱۳۷۵ _ ۱۳۶۶

با نظری به تاریخچه اعمال جراحی قلب مشاهده می گردد که باگذشت زمان کیفیت و کمیت این اعمال رو به بهبودی است. بطوری که مرگ و میر آن کاهش قابل توجهی پیدا کرده است. بدین منظور نتایج اعمال جراحی قلب کودکان در ۲ دهه اخیر به طور مقایسه ای در یکی از مهم ترین مراکز قلب و عروق کشور مورد بررسی قرار گرفته است . این مطالعه توصیفی، گذشته نگر با مراجعه به یافته های موجود در پرونده بیماران بستری شده در بخش ICU در مدت ۲۰ سال انجام شد. از حدود ۱۱۲۰۰ بیمار در این مدت حدود ۳۳۰۰ بیمار در ده سال اول و ۷۹۰۰ بیمار در ده سال دوم عمل شده اند که حدود ۲۰ درصد بیماران به صورت نمونه انتخاب شدند (۷۳۰ بیمار از ده سال اول و ۱۵۰۰ بیمار از ده سال دوم) و نتایج در مورد نوع عمل جراحی و مرگ و میر آنها از طریق تکمیل پرسشنامه جمع آوری و با استفاده از روش های آمار توصیفی آنالیز گردید.
یافته های بدست آمده در ۲ گروه نشان می دهد که محدوده سنی بیماران از یک روز تا ۱۸ سال متفاوت بوده است. به کا رگیری پمپ قلبی ریوی (Cardiopulmonary Bypass) در ده سال اول حدود ۵۵ درصد و در ده سال دوم حدود ۶۰ درصد بوده است. در مورد مقایسه نوع عمل جراحی در ۲ گروه اعمال جراحی بستن مجرای شریانی (PDA)، اصلاح تترالوژی فالو (TF)، ایجاد شانت سیستمیک به پولمونری، اصلاح نقص دیواره بین بطنی (VSD) و نقص دیواره بین دهلیزی (ASD) در دهه اول و دوم تفاوت چشمگیری نداشت. تنها تفاوت قابل توجه جراحی ترمیم و تعویض دریچه میترال حدود ۱۱ درصد در مقابل یک درصد در دهه اول نسبت به دهه دوم بوده است. مرگ و میر بیماران در ده سال اول حدود ۸ درصد و در ده سال دوم حدود ۹/۵ درصد بود. جراحی ترمیم و تعویض دریجه میترال در ده سال دوم حدود ۱۰ برابر کاهش داشته است که احتمالا" به دلیل اجرای طرح پیشگیری اولیه از تب روماتیسمی در کشور بوده است. میزان مرگ و میر حدود ۲ درصد در ده سال دوم کاهش نشان می دهد که به دلیل بهبود کیفیت اعمال جراحی و مراقبت از بیماران بوده است.
● مقدمه:
بیماری های قلبی عروقی یکی از مهم ترین عوامل تهدیدکننده سلامتی جامعه بشری است به طوری که میزان شیوع و بروز بیماری های قلبی در ایالات متحده امریکا حدود ۱۷ میلیون بیمار در سال بوده که حدود ۱۱ میلیون آن بیماری های عروق کرونر، ۵ میلیون ضایعات دریچه ای و یک میلیون ناهنجاری های قلبی مادرزادی می باشد. در هر سال از این تعداد حدود یک میلیون نفر نیاز به کاتتریسم و آنژیوگرافی داشته و جهت ۵۰۰ هزار نفر آنان عمل جراحی قلب انجام می شود. هر سال بیش از ۳ میلیون بیمار برای بیماری قلبی نیاز به بیهوشی پیدا می کنند (۱۴). همچنین در ایالات متحده امریکا سالیانه ۲۵۰ هزار عمل جراحی قلب باز با بکارگیری پمپ قلبی ریوی (CPB) انجام می شود که حدود ۶ درصد آن در کودکان می باشد (۹). مرگ و میر کودکان به علت ناهنجاری های قلبی مادرزادی از ۲/۷ به ۷/۷ درصد افزایش پیدا کرده است (۱۶). که احتمالاً به دلیل انجام عمل جراحی قلب در سنین پایین بوده است. شیوع ناهنجاری های قلبی مادرزادی حدود ۸ _ ۶ در هزار تولد زنده است که بیش از نیمی از آنها در طی سال اول عمر نیاز به درمان طبی و یا جراحی پیدا می کنند (۳). با پیشرفت تکنولوژی از زمان های گذشته تاکنون تحولات شایانی در زمینه اصلاحناهنجاری های قلبی مادرزادی با عمل جراحی ایجاد شده است به طوری که در کشورهای پیشرفته میزان مرگ و میر به میزان قابل توجهی کاهش یافته است. در این زمینه مطالعات انجام شده در کشور ما محدود است در پژوهش حاضر کیفیت و کمیت اعمال جراحی قلب، در ناهنجاری های قلبی، مادرزادی و مرگ و میر ناشی از آن در یکی از مراکز مهم جراحی قلب و عروق مورد بررسی قرارگرفته شده است.
● مواد و روش ها:
این پژوهش توصیفی و گذشته نگر می باشد. تعداد کل بیماران مورد مطالعه حدود ۱۱۲۰۰ بیمار (۳۳۰۰ نفر در ده سال اول و ۷۹۰۰ نفر در ده سال دوم) بوده که طی ۲۰ سال (۱۳۶۵_ ۱۳۵۶ و ۱۳۷۵_۱۳۶۶) در بخش مراقبت های ویژه کودکان بیمارستان قلب شهید رجایی بستری و تحت عمل جراحی قرار گرفته اند. از این تعداد حدود ۲۲۰ بیمار (۷۳۰ بیمار از بیماران عمل شده در ده سال اول و ۱۵۰۰ بیمار از بیماران عمل شده در ده سال دوم) بطور تصادفی و به قید قرعه به عنوان نمونه جهت مطالعه انتخاب شدند. روش گردآوری اطلاعات از طریق تکمیل پرسشنامه و با مراجعه به پرونده بیماران بود. تجزیه و تحلیل اطلاعات با استفاده از روش های آماری توصیفی به صورت نسبت، میانگین، نمودار و جداول بوده است.
● نتایج:
محدوده سنی بیماران مورد مطالعه در هر دو گروه از یک روز تا ۱۸ سال متفاوت بود. بیشترین سن عمل جراحی در هر دو گروه (ده سال اول و ده سال دوم) ۱۲ _ ۷ سالگی و به ترتیب ۵/۴۴ درصد و ۵۳ درصد بوده که در جدول شماره (۱) آورده شده است.
جدول شماره ۱: توزیع فراوانی بیماران عمل شده بر حسب سن در ده سال اول و دوم
شایع ترین نوع عمل جراحی قطع و بستن PDA در هر دو گروه بود. تنها تفاوت بارز در ده سال اول ترمیم و تعویض دریچه میترال می باشد که کاهش قابل توجهی در ده سال دوم داشته است و در جدول شماره (۲) نشان داده شده است.
جدول شماره ۲: توزیع فراوانی نوع عمل جراحی در بیماران عمل شده در ده سال اول و دوم
افزایش اندکی در استفاده از پمپ قلبی ریوی (CPB) در ده سال دوم نسبت به ده سال اول دیده می شود (نمودار شماره ۱).
نمودار شماره ۱ _ توزیع فراوانی اعمال جراحی بر حسب استفاده یا عدم استفاده از پمپ قلبی ریوی در ده سال اول و دوم
بیشترین موارد مرگ در ده سال اول به دنبال اصلاح کامل تترالوژی فالو و در درجه بعد ترمیم و تعویض دریچه میترال (جدول شماره ۳ _ ) و در ده سال دوم بیشترین موارد مرگ به دلیل برقراری شانت سیستمیک به پولمونری و در درجه بعد اصلاح کامل تترالوژی فالو بوده است (جدول شماره۴).
جدول شماره ۳ _ میزان مرگ و میر بر اساس نوع عمل جراحی قلب در ده سال اول
جدول شماره ۴ _ میزان مرگ و میر بر اساس نوع عمل جراحی قلب
مرگ و میر کلی در ده سال دوم نسبت به ده سال اول حدود ۲ درصد کاهش را نشان می دهد. (نمودار شماره ۲)
نمودار شماره ۲ _ توزیع فراوانی مرگ و میر بیماران عمل شده در ده سال اول و دوم
● بحث:
در این بررسی در هر دو گروه (ده سال اول و ده سال دوم) محدوده سنی بیشتر بیماران عمل شده بین ۱۲ _ ۷ سالگی بوده است که به نظر می رسد مربوط به نحوه انتخاب بیماران جهت عمل جراحی مخصوصاً با استفاده از پمپ قلبی ریوی باشد. در کشورهای پیشرفته سن عمل بیشتر بیماران در محدوده شیرخوارگی است. استفاده از پمپ قلبی ریوی در ده سال اول و ده سال دوم به ترتیب ۵۵ درصد و ۶۰ درصد بوده که افزایش اندکی در ده سال دوم داشته است (نمودار شماره ۱). اعمال جراحی قلب در مراکز پیشرفته دنیا بیشتر با اصلاح کامل ناهنجاری قلبی مادرزادی است (۴). به همین دلیل نیاز به استفاده از پمپ قلبی ریوی در بیشتر اعمال جراحی قلب وجود دارد. یافته های پژوهش در هر دو دهه نشان داد که بستن PDA بیشترین نوع عمل جراحی (۲۳ درصد و ۶۸۲۱ درصد) بوده که در ده سال اول ۷۰ درصد و ده سال دوم ۸۵% موارد در سنین ۱۲ _ ۳ سالگی انجام شده است. سن عمل جراحی بستن PDA در کشورهای پیشرفته در دوران شیرخوارگی می باشد. قطع و بستن PDA در ده سال اول و دوم مرگ و میر قابل توجهی نداشته است. در مطالعه Actis Dato و همکاران (۱۹۹۹) مرگ و میر ناشی از بستن PDA به روش جراحی بعد از سال ۱۹۶۷ صفر درصد گزارش شده است (۱).عمل جراحی اصلاح کامل تترالوژی فالوت در ده سال اول و دوم به ترتیب ۱۳ درصد و ۵/۱۶ درصد بیماران عمل شده را شامل می شد که به ترتیب در ۷۰ درصد و ۶۵ درصد موارد در سنین ۱۲ _ ۷ سالگی انجام شده است.
در مطالعه Gustaftson و همچنین Touati و همکاران سن مناسب برای عمل جراحی تترالوژی فالوت زیر یکسال توصیه شده است (۸، ۱۹). مرگ و میر ناشی از اصلاح کامل تترالوژی فالوت در ده سال اول ۱۳ درصد و در ده سال دوم حدود ۶ درصد بوده است. در بررسی Knott و همکاران (۱۹۹۸) مرگ و میر بیماران با تترالوژی فالوت بعد ازسال ۱۹۹۰ به ترتیب در ترمیم یک مرحله ای ۱/۲درصد چند مرحله ای ۸/۱ درصد و در عمل Palliative صفر درصد بوده است (۱۳).عمل جراحی بستن VSD در ده سال اول و دوم حدود ۸ درصد از بیماران عمل شده را شامل می شد. عمل جراحی در ۸۰ درصد گروه اول و ۹۰ درصد گروه دوم ۱۲ _ ۳ سالگی بوده است. همانطور که می دانیم VSD شایع ترین ناهنجاری های قلبی مادرزادی است و علت کمتر بودن آمار عمل جراحی بستن VSD در این پژوهش می تواند به علت بسته شدن خود به خودی اغلب VSD‌ها زیر ۲ سال باشد، سن مناسب عمل جراحی بستن VSD حدود ۲ سالگی است (۱۵). مرگ و میر ناشی از VSD در ده سال اول ۱۰ درصد و در ده سال دوم ۵ درصد بوده است. در بررسی Nygren و همکاران کاهش قابل توجهی در مرگ و میر(۶/۰ درصد بجای ۲/۸ درصد) بین سال های ۱۹۹۶ _ ۱۹۹۱ نسبت به ۱۹۹۰ _ ۱۹۷۶ دیده شده است (۱۸).
عمل جراحی بستن ASD در ده سال اول و ده سال دوم به ترتیب ۶ و ۸ درصد بود. عمل جراحی در بیشتر بیماران با ASD در هر دو گروه در سنین ۱۲ _ ۷ سالگی انجام شده است. سن مناسب عمل جراحی بستن ASD حدود ۴ _ ۲ سالگی می باشد (۲). مرگ و میر ناشی از بستن ASD در ده سال اول ۲ درصد و در ده سال دوم صفر درصد بوده است. امروزه در بیشتر مراکز پیشرفته دنیا مرگ و میر آن صفر درصد گزارش شده است (۶).
عمل جراحی شانت سیستمیک به پولمونری در هر دو گروه به ترتیب ۱۳ درصد و ۵/۱۲ درصد بیماران مورد مطالعه را شامل می شد. سن عمل جراحی در ۷۶ درصد بیماران ده سال اول ۶ _ ۱ سالگی و در ۷۵ درصد بیماران ده سال دوم ۱۲ _ ۳ سالگی بوده است. این عمل بیشتر در بیماران سیانوتیک و و کمپلکس قلبی انجام شده که ترمیم کامل جهت آنان امکان پذیر نبوده است. بر اساس گزارش Chantepie و همکاران (۱۹۹۵) سن عمل جراحی شانت سیستمیک به پولمونری حدود نوزادی ذکر شده است (۵). مرگ و میر ناشی از عمل جراحی شانت در ده سال اول ۴ درصد و در ده سال دوم ۱۵ درصد بوده است.
در مطالعه Chantepie و همکاران مرگ و میر زودرس عمل جراحی شانت در ۷/۹ درصد بیماران رخ داده است. همچنین مرگ و میر کلی در این بررسی ۲/۲۹ درصد (دیررس و زودرس) بود (۵). که احتمالا" این افزایش مرگ و میر به دلیل ناهنجاری قلبی مادرزادی کمپلکس سیانوتیک با آناتومی فوق العاده بد شاخه های شریان ریوی می باشد. عمل جراحی ترمیم و تعویض دریچه میترال در ده سال اول و دوم به ترتیب ۱۱ درصد و ۳/۱ درصد بوده است. این کاهش قابل توجه در عمل جراحی ترمیم و تعویض دریچه میترال احتمالاً به دلیل اجرای طرح پیشگیری اولیه از تب روماتیسمی حاد است و احتمال بعدی این است که جهت بیشتر بیماران با تنگی میترال روماتیسمال امروزه کمیشوروتومی با بالون انجام می شود. مرگ و میر ناشی از ترمیم و تعویض دریچه میترال در ده سال اول ۱۰ درصد و در ده سال دوم صفر درصد بوده است. در مطالعه Issa مرگ و میر بیمارستانی ناشی از عمل جراحی دریچه میترال ۸/۱۳ درصد گزارش شده است (۱۰). مرگ و میر ناشی از عمل جراحی بستن VSD و ترمیم PS در ده سال اول حدود ۲۰ درصد و در ده سال دوم حدود ۱۰ درصد بوده است. Kirklin و همکاران (۱۹۹۲) مرگ و میر ناشی از آن را ۲۰ _ ۰ درصد گزارش نموده اند (۱۲).
مرگ و میر ناشی از PS در ۱۰ سال اول حدود ۱۵ درصد و ده سال دوم ۱۰ درصد بوده است. ناگفته نماند که امروزه بیشتر موارد بیماران تنگی دریچه پولمونر بالون والولوپلاستی می شوند. در سایر گزارشات مرگ و میر ناشی از والوتومی دریچه پولمونر ۴ درصد بوده است (۶). مرگ و میر PA banding در ده سال اول و دوم به ترتیب ۱۴ درصد و ۱۰ درصد بود. در مطالعه Neville و همکاران (۱۹۹۷) مرگ و میر بیمارستانی و دیررسی ناشی از PA banding به ترتیب ۹/۱ و ۸/۱۴ درصد گزارش شده است (۱۷). متوسط میزان مرگ و میر در بیماران عمل شده در ده سال اول و دوم به ترتیب ۸ و ۹/۵ درصد بود که حدود ۲ درصد کاهش را در دهه دوم نشان می دهد. Jayais و همکاران در سال ۱۹۹۴ مرگ و میر کلی به دنبال اعمال جراحی قلب را از ۷۵/۳ تا ۵ درصد گزارش کرده اند (۱۱).در این پژوهش بیشترین موارد مرگ در کل بیماران فوت شده بعد از عمل در ده سال اول و دوم به ترتیب اصلاح کامل تترالوژی فالوت (۵/۲۲ درصد) و شانت سیستمیک به پولمونری (۳۰ درصد) بوده است (جدول ۳و ۴). علت مرگ در اصلاح کامل تترالوژی فالوت ممکن است به دلیل شدت ناهنجاری قلبی و عوارض مربوط به هیپوکسی مزمن باشد و چون عمل شانت برای بیماران بدحال و غیر قابل اصلاح کامل انجام می شده است احتمالاً به همین دلیل مرگ و میر در این بیماران بیشتر مشاهده می شود.
لازم به ذکر است که مرگ و میر ناشی از ناهنجاری های قلبی مادرزادی در امریکا در مدت ۱۰ سال (۱۹۸۹ _ ۱۹۷۹) حدود ۲۶۳۱۹ مورد بوده است (۷). این آمار مربوط به کل جمعیت بیماران مبتلا به ناهنجاری های قلبی مادرزادی در این کشور است و در کشور ما آمار دقیقی از کل موارد مرگ و میر ناهنجاری های قلبی مادرزادی در دست نمی باشد و آمار این مطالعه در ارتباط با بیماران عمل شده در مدت ۲۰ سال در این مرکز می باشد.در پایان امید است که در آینده نزدیک شاهد اعمال جراحی اصلاح کامل ناهنجاری های قلبی مادرزادی در سنین ایده آل توام با برنامه ریزی در جهت کاهش مرگ و میر بیماران در کشور باشیم.

منابع
۱. Actis GM, etal; patent ductus arteriosus up of ۶۷۷ operated cases ۴۰ years later. Minerva Cardioangiol. ۱۹۹۹; ۲۱۷(۷-۸):۲۴۵-۲۵۴.
۲. Allen HD, Gutgesell HP, Clark EB, et al. Moss and Adam’s heart disease in Infants, Children and Adolescent, including the fetus and young adult, ۶tth ed. NewYork: Williams & Wilkins; ۲۰۰۱.
۳. Benson DW. Changing profile of congenital heart disease.Pediatrics. ۱۹۹۵;۸۳:۷۹۰.
۴. Chang AC, Hanley FL, Lock JE, et al: Management and outcome of low birth weigth neoates with congenital heart disease. J Pediatr. ۱۹۹۴;۱۲۴(۳): ۴۶۱-۶.
۵. Chantepic A et al. Systemic to pulmonary shunts in the neonatal periode shrt and medium term results. Arch Mal Coeur Vaiss. ۱۹۹۵; ۸۸(۵): ۶۹۳-۶۹۸.
۶. Garson Arthor JR et al. The science and practice of pediatric cardiology. ۲ nd ed. NewYork:Williams & Wilkins; ۱۹۹۸.
۷. Gillum RF: Epidemiology of congenital heart disease in the United States. Am Heart J. ۱۹۹۴; ۱۲۷:۹۱۹-۹۲۷.
۸. Gustafson RA et al: Early primary repair of tetralogy of fallot. Ann Thorac Surg. ۱۹۸۸;۴۳:۲۳۵.
۹. Hill AG, Groom RC, Bechara F et al.pediatric perfusion survey II: Expanded multivariate data analysis; proceding of the American academy of cardiovascular. Perfusion. ۱۹۹۱;۱۹:۹۶.
۱۰. Issa A. Mitral valve replacement in reunion Island; short and medium-term results. Ann Cadiol Angeiol. ۱۹۹۶;۴۵(۷):۳۷۷۳۸۲.
۱۱. Jayais P.et al. Cardiac Surgery predictive mortality index severity and care. Press Med. ۱۹۹۴; ۲۳(۱۶):۷۳۷-۷۴۱.
۱۲. Kirklin W, Barrett-Boyes G: Cardiac surgery, Vol II, ۲nd ed. NewYork:Churchill Livingston;۱۹۹۲.
۱۳. Kott CJ, et al. A ۲۶-year experience with surgical management of tetralogy of fallot; risk analysis for mortality or reinterrention. Ann Thorac Surg. ۱۹۹۸; ۶۶(۲): ۵۰۶-۵۱۱.
۱۴. Mangano DT and McSP. Resarch group: Perioperative assessment of partient with cardiac disease. Curr Opin Cardiol. ۱۹۹۵; ۱۰:۵۳۰.
۱۵. MC DG, Gunthoroth WG: Spontaneous closure of uncomplicated ventricular septal defect. Am J Cardial. ۱۹۸۷; ۶۰:۶۷۴-۶۷۸.
۱۶. National center for health statistics. Vital statistics of the united states, ۱۹۸۹,Vol ۲ mortality part A, Table ۲-۵ U.S. Department health and human services. Pubphs Washington : U.S. Goverment Printing office, ۱۹۹۳; ۹۳ - ۱۱۰۱.
۱۷. Neville P, et al. Treatment of Congenital Heart Disease with pulmonary Cerclage, Immediate and medium term results in ۵۱ patients. Arch Mal CoeUr Vaiss. ۱۹۹۷; ۹۰(۳): ۲۷۱-۳۷۷.
۱۸. Nygren A, Sunnorgadh J, Berggren H. Preperative evaluation and surgery in isolated ventricular septal defects a ۲۱ year persepective. Heart. ۲۰۰۰; ۸۳(۲): ۱۹۸-۲۰۴.
۱۹. Touatii GD, et al: Primary repair of tetralogy of fallot in infancy. J Thorac Cardiovasc Surg. ۱۹۹۰; ۹۹:۳۶۹
دکتر نورمحمد نوری _ استادیار, عضو هیئت علمی گروه اطفال, دانشگاه علوم پزشکی زاهدان
دکترشاهرخ رجایی _ استادیار, عضو هیئت علمی گروه اطفال, دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان
دکتر اکبر شاه محمدی _ دانشیار, عضو هیئت علمی گروه اطفال, دانشگاه علوم پزشکی ایران

منبع : مجله پزشکی هرمزگان، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی هرمزگان