بررسی ارزش پیشگویی تغییرات خونرسانی شریان مغزی میانی در بیماران با سکته مغزی حاد به کمک سونوگرافی داپلر ترانس‌کرانیال

● مقدمه:
سکته مغزی (Stroke) یک مشکل و معظل بزرگ بهـــداشتی، اجتمـــاعی و اقتصــــادی در غالب کشورهای جهان محسوب می‌شود که میزان بروز این بیماری بخصوص در کشورهای صنعتی رو به افــــزایش است . روشهای تشخیصی و درمانی که بتوانند در خصوص پیشگویی روند و سیر بیماری اطلاعات مفیدی را در اختیار پزشکان قرار دهند، به طور واضحی از بار بیماری (Burden of disease) بــر روی سیستم بهداشتی درمانی می‌کاهد . سونوگرافی داپلرترانس‌کرانیال(Transcranial doppler sonography=TCD) روشی غیر تهاجمی، ارزان، غیر زمـان بر و قـابـل حمـل در ارزیابی و تعیین محـل پـاتولـوژی شریان مغزی در بیماران مبتلا بـه سکتـه مغـزی حـاد است . این روش هم برای اهداف درمانی و هم اهداف تشخیصی مورد استفاده قرار گرفته است و جهت کشف تنگی‌های محدوده‌ی شریان مغزی میانی دارای حساسیتی نزدیک به ۱۰۰ درصد است .هر چند تغییرات واضح در سرعت جریان خون که توسط TCD اندازه گیری می شود، در ساعات اولیه بعد از سکته رخ می دهد، با این حال الگوی همودینامیکی جریان خون مغز می تواند برای هفته ها و حتی ماهها متغیر باشد و از این رو عده‌ای از محققین از این تغییرات جهت پیش‌گوئی بهبود عملکرد و علائم این دسته از بیماران استفاده
کرده‌اند.مطالعات قبلی ارتباط مثبتی را بین یافته‌های TCD در ۲۴ ساعت اول بعد از شروع سکته و سیر بالینی بیماری نشان داده است. مثلاً بیماران دارای TCD نرمال، پیش آگهی مطلوبتری داشته اند (۱۴)، اما بیماران دارای انسداد در عروق داخل مغزی و بخصوص MCA و همچنین بیمارانی که دارای الگوی عدم تقارن در توزیع خون بین نیمکره‌ها بوده‌اند با پیش آگهی ضعیفی روبرو بوده‌اند .Wong و همکارانش نشان دادند که در بیمارانی که دارای انسداد واضح شریانهای بزرگ مغزی هستند، وجود و تعداد شریـان های مسدود مغـزی - گردنی می‌تواند پیشگوئی‌کننده حـوادث عروقی یا مرگ در طی ۶ ماه بعد از سکته باشد . میانگین سرعت جریان خون (Mean flow velocity) در شریان های مغزی بخصوص MCA نیز با روند بهبود عملکرد این دسته از بیماران دارای ارزش پیشگوئی‌کنندگی مثبتی بوده است .این در صورتی است که هنوز اطلاعات و بررسی‌های جامعی در کشورهای در حال توسعه با توجه به نقش پراکندگی‌های جغرافیائی و نژادی در این خصوص صورت نگرفته است و محققین قادر به یافتن مطالعات مشابهی در این خصوص در کشور نبودند. بی شک امکان پیشگویی روند درمانی در این بیماران می تواند با بهینه کردن اقدامات درمانی و مشاوره‌ای و همچنین جلوگیری از انجام سایر اقدامات تشخیصی و درمانی پر هزینه، از بار اضافی این بیماری بر روی سیستم بهداشتی درمانی بکاهد. از این رو این تحقیق بر آن است با مقایسه وضعیت خونرسانی شریان مغزی میانی توسط TCD و بررسی روند بهبود عملکرد حرکتی این بیماران در طی ۱ و ۶ ماه بعد از شروع بیماری، ارزش پیشگوئی کننده آن را مورد بررسی قرار دهد.
● روش بررسی:
در یک مطالعه آینده نگر تعداد ۱۰۲ بیمار مبتلا به سکته مغزی حاد مراجعه کننده به بیمارستان سینا شهر همدان در طی سال ۱۳۸۴ مورد بررسی قرار گرفتند. گروه هدف این مطالعه تمامی بیمارانی بودند که به علت علائم نورولوژیک حاد و با تشخیص سکته مغزی در بخش نورولوژی بستری شدند. جهت تمامی بیماران اقدامات درمانی معمول و CT Scan بدون ماده‌ی حاجب درخواست گردید. بیمارانی که دارای یافته های مثبت بالینی و CT Scan مبنی بر درگیـری در محـدودة شریان مغزی میانی (ایسکمیک یا خونریزی) بودند، وارد این مطالعه شدند و شرایط خروج از مطالعه شامل سابقه سکته مغزی قبلی، عدم امکان ارزیابی بیمار، سابقه ضربه به سر، عدم دست یابی به تشخیصی قطعی و مرگ بود.جهت تمامی بیماران در طی ۲۴ ساعت بعــد از شروع علائم سونوگرافی داپلرترانس کرانیال(Waki l-TC, Atys Médical, France) انجام گردید. در این روش با کمک ترانس دیوسر دستی با فرکانس ۲MHz از طریق پنجره تمپورال و اکسیپیتال عروق بزرگ مغزی بخصوص MCA مورد بررسی قرار گرفت. MCA از طریق پنجره تمپورال در عمق ۵۲ الی ۶۴ میلی متری ارزیابی و میانگین سرعت جریان آن به صورت خودکار توسط دستگاه ثبت گردید .با توجه به میانگین سرعت جریان خون در شریان مغزی میانی بیماران بر حسب اطلاعاتTCD به سه گروه تقسیم شدند. گروه اول دارای سرعت جریان طبیعی در هر دو طرف، گروه دوم دارای عدم تقارن بین جریان خون دو نیمکره و گروه سوم دچار کاهش میانگین سرعت جریان خون در MCA دو نیمکره بودند.
مقادیر طبیعی میانگین سرعت جریان خون مطابق تحقیق Suwanwela و همکاران تعیین شد . همچنین عدم تقارن در جریان خون ۲ نیم کره زمانی مطرح می شد که میانگین سرعت جریان خون هر یک از دو طرف ۳۰ درصد با یکدیگر اختلاف داشت .علائم بالینی بیماران در طول بستری، یک و ۶ ماه بعد توسط یک متخصص نورولوژی مورد ارزیابی قرار گرفت. عملکرد حرکتی بیماران در اندام درگیر به صورت مقدار ۰ تا ۵ (در اندام فوقانی و تحتانی به تفکیک) ارزیابی شد. همچنین وجود اختلالات اسفنکتری و اختلالات کلامی به همراه عوامل خطری همانند مصرف سیگار، فشار خون، هایپرلیپیدمی، دیابت، بیماری قلبی و سابقه مصرف قرص های ضد بارداری OCP در زنان مورد بررسی قرار گرفت.جـهت مقایسه یافته‌های کمی در سه گروه از آزمون آنالیز واریانس یک طرفه (ANOVA) و جهت مقایسه یافته های کیفی در سه گروه از آزمون کای دو استفاده گردید. با توجه به غیر پارامتریک بودن عملکرد حرکتی برای مقایسه این فاکتور از آزمون کروسکال والیس در بین سه گروه در طی بستری، یک و ۶ ماه بعد از ترخیص از بیمارستان استفاده گردید و مقادیر ۰۵/۰p< معنی دار در نظر گرفته شد.
● یافته ها:
از ۱۰۲ بیمار مورد بررسی ۴۹ (۴۸%) مرد و ۵۳ (۵۲%) زن بودند. میانگین سنی آنها ۶۷/۱۲±۳۹/۶۵ سال بود.میانگین سنی در گروه اول ۶۷/۱۲±۲۳/۶۰، گروه دوم ۵۴/۱۳±۳۸/۶۵ و گروه سوم ۱۶/۹±۵۷/۷۰ بود (۰۱/۰p<). اختلاف معنی داری در عوامل خطر از قبیل سابقه فشار خون، دیابت، مصرف سیگار، مصرف OCP در زنان، سابقه بیماری قلبی، سمت درگیر در کورتکس و هایپرلیپیدمی در سه گروه وجود نداشت.عملکرد حرکتی در سمت گرفتار هم در اندام فوقانی و هم در اندام تحتانی در هر سه گروه دارای روند بهبودی معنی داری بود (۰۵/۰p<) و در مقایسه گروهها با یکدیگر گـروه دوم در ماه ششم دارای روند بهبودی ضعیف تری نسبت به گروه اول و سوم داشـت (۰۱/۰p<)(نمودارهای شماره ۱ و ۲).
نمودار شماره ۱: روند بهبود بالینی قدرت عضلانی اندام فوقانی در سه گروه بیمار مبتلا به سکته مغزی
۰۵/۰p< در مقایسه حین بستری و شش ماه بعد در هر سه گروه.
۰۱/۰p< در ماه ششم در مقایسه گروه دو با دو گروه دیگر.
نمودار شماره ۲: روند بهبود بالینی قدرت عضلانی اندام تحتانی در سه گروه بیمار مبتلا به سکته مغزی
۰۵/۰p< در مقایسه حین بستری و شش ماه بعد در هر سه گروه.
۰۱/۰p< در ماه ششم در مقایسه گروه دو با دو گروه دیگر.
با این حال روند اختلالات اسفنکتری و تکلم در بین سه گروه یکسان بود (۰۵/۰p>).
● بحث:
نتایج این تحقیق نشان می دهند که یافته‌های TCD و بررسی وضعیت خونرسانی MCA دارای ارزش پیشگویی کنندگی مطلوبی جهت بهبود علائم بالینی بیماران در طی شش ماه است. با این حال این تحقیق نتوانست رابطۀ‌ مشابهی را برای یک ماه بعد از بستری بیماران پیدا کند.
مطالعه Arenillas و همکارانش نشان داده است که تنگی و انسداد کشف شده توسط TCD می تواند در تعیین پیش‌آگهی این بیماران کمک کننده باشد . همچنین Felberg نیز در سال ۲۰۰۲ یافته مشابهی را در این دسته از بیماران گزارش کرده است .آنچــه می‌توان در خصوص توجیه یافته‌هــای
فوق بیان کرد آن است که خونرسانی به ناحیه درگیر دارای اهمیت بسیار است و در صورتی که یک اختلال (ناحیه ایسکمیک) دارای منبع خونرسانی مطلوبی باشد سیر بهبود علائم تسریع می‌گردد. از دیدگاهی دیگر بیمارانی که بعد از سکته مغزی بهبودی سریع تری دارند فعالیت نیم کره درگیر آنها سریع تر به حالت طبیعی باز می‌گردد. فرضیه فوق به کمک تصویربرداری با Functional MRI نیز بیشتر تائید شده است .از آنجا که هدف از درمان این دسته از بیماران جلوگیری از گسترش ناحیه آسیب دیده و بهبود سریع‌تر علائم است، این روش تشخیصی می‌تواند به عنوان یک روش بی خطر و کم هزینه در کنار سایر روش های تصویر برداری ما را در انجام اقدامات درمانی کمک نماید. لذا پیشنهاد می‌گردد در آینده با پیگیری طولانی تر این بیماران در گروه‌های بزرگتر و در غالب مطالعات بقا (Survival study) ارزش پیشگویی این روش تشخیصی مورد بررسی بیشتری قرار گیرد. همچنین بررسی درگیری در محدوده سایر شریانهای مغزی نیز با روش TCD در این بیماران مهم به نظر می رسد.
● نتیجه گیری:
بررسی تغییرات خونرسانی در محدوده شریان مغزی میانی به کمک TCD دارای ارزش پیشگویی کننده در بهبود عملکرد حرکتی بیماران مبتلا به سکته مغزی حاد شش ماه بعد از ترخیص بوده است و بیماران با خونرسانی غیر طبیعی یک طرفه دارای روند بهبودی ضعیف تری نسبت به دو گروه دیگر می باشد.

دکتر شهیر مظاهری، دکتر اکرم حسین زاده استادیار گروه مغز و اعصاب - دانشگاه علوم پزشکی همدان، پزشک عمومی – دانشگاه علوم پزشکی همدان.
منابع:
۱.Sudlow CLM, Warlow CP. Comparing stroke incidence worldwide: what makes studies comparable? Stroke. ۱۹۹۶; ۲۷: ۵۵۰–۸.۲.Warlow CP. Epidemiology of stroke. Lancet. ۱۹۹۸; ۳۵۲(Suppl ۳): ۱-۴.
۳.Babikian VL, Feldmann E, Wechsler LR. Transcranial doppler ultrasonography: year ۲۰۰۰ update. J Neuroimaging. ۲۰۰۰; ۱۰: ۱۰۱-۵.۴.El-Mitwalli A, Saad M, Christou I, Malkoff M, Alexandrov AV. Clinical and sonographic patterns of tandem internal carotid artery/ middle cerebral artery occlusion in tissue plasminogen activator- treated patients. Stroke. ۲۰۰۲; ۳۳: ۹۹-۱۰۲.۵.Hill MD, Barber PA, Demchuk AM. Acute intravenous– intra-arterial revascularization therapy for severe ischemic stroke. Stroke. ۲۰۰۲; ۳۳: ۲۷۹-۸۲.
۶.Molina CA, Montaner J, Abilleira S. Time course of tissue plasminogen activator–induced recanalization in acute cardioembolic stroke. Stroke. ۲۰۰۱; ۳۲: ۲۸۲۱-۷.
۷.Demchuk AM, Christou I, Wein TH. Specific transcranial doppler flow findings related to the presence and site of arterial occlusion. Stroke. ۲۰۰۰; ۳۱: ۱۴۰-۶.
۸.Soustiel JF, Shik V, Shreiber R, Tavor Y, Goldsher D. Basilar vasospasm diagnosis. Stroke. ۲۰۰۲; ۳۳: ۷۲-۸.
۹.Alexandrov AV, Felberg RA, Demchuk AM. Deterioration following spontaneous improvement: sonographic findings in patients with acutely resolving symptoms of cerebral ischemia. Stroke. ۲۰۰۰; ۳۱: ۹۱۵-۹.
۱۰.Wijman CA, McBee NA, Keyl PM. Diagnostic impact of early transcranial doppler ultrasonography on the TOAST classi- fication subtype in acute cerebral ischemia. Cerebrovasc Dis. ۲۰۰۱; ۱۱: ۳۱۷-۲۳.
۱۱.Akopov S, Whitman GT. Hemodynamic studies in early ischemic stroke: serial transcranial doppler and magnetic resonance angiography evaluation. Stroke. ۲۰۰۲; ۳۳: ۱۲۷۴-۹.
۱۲.Wong KS, Li H, Lam WW, Chan YL, Kay R. Progression of middle cerebral artery occlusive disease and its relationship with further vascular events after stroke. Stroke. ۲۰۰۲; ۳۳: ۵۳۲-۶.۱۳.Zanette EM, Roberti C, Mancini G, Pozzilli C, Bragoni M, Toni D. Spontaneous middle cerebral artery reperfusion in ischemic stroke. a follow-up study with transcranial doppler. Stroke. ۱۹۹۵; ۲۶: ۴۳۰-۳.
۱۴.Alexandrov AV, Bladin CF, Norris JW. Intracranial blood flow velocities in acute ischemic stroke. Stroke. ۱۹۹۴; ۲۵: ۱۳۷۸-۸۳.۱۵.Arenillas JF, Molina CA, Montaner J, Abilleira S, González- Sánchez MA, Álvarez-Sabín J. Progression and clinical recurrence of symptomatic middle cerebral artery stenosis. Stroke ۲۰۰۱; ۳۲: ۲۸۹۸-۹۰۴.
۱۶.Toni D, Fiorelli M, Zanette EM. Early spontaneous improvement and deterioration of ischemic stroke patients: a serial study with transcranial doppler ultrasonography. Stroke. ۱۹۹۸; ۲۹: ۱۱۴۴-۸.۱۷.Wong KS, Li H, Chan YL. Use of transcranial doppler ultrasound to predict outcome in patients with intracranial largeartery occlusive disease. Stroke. ۲۰۰۰; ۳۱: ۲۶۴۱-۷.
۱۸.Fujioka KA, Douville CM. Anatomy and freehand examination techniques. In: Newell DW, Aaslid R. Transcranial Doppler. NewYork: Raven Pr; ۱۹۹۲. p: ۹-۳۱.
۱۹.Babikian VL, Wechsler LR. Transcranial doppler ultrasonography. St Louis: Mosby-Year Book; ۱۹۹۳. p: ۲۵۳.
۲۰.Suwanwela NC, Phanthumchinda K, Suwanwela N. Transcranial doppler sonography and CT angiography in patients withatherothrombotic middle cerebral artery stroke. AJNR Am J Neuroradiol. ۲۰۰۲; ۲۳(۸): ۱۳۵۲-۵.
۲۱.Baracchini C, Manara R, Ermani M, Meneghetti G. The quest for early predictors of stroke evolution. Can TCD be a guiding light? Stroke. ۲۰۰۰; ۳۱: ۲۹۴۲-۷.
۲۲.Felberg RA, Christou I, Demchuk AM, Malkoff M, Alexandrov AV. Screening for intracranial stenosis with transcranial doppler: the accuracy of mean flow velocity thresholds. J Neuroimaging. ۲۰۰۲; ۱۲: ۹-۱۴.
۲۳.Ward NS, Brown MM, Thompson AJ, Frackowiak RS. Neural correlates of outcome after stroke: a cross-sectional fMRI study. Brain. ۲۰۰۳; ۱۲۶: ۱۴۳۰-۴۸.

منبع : مجله علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی شهر کرد