بررسی نتایج سه ساله عمل جراحی کاتاراکت مادرزادی به روش لنزکتومی ویترکتومی در بیمارستان علوی اردبیل

● مقدمه
علل ایجاد كننده و عوارض كاتاراكت مادرزادی در كودكان با بزرگسالان متفاوت است. كاتاراكت در بالغین به علت تغییرات ناشی از سن است ولی در بچه ها علل گوناگون از جمله علل ژنتیك، متابولیك و عفونت های زمان حاملگی مادر، مسمومیت ها و تروما می تواند سبب ایجاد كاتاراكت گردد. هرچند كه شیوع كاتاراكت در بچه ها كمتر و برابر آخرین آمارها یك در ۲۰۰۰ تولد است، ولی كاتاراكت مادرزادی شایعترین علت كوری در بچه ها و شایعترین علت آسیب دید و شایعترین آنومالی چشمی در دوران كودكی است، بطوری كه ۸/۳۸-۱۰ درصد علل كوری در بچه ها و یــك مورد از ۲۵۰ تولد را شامل می شود ۳]-[۱.
در بزرگسالان بازگشت مجدد دید بعد از عمل جراحی با امكانات موجود خیلی سریع و آسان است و در صورتیكه چشم مشكلات پاتولوژیك نداشته باشد شانس دوباره یابی دید معمولاً عالی است، ولی در بچه ها هر چه كاتاراكت در سن پایین تری وجود داشته باشد چون چشم هنوز در حال تكامل است و به محرومیت بینایی شدیداً حساس است، مشكل مهمی بنام تنبلی چشم ایجاد می كند. در این طیف سنی محرومیت بینایی حتی در زمان اندك نیز می تواند شدیداً در مراحل تكوین راه های بینایی تاثیر گذاشته و سبب كاهش قابل توجه دید محیطی و مركزی گردد [۴]. به همین جهت مسئله مهم همراه با كاتاراكت مادرزادی تشخیص سریع و به موقع و عمل جراحی مناسب كاتاراكت و اصلاح بینایی بلافاصله بعد از عمل و نگهداری و ملاحظه زمان بستن درمانی ( درمان تنبلی چشم ) می باشد كه در بازگشت مجدد بینایی خیلی موثر است ۱]و[۴.
● مواد و روش ها
این بررسی به روش توصیفی - مقطعی و آینده نگر از آبان ماه ۱۳۷۹ لغایت آبان ماه ۱۳۸۳ در بیماران دارای كاتاراكت مادرزادی انجام گرفت. بیمارانی كه به علل مختلف و از جمله وجود مردمك سفید[۱]، نیستاگموس، استرابیسم و عدم توجه كودك به اطراف و محیط خود به كلینیك خصوصی یا بیمارستان مراجعه می نمودند، درصورت تشخیص اولیه كاتاراكت با توضیح بیماری به والدین و احتمال وجود كاتاراكت، همه بیماران جهت معاینه تحت بیهوشی عمومی بستری می شدند و بعد از ریختن سیكلوپلژیك مسایل زیر مورد بررسی و ارزیابی قرار می گرفت.
ـ معاینات پلك و سگمان های قدامی هردوچشم
ـ رتینوسكپی و در صورت امكان رفراكشن چشم مبتلا و سالم
ـ اندازه گیری فشار داخل چشم
ـ تعیین و ارزیابی مقدار رفلكس قرمز رنگ ته چشم[۲] و تعیین اندازه كدورت لنز و در صورت امكان نوع كاتاراكت
ـ بررسی كامل از نظر وجود آنومالی های همراه
پس از ثبت این اطلاعات درجه كاتاراكت از روی رفلكس قرمز رنگ ته چشم تعیین می شد. درجه بندی بصورت زیر و شامل درجه صفر (عدم وجود كدورت عدسی)، درجه ۱( وجود كدورت نقطه ای تا یك میلیمتر)، درجه ۲A (‌وجود كدورت به نوعی كه میزان ناحیه كدر كمتر از غیر كدر)، درجه ۲B (وجود كدورت به نوعی كه میزان ناحیه كدر بیشتر از غیر كدر) و درجه ۳ (‌وجود كدورت در تمام لنز) بود [۵] و سپس بیمارانی كه با درجه ۲B و ۳ بودند تحت عمل جراحی قرار می گرفتند. در تمامی بیماران قبل از ریختن قطره سیكلوپلژیك رفلكس ماركوس گان (APD)[۳] ارزیابی و بیماران در دو گروه بررسی شدند.
گروه اول بیمارانی كه فقط بعلت كاتاراكت مادرزادی بدون وجود بیماری همراه تحت عمل جراحی قرار گرفتند كه شامل ۲۴ بیمار و ۳۳ چشم می شد.
گروه دوم بیمارانی كه بعلت كاتاراكت ناشی از ضربه (ثانویه) تحت عمل جراحی قرار گرفتند كه ۱۷ چشم از ۱۷ بیمار را شامل می شد .
در تمامی بیماران عمل جراحی برای برداشتن لنز به روش آسپیراسیون ساده لنز و یا برداشتن لنز همراه با كپسول خلفی و زجاجیه قدامی انجام شد، معمولاً قسمت اعظم و یا كل كپسول برداشته می شد و با BSS[۴] اطاق قدامی شكل می گرفت. با توجه به سن كمتر از ۳ سال در هیچكدام از بیماران لنز داخل چشمی گذاشته نشد و اصلاح بینایی بوسیله عینك یا لنز تماسی نرم صورت گرفت و بیماران در روزهای سوم، هفته اول، ماه اول و شش ماه بعد از عمل معاینه شدند.
● یافته ها
در بیماران گروه اول كه صرفاً بعلت وجود كاتاراكت مادرزادی تحت عمل جراحی به روش لنزكتومی ویتركتومی قرار گرفتند، در ۲۴ بیمار و ۳۳چشم ( ۹ بیمار كاتاراكت دوطرفه داشتند كه به فاصله یك ماه عمل جراحی شدند) نتایج عمل به این شرح بود كه در ۲۶ بیمار ( ۷۹%) نتیجه خیلی خوب، در ۴ بیمار ( ۱۲%) نتیجه خوب و در ۳ بیمار ( ۹ %) نتیجه نسبتاً خوب بوده است، همچنین در این بیماران ۱۷ مورد عارضه وجود داشت كه شامل ۳ مورد ادم قرنیه، ۴ مورد مردمك نامنظم، یك مورد رؤیت سطح زجاجیه در اطاق قدامی، ۳ مورد وجود بقایای لنز در اطاق قدامی‌و‌۲ مورد Sphincter Capture و در ۳‌ مورد Iris Capture بود.
در بیماران گروه دوم (كاتاراكت ناشی از ضربه) از ۱۷ چشم و ۱۷ بیمار مورد بررسی در ۹ بیمار (۵۶%) نتیجه خیلی خوب، ۴ بیمار ( ۲۶%) نتیجه خوب و ۴ بیمار ( ۲۶% ) نتیجه متوسط بود.
● بحث
در كاتاراكت مادرزادی بعد از برداشتن عدسی كدر شده بهبود وضعیت بیمار نیاز به سال های زیاد، اصلاح عیب انكساری با عینك و بستن چشم از نظر درمان تنبلی چشم و احتمالاً نیاز به جراحی استرابیسم و بررسی از نظر گلوكوم دارد و در صورتی كه اصلاح عیب انكساری ایجاد شده بعد از عمل با عینك و لنز تماسی مقدور نباشد نیاز به عمل جراحی مجدد و گذاشتن لنز داخل چشمی می باشد[۲].در یك بررسی دیده شده است كه ۴۰% كاتاراكت های یكطرفه دید ۶۰/۲۰ یا بهتر و در كاتاراكت دوطرفه ۷۰% دید ۶۰/۲۰ یا بهتر را داشتند [۲].
عارضه ناشی از كاتاراكت مادرزادی شامل محرومیت بینایی، تنبلی چشم رفراكتیو و گلوكوم متعاقب اعمال جراحی كاتاراكت مادرزادی است و در ۱۰% موارد جدا شدن شبكیه دیده می شود [۲].
در مطالعه پتریك[۵] و همكاران كه روی ۲۱ بیمار در ۳۳ چشم انجام شده است، میانگین سنی افراد مورد مطالعه ۳۹ ماه بود. در ۲۴ چشم لنز داخل چشمی گذاشته شد و در ۹ چشم لنز گذاشته نشد. كدورت كپسول خلفی عدسی مهمترین عارضه بوده است. بعد از عمل جراحی در یك مورد گلوكوم، در ۴ مورد چسبندگی خلفی در ۲ مورد رسوبات روی لنز و در یك مورد Pupil Capture مشاهده شد [۶].
در بررسی دیگری كه برای تعیین میزان گلوكوم آفاكی بعد از عمل جراحی برداشتن لنز و ویتركتومی در دانشگاه هاروارد، ماساچوست و بوستون آمریكا انجام شد، مواردی از فشار چشم بیش از ۲۵ میلی متر جیوه گزارش شد. در ۱/۳۷% موارد بعد از یكسال، در ۹/۷۵% بعد از ۶ سال و در ۱۰۰% موارد بعد از ۳۳ سال گلوكوم زاویه باز ایجاد شد، در ۱/۵۷% موارد جراحی گلوكوم ضرورت پیدا كرد [۷].
در مطالعه موری[۶] و همكاران درمان انتخابی كاتاراكت مادرزادی جراحی است و باید قبل از ۱۷ هفتگی انجام شود هرچند كه در ۱۰% موارد بعد از عمل جراحی كاتاراكت مادرزادی گلوكوم دیده می شود ولی درهمان بررسی تاكید شده كه تاخیر در عمل جراحی سبب كاهش میزان گلوكوم نمی شود۸] [.
در مطالعه ویشوانا[۷] و همكاران در مركز علوم بینایی و موسسه سلامتی كودكان در لندن انجام شد، مشاهده شد كه خطر گلوكوم بعد از عمل در صورتی كه عمل جراحی در ماه اول انجام شود به مراتب بیشتر است[۹]. جسنر[۸] و همكاران نشان دادند كه میزان بینایی بعد از برداشتن لنز و ویتركتومی در كاتاراكت دوطرفه در مقایسه با كاتاراكت یكطرفه نتیجه بهتری داشته و همچنین عمل جراحی به موقع كه همراه با تمرینات چشمی و اصلاح بینایی خوب باشد نتایج بهتری داشته است [۱۰].
واتس[۹] و همكاران در مطالعه ای كه با هدف بررسی عوارض جراحی كاتاراكت مادرزادی در سه ماهه اول زندگی بود. به این نتیجه رسیدند كه چنانچه عمل جراحی در سه ماهه اول زندگی انجام شود عوارض به مراتب كمتر است [۱۲]. در مطالعه حاضر نیز كه در كودكان كمتر از ۳ سال انجام شد بیماران گروه اول كه صرفاً بعلت كاتاراكت مادرزادی تحت عمل جراحی به روش لنزكتومی ویتركتومی قرار گرفتند، ۷۹% نتیجه خیلی خوب، ۱۲% نتیجه خوب و در ۹% نتیجه نسبتاً خوب بود كه با مطالعات مشابه كه بر عمل جراحی به موقع و روش عمل مشابه تاكید دارند همخوانی و مطابقت دارد. حتی در بیماران با كاتاراكت ناشی از ضربه كه در آنها به علت ترومای قبلی، قرنیه آنها مستعد دكومپانزاسیون بوده و عوارض موجود قبل از عمل در نتیجه عمل تاثیر داشته است، نتایج بهتری وجود داشت به طوریكه نتیجه در ۵۶% خیلی خوب، ۲۶% خوب و در ۲۶% متوسط بود و با این بررسی و مطالعه به نظر می رسد انجام عمل جراحی برداشتن لنز و ویتركتومی قبل از ۳ سالگی از روش های ارجح است.

دكتر رحیم معصومی۱
منابع
۱- Liesagang TJ, Deutsch TA, Grand MG. Basic and Clinical Science Course. USA: American Academy of Ophthalmology, ۲۰۰۲: ۳۰.
۲- Gerontis CC. Departments of pediatrics and ophthalmology schneider children,s hospital long. Island Jewish Medical Center Cataract Congenital. September ۱۰, ۲۰۰۴: ۱,۲,۶.
۳- Graw J. Congenital horeditary cataracts. Int J Dev Biol. ۲۰۰۴; ۴۸(۸-۹): ۱۰۳۱-۴۴.
۴- Nelson LB, Ullman S. Congenital and developmental cantaracts. In: Tasman W, Jaeger EA, editors. Duane’s Clinical Ophtalmology, Revised ed. Philadelphia: Lippincitt, ۱۹۹۰: ۱-۱۰.
۵- معصومی رحیم. لیمبال لنزكتومی ویتركتومی در كاتاراكت مادرزادی، پایان نامه جهت اخذ درجه دكترای تخصصی چشم، دانشگاه علوم پزشكی تبریز، سال ۱۳۶۹.
۶- Petric I, Lacmanovic Loncar V. Surgical technique and postoperative complications in pediatric cataract surgery: retrospective analysis of ۲۱ cases. Croat Med J. ۲۰۰۴ Jun; ۴۵(۳): ۲۸۷-۹۱.
۷- Chen TC, Walton DS, Bhatia LS. Aphakic glaucoma after congenital cataract surgery. Arch Ophthalmol . ۲۰۰۴ Dec; ۱۲۲ (۱۲) : ۱۸۱۹-۲۵.
۸- Mori M, Kecch RV, Scott WE. Glaucoma and ocular hypertension in pediatric patients with cataracts . J AAPOS. ۱۹۹۹ Jun; ۱(۲): ۹۸-۱۰۱.
۹- Vishwanath M, Cheong -Leen R, Taylor D, Russell - Eggitt I, Rahi J. Is early surgery for congenital cataract a risk factor for glaucoma? Br J Ophthalmol. ۲۰۰۴ Jul; ۸۸(۷): ۹۰۵-۱۰.
۱۰-Gessner B, Wiese S, Lagreze WA. Results of pars plana lensectomy for childhood cataract. Ophthalmol. ۲۰۰۴ Sep; ۱۰۱(۹): ۹۰۱- ۶.
۱۱-Watts P, Abdolell M, Levin AV. Complications in infants undergoing surgery for congenital cataract in the first ۱۲ week of life: Is early surgery better? J AAPOS. ۲۰۰۳ Apr; ۷(۲): ۸۱-۵.
[۱] Leukokoria
[۲] Red Reflex
[۳] Afferent Pupiliary Defect
[۴]Balance Salt Solution
[۵]Petric
[۶]Mori
[۷]Vishwanath
[۸]Gessner
[۹]Watts

منبع : مجله دانشگاه علوم پزشکی اردبیل