شیوع آنتی بادی های ضد توکسوپلاسمایی در زنان باردار استان چهارمحال و بختیاری با استفاده از روش ایمنوفلورسانس غیرمستقیم در سال ۸۵-۱۳۸۴

● مقدمه:
عفونت توکسوپلاسمایی (Toxoplasma infection) یکی از شایع ترین عفونت های مشترک انگلی بین انسان و حیوان است که انتشار جغرافیایی بسیار گسترده ای داشته و موارد وقوع آن از آلاسکا تا استرالیا گزارش شده است . ابتلاء به توکسوپلاسما گوندی ای (Toxoplasma gondii)، همواره در زنانی که در خلال دوره ی آبستنی خود برای اولین بار به عفونت مبتلا می گردند و بیماران مبتلا به نقص یا مهار سیستم ایمنی جدی و خطرناک تلقی می گردد . با توجه به اینکه میزان شیوع و بروز عفونت توکسوپلاسمایی و توکسوپلاسموزیس در جمعیت ها و مناطق جغرافیایی مختلف بسیار متفاوت است، آگاهی از میزان شیوع آنتی بادی های ضد توکسوپلاسمایی در زنان باردار هر جامعه ای از اهمیت ویژه ای برخوردار است . میزان خطر وقوع عفونت حاد اولیه توکسوپلاسمایی در خلال دوره ی بارداری به عواملی نظیر میزان شیوع آنتی بادی های ضد انگلی در سنین باروری (Childbearing ages)، عادات غذایی، میزان تماس زنان باردار با منابع انتقال انگل (خاک، مواد غذایی و...) و مرحله ای از دوره ی آبستنی که در خلال آن انتقال عفونت صورت می پذیرد بستگی دارد. بطوری که چنانچه ابتلاء اولیه به توکسوپلاسما در خلال دوره ی آبستنی رخ دهد، در ۶۱ درصد موارد احتمال انتقال به جنین از طریق جفت وجود خواهد داشت . ابتلاء زنان به عفونت حاد توکسوپلاسمایی در خلال دوره ی آبستنی از عوامل احتمالی سقط های خودبخودی، مرده زایی و تولد نوزادان نارس قلمداد شده است .بروز نشانه هایی چون کوریورتینیت، عقب ماندگی روانی- حرکتی و ذهنی، کم خونی، زردی، پنومونی، میکروسفالی، هیدروسفالی و کلسیفیکاسیون های داخل جمجمه ای و صرع در نوزادان می تواند راهنمای هدایت کننده ای برای تشخیص احتمالی توکسوپلاسموزیس مادرزادی محسوب گردد . با توجه به خطرات جدی ناشی از ابتلاء اولیه زنان به عفونت حاد توکسوپلاسمایی در خلال دوره ی آبستنی و پیامدهای خطیر آن برای مادر و نوزاد، برنامه غربالگری و مراقبت سرولوژی زنان در خلال دوره ی بارداری از اهمیت ویژه ای برخوردار است . انجام آزمایشات سرولوژی از قبیل ایمنوفلورسانس غیر مستقیم و یا آگلوتیناسیون مستقیم (که حساسیت، ویژگی و تکرار پذیری آنها همانند آزمون مرجع سابین- فلدمن است) در زنانی که در سنین باروری و یا دوران آبستنی بسر می برند، می تواند زنان حساس و فاقد مصونیت در مقابل عفونت و همچنین زنانی را که در خلال دوره ی آبستنی به عفونت حاد توکسوپلاسمایی مبتلا گردیده اند شناسایی نموده و با آموزش روش های پیشگیری و یا درمان بهنگام از وقوع توکسوپلاسموزیس مادرزادی و عوارض احتمالی آن جلوگیری نماید .هدف از انجام این مطالعه بررسی شیوع سرمی آنتی بادی های ضد توکسوپلاسمایی در زنان باردار این منطقه از کشور در خلال سه ماهه اول دوره ی بارداری بوده است.
● روش بررسی:
در این مطالعۀ توصیفی- تحلیلی، ۳۸۴ خانم بارداری که جهت انجام مراقبت های اولیـۀ دوران بارداری به مراکز بهداشتی- درمانی استان مراجعه نموده بودند به روش نمونه گیری سهمیه ای آسان انتخاب شدند. بر این اساس با توجه به فراوانی زنان باردار در هر شهرستان، ۱۴۲ نمونه از شهرستان شهرکرد، ۴۴ نمونه از شهرستان بروجن، ۴۲ نمونه از شهرستان فارسان، ۹۶ نمونه از شهرستان لردگان، ۳۶ نمونه از شهرستان اردل و ۲۴ نمونه از شهرستان کوهرنگ مورد بررسی قرار گرفتند. پس از مصاحبه و تکمیل پرسشنامه ای مشتمل بر سئوالات دموگرافیک و متغیرهای مورد نظر مراحل جداسازی، جمع آوری و انتقال نمونه های سرمی به آزمایشگاه تحقیقاتی گروه انگل شناسی و قارچ شناسی دانشکده پزشکی انجام پذیرفت و نمونه ها تا هنگام انجام آزمایش در فریزر oc۲۰- نگهداری گردید. برای انجام آزمایش، ابتدا نمونه های سرمی به مدت ۳۰ دقیقه در دمای آزمایشگاه قرار داده شد و سپس با استفاده از فسفات بافر نمکی با pH، ۲/۷ از نمونه ها رقت ۱:۲۰ تهیه و نمونه ها با استفاده از روش ایمنوفلورسانس غیر مستقیم مورد آزمایش قرار گرفت و در صورت مثبت بودن واکنش، عیار سرمی هر یک تعیین گردید.در این مطالعه نمونه های سرمی از نظر وجود آنتی بادی های ضد توکسوپلاسمایی تام (Total anti-Toxoplasma antibodies) و با استفاده از آنتی ژن فیگوره ی تهیه شده از تاکی زوآیت های توکسوپلاسما گوندی ای سوش RH در دانشکده بهداشت تهران، آنتی هیومن گلوبولین اختصاصی توتال نشان دار شده با فلورسئین ایزوتیوسیانات (FITC) تولیدی شرکت DAKO دانمارک، فسفات بافر نمکی با pH، ۲/۷، سرم های کنترل منفی و مثبت تهیه شده از دانشکده بهداشت دانشگاه تهران و میکروسکوپ ایمنوفلورسانس Laboloux مورد آزمایش و عیار سنجی قرار گرفت. همچنین جهت پردازش داده ها از آمار توصیفی و تحلیلی (کای دو) و نرم افزار SPSS استفاده گردید.
● یافته ها:
از مجموع ۳۸۴ نمونه سرمی مورد آزمایش تنها در ۱۰۶ نمونه (۶/۲۷%) سطوحی از آنتی بادی های ضد توکسوپلاسمایی تام وجود داشت که عیار آن از ۲۰/۱ تا ۲۵۶۰/۱ متغیر بود. در این مطالعه بیشترین میزان شیوع آنتی بادی های ضد انگلی در زنان باردار ۴۵-۴۰ ساله (۵۰%) مشاهده گردید (۰۵/۰p<). همچنین شیوع سرمی آنتی بادی های ضد توکسوپلاسمایی در زنانی که سابقه ی یک، دو، سه و بیش از سه آبستنی قبلی داشتند، به ترتیب ۲/۳۱، ۴/۲۹، ۲/۲۴ و ۱/۱۱ درصد بود (۰۵/۰p>) و میزان شیوع سرمی آنتی بادی های ضد توکسوپلاسمایی در زنان باردار در هفته های اول تا چهارم، پنجم تا هشتم و نهم تا دوازدهم دوره ی بارداری به ترتیب ۶، ۵/۴۷ و ۴۷ درصد بود (۰۵/۰p>). در این تحقیق در ۳/۲۹ درصد از زنان باردار مبتلا به عفونت سابقه ای از سقط جنین قبلی وجود داشت (۰۵/۰p>).در مطالعۀ حاضر همچنین در ۵/۳۸ درصد از زنان باردار دارای واکنش مثبت سرمی بر علیه انگل سابقه ی نگهداری از گربه در منزل یا تماس نزدیک با آن وجود داشت (۰۵/۰p<) و در ۲/۸۲ درصد از آنان سابقه ی مصرف گوشت گوسفند به عنوان اصلی ترین اغذیه گوشتی مورد استفاده ذکر گردئیده بود (۰۵/۰p<). همچنین شیوع سرمی آنتی بادی های ضد انگلی در زنان باردار شهرستانهای شهرکرد، لردگان، بروجن، کوهرنگ و فارسان به ترتیب ۹/۵۱، ۸/۱۹، ۳/۱۲، ۶/۱۶، ۶ درصد (۰۵/۰p<) و در مناطق شهری و روستایی به ترتیب ۲۵ و ۵/۲۹ درصد بود (۰۵/۰p>).
● بحث:
در هر جامعه ای میزان شیوع آنتی بادی های ضد توکسوپلاسمایی در زنان باردار و یا زنانی که در سنین باروری به سر می برند با میزان وقوع توکسوپلاسموزیس مادرزادی نسبت عکس دارد. مطالعات انجام شده در کشورهای توسعه یافته و در حال توسعه نشان می دهد که شیوع عفونت در زنان باردار از ۷۹/۰ تا ۴/۸۵ درصد متغیر می باشد. در این میان زنان باردار کٌره ای با ۷۹/۰ درصد کمترین میزان شیوع و زنان نیجره ای با ۴/۸۵ درصد بیشترین میزان شیوع عفونت توکسوپلاسمایی را به خود اختصاص داده اند . همچنین در زنان باردار مناطق مختلف ایران نیز شیوع سرمی آنتی بادی های ضد توکسوپلاسمایی بسیار متغیر و از ۷ تا ۸۲ درصد گزارش گردیده است . به عنوان مثال شیوع سرمی آنتی بادی های ضد توکسوپلاسمایی در زنان باردار زنجان ۹/۱۷ درصد ، همدان ۵/۳۳ درصد ، ساری ۷۱ درصد و شیراز ۳/۷۷ درصد گزارش شده است. در استان چهارمحال و بختیاری نتایج مطالعه حاضر و مطالعه ای که در سال ۸۱-۱۳۸۰ توسط منوچهری نائینی و همکاران انجام گرفت نشان داد که شیوع آنتی بادیهای ضد توکسوپلاسمایی در زنان باردار در طیف محدودی بین ۴/۲۷ تا ۶/۲۷ درصد در نوسان است . یافته های دو مطالعه ی اخیر بیانگر آن است که بخش عمده ای از زنان باردار استان فاقد هر گونه مصونیت و ایمنی در مقابل ابتلاء به توکسوپلاسما می باشند و با توجه به وجود عوامل زمینه ای مستعد کننده ای نظیر ازدواج دختران در سنین پائین، آبستنی های مکرر، بٌعد خانوار بالا و فقر فرهنگی- اقتصادی و بهداشتی موجود، احتمال ابتلاء آنان به عفونت حاد توکسوپلاسمایی در خلال دوره ی آبستنی و وقوع توکسوپلاسموزیس مادرزادی امری قابل پیش بینی است.شواهد موجود در مناطق مختلف جهان نشان می دهد که شیوع سرمی آنتی بادی های ضد توکسوپلاسمایی در انسان به موازات افزایش سن، افزایش می یابد. بطوری که در برخی از جوامع شیوع سرمی آنتی بادی های مذکور تا دهه ی چهارم زندگی تا بیش از ۹۰ درصد گزارش گردیده است .در ایران نیز نتایج مطالعات انجام شده توسط مرحوم قربانی و همکاران در سالهای ۱۹۷۶ و ۱۹۷۸ ، کشاورز در سال ۱۳۷۹ ، مردانی در سال ۱۳۸۱ نشان دهنده ی آن است که رابطه ی آماری آشکاری بین افزایش سن و میزان شیوع عفونت توکسوپلاسمایی وجود دارد. در مطالعه ی حاضر نیز بیشترین میزان شیوع سرمی آنتی بادی های ضد توکسوپلاسمایی در زنان باردار ۴۵-۴۰ ساله (۵۰%) مشاهده گردیده است. بنظر می رسد با گذشت زمان و به علت تنوع منابع و راههای انتقال توکسوپلاسما (اواوسیست، کیست نسجی و ...) احتمال مواجهه انسان با منابع آلوده کننده در طول زمان افزایش می یابد.در مطالعه ای که در سال ۱۳۷۶ در اصفهان انجام گرفت بیشترین میزان شیوع واکنش های مثبت سرمی بر علیه توکسوپلاسما در حاملگی اول (۴۳%) و کمترین میزان آن در حاملگی پنجم و بالاتر (۸/۲%) گزارش گردید . نتایج این تحقیق نیز با نتایج مطالعه فوق همخوانی داشته بطوری که بیشترین میزان شیوع آنتی بادی های مذکور در حاملگی اول (۲/۳۱%) بوده است. در این مورد تصور می گردد ابتلاء زنان به عفونت در دوران قبل از ازدواج بوقوع پیوسته باشد. همچنین نوع طراحی مطالعه و تعداد زنان مورد بررسی در هر گروه نیز می تواند از عوامل مؤثر در حصول چنین نتایجی باشد.از آنجا که چرخه جنسی توکسوپلاسما در روده ی باریک اعضای خانواده ی گربه سانان رخ می دهد، گربه ها به عنوان یکی از منابع عمده و برجسته ی انتشار عفونت در طبیعت تلقی می گردند . هر چند در غیاب گربه ها نیز احتمال انتقال توکسوپلاسما به انسان از طریق منابع دیگری همچون مصرف گوشت های آلوده و یا انتقال جفتی وجود دارد، اما شواهد همه گیر شناسی نشان داده است که در بسیاری از نواحی نقش گربه ها در انتقال توکسوپلاسما در درجه اول اهمیت قرار دارد. تقریباً ۱ درصد از گربه ها حداقل برای یک بار و به مدت قریب چهار هفته، متجاوز از دهها میلیون اواوسیست توکسوپلاسما را به محیط دفع می کنند . مطالعات Montoya و همکاران در سال ۲۰۰۴ نشان داده است که تماس انسان با گربه موجب افزایش شیوع عفونت توکسوپلاسمایی و عیار آنتی بادی های ضد انگلی در سرم می گردد . یافته های اربابی و همکاران نیز حاکی از آن است که بین تماس انسان با گربه و شیوع عفونت ناشی از توکسوپلاسما همبستگی آشکاری وجود دارد . نتایج مطالعه حاضر نیز با یافته های دو مطالعه فوق همخوانی دارد. تصور می گردد وفور و پراکندگی گربه ها، سهولت راهیابی آنها به اماکن مسکونی، دست آموز بودن این حیوانات شرایط اقلیمی موجود در برخی از نواحی استان و عدم آگاهی بسیاری از آحاد جامعه از نقش این حیوانات در انتشار آلودگی از جمله عواملی است که در ایجاد آلودگی محیطی و عفونت های انسانی و حیوانی نقش دارد.مصرف گوشت آلوده به توکسوپلاسما (بطور اولیه گوشت خوک و بره) در بسیاری از کشورها از جمله ایالات متحده آمریکا به عنوان یکی از منابیع اصلی عفونت توکسوپلاسمایی در انسان محسوب گردیده است . عفونت توکسوپلاسمایی در گوسفند و خوک عفونتی شایع است، حال آنکه میزان آن در گاو، اسب و بوفالوی آبی بطور آشکاری اندک است. توکسوپلاسما می تواند سالها در نسوج مختلف و درون کیست ها زنده و آلوده کننده باقی بماند . بر اساس مطالعه ای که به منظور بررسی آلودگی گوشت های مصرفی انسان در انگلستان با استفاده از روش واکنش زنجیره ی پلی مراز صورت پذیرفته، ۳۳ درصد از نمونه های گوشت خوک و ۶۷ درصد از نمونه های گوشت بره به توکسوپلاسما آلوده بوده اند . یافته های مطالعه حاضر نیز نشان می دهد که گوشت گوسفند یکی از منابع اصلی آلودگی زنان باردار به توکسوپلاسما است، بطوری که در ۲/۸۲ درصد از زنان بارداری که بر علیه انگل واکنش سرمی مثبت داشته اند سابقه مصرف گوشت گوسفند وجود داشته است، در حالی که این میزان برای زنان باردار آلوده ای که از گوشت گاو یا مرغ استفاده نموده بودند به ترتیب ۸/۲ و ۱۵ درصد بوده است. هر چند بر اساس یافته های فوق می توان مصرف گوشت گوسفند در خلال دوره ی بارداری را به عنوان یکی از منابع اصلی آلودگی در این گروه قلمداد نمود، اما مشخص نیست علیرغم عادت معمول طبخ کامل گوشت یا پخته خواری ایرانیان این عفونت چگونه از این طریق انتقال می یابد! شاید شیوع سرمی قابل ملاحظه آنتی بای های ضد توکسوپلاسمایی در زنان بارداری که غالباً از گوشت گوسفند تغذیه نموده اند به علت آلودگی دست آنها در هنگام آماده سازی گوشت جهت تهیه غذا باشد تا مصرف خوراکی آن.
● نتیجه گیری:
خطرات بالقوه ناشی از ایجاد عفونت حاد توکسوپلاسمایی در خلال دوره بارداری ایجاب می نماید تا به منظور پیشگیری از وقوع توکسوپلاسموزیس مادرزادی و عوارض فردی و اجتماعی آن سیاستگزاران و کارکنان مراکز بهداشتی استان با تدوین و اجرای برنامه های آموزشی مناسب اهمیت و پیامدهای بیماری و همچنین راههای انتقال انگل و شیوه های پیشگیری از آن را به زنانی که در سنین باروری بسر می برند آموزش دهند.

دکتر کورش منوچهری نائینی، دکتر حسین کشاورز، رحمان عبدی زاده دهکردی، نزهت زبردست، دکتر سلیمان خیری، دکتر پوران خلفیان، دکتر علی ضامن صالحی فرد استادیار گروه انگل شناسی و قارچ شناسی - دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد، استاد گروه انگل شناسی و قارچ شناسی- دانشکده بهداشت و انستیتو تحقیقات بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی تهران، کارشناس ارشد انگل شناسی - دانشگاه علوم پزشکی تهران، کارشناس ارشد انگل شناسی - دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد، استادیار گروه آمار زیستی –دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد، پزشک عمومی – دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد
منابع:
۱.Dubey JP. Toxoplasmosis. In: Collier L, Balows A, Sussman M. Topley and Wilson&#۰۳۹;s microbology and microbial infections. London: Parasitology; ۱۹۹۸. p: ۳۰۳. Vol.۵.۰.
۲.Frenkel JK. Toxoplasmosis. In: Gilles HM. Porotozoal diseases. London: Arnold; ۱۹۹۹. p: ۵۴۲-۳.
۳.Cook AJC, Gilbert RE, Buffolano W, Zufferey J, Petersen E, Jenum PA, et al. Sources of Toxoplasma infection in pregnant women: European multicentre case-control study. European Research Network on Congenital Toxoplasmosis. BMJ. ۲۰۰۰ Jul; ۳۲۱(۷۲۵۴): ۱۴۲-۷.
۴.Montoya JG, Liesenfeld O. Toxoplasmosis. Lancet. ۲۰۰۴; ۳۶۳: ۱۹۶۵-۷۶.۵.McCabe RE, Remington JS. Toxoplasmosis. In: Warren KS, Mahmoud AAF. Tropical ana geographical medicine. NewYork: McGraw Hill Company; ۲th ed. ۱۹۹۰. p: ۳۱۲-۱۹.۶. Montoya JG, Kovacs JA, Remington JS. Toxoplasma gondii. In: Mandell GL, Benett JE, Dolin R. Mandell D. Principles and practice of infectious disease. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone; ۶th ed. ۲۰۰۵. ۳۱۷۰-۹۸.۷. Jones J, Lopez A, Wilson M. Congenital toxoplasmosis. Am Fam Physician. ۲۰۰۳ May; ۶۷(۱۰): ۲۱۳۱-۸.
۸.Walton BC, Benchoff BM, Brooks WH. Comparison of the indirect fluorescent antibody test and methylene blue dye test for detection of antibodies to Toxoplasma gondii. Am J Trop Med Hyg. ۱۹۶۶ Mar; ۱۵(۲): ۱۴۹-۵۲.
۹.Song KJ, Shin JC, Shin HJ, Nam HW. Seroprevalence of toxoplasmosis in Korean pregnant women. Korean J Parasitol. ۲۰۰۵ Jun; ۴۳(۲): ۶۹-۷۱.
۱۰.Nidir I, Gaye B, Gaye O, Nidir O. Seroprevalence of toxoplasmosis among women having spontaneous abortion and pregnant women following in a center of health-up-town in dakar. Dakar Med. ۲۰۰۴; ۴۹: ۵-۹.
۱۱.حسینی مهدی. بررسی شیوع توکسوپلاسموز در زنان باردار خمینی شهر در سال ۱۳۷۷. پایان نامه دکترای حرفه ای پزشکی. دانشگاه علوم پزشکی اصفهان. دانشکده پزشکی. ۱۳۷۸.
۱۲.عطائیان علی، تدین پروین، هانیلو علی، تاران حسین، مهرگان فرزاد، عزیزی عباس. سرواپیدمیولوژی توکسوپلاسموز در خانم های حامله مراجعه کننده به بیمارستان حکیم هندجی زنجان ۱۳۷۸. خلاصه مقالالت سومین کنگره انگل شناسی ایران. دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی-درمانی مازندران. ۱۳۷۹.
۱۳.فلاح محمد، مبینی محمدمتین، ربیعی صغرا، طاهرخانی حشمت اله. مطالعه توکسوپلاسموز در زنان شکم اول در شهر همدان. پنجمین همایش سراسری بیماری های انگلی ایران. دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی. ۱۳۸۴.
۱۴.صفار محمدجواد، عجمی ابوالقاسم. بررسی آلودگی توکسوپلاسما گوندی ای در خانم های باردار شهرستان ساری. مجله دانشگاه علوم پزشکی مازندران. ۱۳۷۸، ۹(۲۴): ۵-۱
۱۵.Alleyassin F, Moattari A, Azare F. The prevalence of Toxoplasma gondii antibodies in pregnant women in Shiraz. Ir J Med Sc. ۱۹۹۰; ۱۵(۱): ۱۳-۱۷.
۱۶.منوچهری نائینی کورش، دریس فاطمه، زبردست نزهت. وضعیت ایمنی زنان باردار روستایی استان چهارمحال و بختیاری در مقابل عفونت توکسوپلاسمایی در سال ۸۱-۱۳۸۰ مجله دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد، ۱۳۸۳، ۳(۶): ۷۲-۶۳.۱۷.Ghorbani M, Edrissian GH, Afshar A. Serological survey of human toxoplasmosis in mountainous regions of north-west parts of Iran. ۱۹۸۱; ۷۵(۱): ۳۸-۴۰.۱۸.کشاورز حسین، زارع رنجبر مهدی. توکسوپلاسموز در زنان آبستن و انتقال آن به جنین در شهرستان رفسنجان. مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی گیلان.۱۳۷۲، ۲(۶،۷).
۱۹.مردانی احمد. بررسی سرواپیدمیولوژی عفونت توکسوپلاسمایی در خانم های باردار و توکسوپلاسموزیس مادرزادی به روش های IFA و ELISA در استان قم. پایان نامه برای دریافت کارشناسی ارشد علوم بهداشتی در رشته انگل شناسی پزشکی. دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران. ۱۳۸۲.
۲۰.Dubey JP, Lindsay DS, Speer CA. Structures of Toxoplasma gondii tachyzoites, bradyzoites and sporozoites and biology and development of tissue cysts. Clin Microbiol Rev. ۱۹۹۸ Apr; ۱۱(۲): ۲۶۷-۹۹.
۲۱.Dubey JP. Toxoplasmosis. J Am Vet Med Assoc. ۱۹۹۴ Dec; ۲۰۵(۱۱): ۱۵۹۳-۸.
۲۲.اربابی محسن. طالاری صفرعلی. بررسی شیوع توکسوپلاسموزیس در شاغلین صنعت گوشت و زنان باردار کاشان. فصلنامه علمی-پژوهشی فیض. ۲۲(۸): ۳۸-۲۸.۲۳.Dubey JP, Gamble HR, Hill D, Sreekumar C, Romand S, Thuilliez P. High prevalence of viable Toxoplasma gondii infection in market weight pigs from a farm in Massachusetts. J Parasitol. ۲۰۰۲ Dec; ۸۸(۶): ۱۲۳۴-۸.
۲۴.Hill D, Dubey JP. Toxoplasma gondii: transmission, diagnosis and prevention. Clin Microbiol Infect. ۲۰۰۲ Oct; ۸(۱۰): ۶۳۴-۴۰.۲۵.Aspinall TV, Marlee D, Hyde JE, Sims PF. Prevalence of Toxoplasma gondii in commercial meat products as monitored by polymerase chain reaction--food for thought? Int J Parasitol. ۲۰۰۲ Aug; ۳۲(۹): ۱۱۹۳-۹.

منبع : مجله علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی شهر کرد