گزارش عوارض انتقال خون ناشی از خطای انسانی در دو بیمار تالاسمی

● سابقه و هدف:
هدف از انتقال خون در بیماران تالاسمی، جلوگیری از ایجاد کم خونی و نگهداری سطح هموگلوبین در گردش در حد کافی به منظور پیش گیری از خون سازی اندوژن است. برای اغلب بیماران کافی است که سطح هموگلوبین قبل از تزریق خون ۱۰ گرم در ۱۰۰ میلی لیتر باشد.
● مورد:
۲ بیمار مبتلا به تالاسمی جهت تزریق خون به بخش تالاسمی مراجعه نمودند. مورد اول: یک پسر ۱۹ ساله که همراه خواهر ۲۷ ساله اش هر دو مبتلا به تالاسمی به بخش تالاسمی بیمارستان بهرامی مراجعه نمودند. خون درخواستی برای خواهر بیمار به دلیل تشابه اسمی دهنده با برادر به وی تزریق شد. پس از شروع تزریق، بیمار دچار عارضه شد ولی با انجام هیدراتاسیون با سرم رینگر، پس از ۲۴ ساعت بهبود یافت. مورد دوم: پسر ۲.۵ ساله ای بود که به دلیل خطای پرسنل در ثبت گروه خونی در برگ درخواست خون و عدم انجام کراس مچ به وی نیز خون اشتباه تزریق شد که بیمار پس از انجام اقدامات درمانی و نگهدارنده بهبود یافت.
● نتیجه گیری:
شایع ترین عارضه تزریق خون، خطاهای انسانی است و عوارض عفونی احتمال بسیار پایین تری دارند. جهت از بین بردن این عارضه بررسی مجدد درخواست خون و برچسب کیسه خون باعث کاهش خطاها می گردد.

محمدعلی احسانی
الهام شاه قلی
کامبیز ستوده

منبع : پایگاه اطلاعات علمی