معنای عمیق صندلی خالی دموکراسی

چندی پیش یکی از مقالاتی که حقیر در مورد انتخابات نظام پزشکی نگاشته بودم و در اعتماد هم منتشر شده بود، در نشریه دیگری که حاوی نام و آدرس مشخصی نبود، به چاپ رسید. اگرچه خوشبختانه نام اینجانب و نشریه ماخذ ذکر نشده بود، اما با توجه به خط کلی مقالات آن نشریه و کاریکاتور نازیبایی که مقاله حقیر را آراسته، بود و به این جهت که ممکن بود کسانی اصل مقاله را با نام اینجانب دیده باشند، لازم دیدم در این مورد مطالبی را اضافه کنم، شاید به این بهانه بتوان برخی از مطالب را بیشتر باز کرد.
اساساً تم کلی مقالات آن نشریه در جهت انتقاد از سیستم برگزارکننده انتخابات و اعتراض به ردصلاحیت برخی کاندیداها بود. کاریکاتور نازیبای کنار مقاله اینجانب نیز دستی را نشان می دهد که مانع ریختن رای به صندوق آراست. شاید عنوان فرعی مقاله اینجانب «صندلی خالی دموکراسی در انتخابات نظام پزشکی» گردانندگان آن نشریه را بر آن داشته که چنین کاریکاتوری ترسیم کنند و یادداشت اینجانب را نیز بر نشریه خود بپسندند. حال آنکه اگر متن یادداشت حقیر را با دقت بیشتری مطالعه می فرمودند، تایید می کردند که جهت انتقاد بنده درست خلاف جهت انتقادی آن نشریه است. هدف نقد بنده در این یادداشت اساساً نه سیستم برگزارکننده انتخابات بلکه شرکت کنندگان، اعم از انتخاب کنندگان و انتخاب شوندگان و در یک کلام جامعه پزشکی بود. واضح است که مقصود حقیر از صندلی خالی دموکراسی نیز بستر آماده دموکراسی است که به جهت اشکالات موجود در جامعه پزشکی به شکل دموکراسی عمیقی به کامل ترین معنا درنمی آید، شرط لازم دموکراسی است که شرط کافی آن به منصه ظهور درنمی آید و مقصود نهایی اشاره به مسوولیتی است که این قشر کاملاً تحصیلکرده در ارائه الگویی از دموکراسی برای سایر اقشار مردم دارند و از این رهگذر تعمق در این نکته است که واقعاً آیا تحصیلات عالی تکنولوژیک در کشور ما بار فرهنگی درخوری دارند یا خیر؟ آیا تحصیلات دانشگاهی باعث رفتار اجتماعی متکامل تری می شوند یا خیر؟ وگرنه واضح است که شرط لازم دموکراسی یعنی آنچه برعهده برگزارکننده بوده است، وجود داشت. آیا انتخابات بین پزشکان مستلزم هیچ پیش زمینه یی از نظر تایید صلاحیت نیست؟ قطعاً هست و حتی بیش از این، یک انتخابات اینچنینی در بهترین شرایط مستلزم نوعی انتخاب طبیعی به معنی برخی پیش شرط هایی است که هر کسی نمی تواند آنها را داشته باشد، و اگر ضوابط درستی در این پیش شرط ها لحاظ نشده یا به کسی ظلم شده، بحث جدایی است که باید مستقلاً بررسی شود.
اما به نظر می رسد مساله ردصلاحیت ها تبدیل به بهانه یی شده باشد برای برون فکنی بخش هایی از جامعه پزشکی تا آنها را قادر کند که نتوانند نقایص خود را در جریان این انتخابات ببینند. باید تایید کرد یک نقد کور و کلی به سیستم بسیار آسان تر است تا یک نقد مشخص به جمعی که خود ما هم یکی از آن هستیم، اگرچه ممکن است اولی بسیار شجاعانه تر به نظر برسد. اساساً یکی از بزرگ ترین اشکالاتی که سیستم های بسیار معیوب ایجاد می کنند، وقفه یی است که در نقد جمع پدید می آورند. همه نقد آسان تر اما قهرمانانه تر عمودی را برمی گزینند و نقد مفیدتر دشوارتر و البته مسوولانه تر افقی تعطیل می ماند. گفت وگوی اجتماعی که لازمه هر دموکراسی واقعی است، گاه تا حد انفجار پوشیده می ماند. کسانی که در واقع منافع متخالفی دارند که باید در یک گفت وگوی مسالمت آمیز به راه میانه بینجامد، در کنار هم سیستم بالاسری را محکوم می کنند و ظاهراً اما به شکل بسیار خطرناکی با یکدیگر در توافق و همراهی به سر می برند،
آنچه باید این صندلی خالی دموکراسی را پر می کرد، چیزی نبود جز برنامه مدونی که باید کاندیداها یا گروهی از کاندیداها ارائه می دادند. این برنامه مدون برای اعلام شدن باید از پیش وجود داشته باشد و به دست نمی آید به جز از طریق ساعت ها کار و برنامه ریزی توسط پزشکانی که برای تدوین چنین برنامه یی باید از ده ها کارشناس اقتصاد و مدیریت و... نیز دعوت به عمل آورده باشند. چنین برنامه یی را نمی توان به شکلی خلق الساعه و در شب انتخابات اعلام کرد بلکه باید به طور مداوم آن را روزآمد و از مسوولان درخواست کرد. بدون اعلام و درخواست چنین برنامه یی و بدون تلاش برای به کرسی نشاندن چنین برنامه یی و بدون مخالفت یا ناتوانی مسوولان در اجرای این برنامه اساساً کاندیداتوری برای مبارزه انتخاباتی بی معنی است. در چنین شرایطی باید پرسید هدف از کاندیدا شدن برای انتخابات به کرسی نشاندن یک برنامه و تحقق آن است یا به کرسی نشاندن خود؟، اگر مساله اصلی به کرسی نشاندن برنامه است نه «وکیل» شدن، بدیهی است کسانی که تجربه اجرایی بیشتری دارند و سال ها در این کار بوده اند، بر تازه رسیدگان ارجحیت دارند. پس از اعلام برنامه باید یک راه روشن در جهت تحقق این اهداف در برابر چشمان رای دهندگان گسترد.
در چنین شرایطی ممکن است انتخاب نهایی به معنی درستی یا غلط بودن راه های پیشنهادی نباشد. چنین انتخابی تنها به این معنی است که انتخاب کنندگان چنین انتخابی داشته اند همین و همین. هیچ کدام از مراحل فوق نیازمند گزینش و تایید صلاحیت نیستند و واضح است که گروه های پزشکان بی هیچ دغدغه سیاسی می توانند به این کار بپردازند. اما کم نیستند کسانی که ترجیح می دهند اشاره و انتقاد تندی از روند تایید صلاحیت ها بکنند و تا چهار سال آینده که انتخابات دیگری جریان خواهد داشت، به گوشه مطب یا اتاق عمل خود بروند و مشغول کار و بار شوند. به جرات می توان گفت اگر تمام ردصلاحیت شدگان هم تایید می شدند، انتخاب آنان هم تاثیر چندانی بر کاروبار و مشکلات جامعه پزشکی نداشت. آنها هم در آخرین و خوشبینانه ترین تحلیل به خاطر نوعی خصوصیات فردی ردصلاحیت شدند نه به دلیل اعلام برنامه یی که با اجرای آن مخالفتی وجود داشته باشد که در این صورت خود بهترین مصداق گفت وگوی اجتماعی می بود.
البته دولت در ارتقای فرهنگی رفتارهای اجتماعی مردم صاحب مسوولیت است و هیچ دولتی نمی تواند در برابر رفتارهای ناپخته بی تفاوت بماند، اما آیا در مورد قشری که حداقل سال های تحصیل آنان ۱۸ سال است هم می توان چنین برون فکنی مرتکب شد؟
مسائل و مشکلات تحقیقات پزشکی بیش از سایر مسائل این بخش ریشه در مسائل فرهنگی ما دارند. این به این معنا نیست که چون این مشکلات فرهنگی است پس دولت نقشی ندارد و نمی تواند داشته باشد یا مثلاً اینکه مردم و افراد باید خود را اصلاح کنند. برعکس، باید گفت چنین مسائل و مشکلاتی جز با دخالت دولت قابل حل نیستند. بنابراین انتخابات ریاست جمهوری باید شامل برنامه یی مدون و آماده رقابت در برخورد با چنین مشکلات اجتماعی با ریشه های فرهنگی باشد.
در یک کلام به جرات می توان ادعا کرد بزرگ ترین اشکال در زمینه تحقیقات پزشکی در کشور ما خلط مبحث تحقیقات با مبحث اکتشافات است. به نظر می رسد نوعی نگرش بر تحقیقات پزشکی وجود داشته است که تحقیق را مساوی اختراع و اختراع را مترادف تغییر، آن هم از نوع تغییرات شگرف و چشمگیر می پندارد. تحقیق در مسائل روزمره و مشکلات پیشاپیش چندان جایی در تحقیقات پزشکی ندارد. همه در انتظارند تا یک محقق که قطعاً پزشک برجسته یی است یک داروی جدید یا یک روش ابتکاری در این یا آن معضل دیرپا پیدا کند. چنین اکتشافی همیشه انتظار می رود و تحسین می شود. حال آنکه تحقیق پزشکی در اصل بخش لاینفکی از کار روزمره به شمار می رود. تحقیقات پزشکی چیزی شبیه عقربه بنزین و کیلومترشمار ماشین پزشکی به شمار می رود. بدون آن شما نه می دانید با چه سرعتی می رانید (یعنی چقدر مفیدید) و چقدر بنزین مصرف می کنید و با صرف چه هزینه یی؟ وقتی شما کاری را یک اقدام معجزه آسا و شگرف بدانید باید صبر کنید، انتظار بکشید تا یک استعداد درخشان پیدا شود و این کار شگرف را به سرانجام برساند، ولی وقتی کاری را جزء لاینفک وظایف روزانه پزشکان به شمار آورید آن وقت باید برای آن هزینه کنید، برنامه بریزید و دفتر و دستکی درست کنید و بر انجام شدن یا نشدن آن نظارت کنید. از همین روست که ادعا می کنم مشکلات اقتصادی ما هم در این زمینه عمدتاً فرهنگی است. بیهوده نیست وقتی درخواستی برای گرفتن امکانات تحقیقاتی را می شنوید جواب می شنوید که «ای بابا اگر کسی محقق است با همین امکانات موجود هم ....» و البته کسی تردید ندارد که تنها یک استعداد درخشان می تواند با همین امکانات موجود تحقیق هم بکند. پس مساله اصلی سیستم ها، امکانات و فرهنگ مناسب برای تحقیق به عنوان بخشی از کار روزمره نیست، مساله تماماً مربوط می شود به جست وجو برای یافتن استعدادهای درخشان و مبتکرین و مخترعان جوان، بیهوده نیست در حالی که حتی یک سیستم ثبتی یا رجیستری برای بسیاری از بیماری ها نداریم و مثلاً نمی دانیم هرساله دقیقاً چند مورد جدید از این یا آن بیماری مشاهده می شود یا هیچ آمار دقیقی از سرنوشت بسیاری از اعمال و درمان هایی که با هزینه بسیار بالا انجام می شوند، نداریم ناگهان می شنویم که در یک زمینه به کشف بی نظیری در این یا آن بیماری لاعلاج دست یافته ایم و حتی اجازه می دهیم این تکنیک جدید از روی پله های اخلاقی و علمی تحقیقاتی به یکباره بپرد و وارد سیستم درمانی شود. از اینها مهم تر ما بانگرشی معجزه گرایانه تحقیقات را به یک کار محیرالعقول فردی تقلیل می دهیم و طبیعتاً زمانی هم که می خواهیم آن را توسعه دهیم تمام هم خود را بر مشوق ها و تنبیه های فردی می گذاریم تا جایی که تحقیقات در همین وضع موجود و بدون وجود منابع مالی و منابع انسانی کافی به عنوان رکن اساسی در ارزیابی کار و ارتقای هیات علمی قرار می گیرد. برای اینکه درجه و مرتبه علمی اعضای هیات علمی دانشکده های پزشکی ارتقا پیدا کند آنها باید تعداد مشخصی مقاله تحقیقاتی داشته باشند و از آنجا که هیچ ساز و کار مناسبی برای تحقیقات وجود ندارد در بسیاری از موارد به جای آنکه منجر به تحقیقات شود منجر به «مقاله سازی» می شود. کسی در دانشکده پزشکی کار درمانی علمی و آموزش مناسب به دانشجویان را برای ارتقای خریدار انجام نمی دهد. در نتیجه نه تنها تحقیقات جدی صورت نمی گیرد بلکه شأن و منزلت ارتقا در دانشکده پزشکی نیز پایین می آید. این نگرش ریشه در برخی تصورات ریشه دار فرهنگی ما دارد. در سایر زمینه های غیرپزشکی هم ما تمایل به تغییرات شدید و حوادث محیرالعقول اجتماعی داریم. هنوز آن صبر و تحمل و نظاره گری در مسائل اجتماعی در ما رشد نکرده است. ما دوست نداریم سیر وقایع را مستقل از اراده و سلیقه خود نظاره کنیم و تلاشی مداوم، آهسته و طاقت فرسا اما طولانی را تا هدفی کوچک اما دست یافتنی و غیرقابل برگشت پیگیری کنیم. نمونه های اجتماعی فراوانی را می توان برشمرد و تحقیقات پزشکی بخصوص از نوع میدانی آن دقیقاً همان چیزی است که بسیاری از ما از آن بیزاریم یا حوصله اش را نداریم.
اولاً نیازمند یک کار تیمی گسترده است که افراد زیادی را باید درگیر آن کرد. کار گروهی چیزی است که کار دشوار فردی را بر آن ترجیح می دهیم.
ثانیاً نیازمند رنج و مرارت در دورانی طولانی است. ثالثاً هیچ تحقیق واقعاً علمی درباره نتیجه خود هیچ تعهدی به هیچ کس نسپرده است و ممکن است با همه این زحمات، نتایج تنها اثبات بی اثری یک اقدام است و از آنجا که ذهنیت عمومی اینچنین است بی تردید نظر و سیاست دولت نیز درگیر و پا در زنجیر می ماند؛ گرفتاری که خلاصی از آن، درک و دانش و اراده و نهایتاً تداوم در مدیریت ها را می طلبد.
اما راه حل چیست. راه حل مطمئناً این نیست که فردا صبح بدون هیچ آمادگی قبلی مقدار زیادی پول به عنوان بودجه تحقیقاتی اختصاص دهیم. راه حل این هم نیست که چند بخشنامه غلاظ و شداد صادر کنیم حاکی از تهدید یا تشویق تحقیق کنندگان،
راه حل مناسب باید راه حل پیشنهادی کاندیداهای ریاست جمهوری باشد و اگرچه این تلاشی دشوار و طاقت فرسا خواهد بود برای دولتی که بخواهد با این مساله اساسی برخورد کند، اما بنده تصور نمی کنم چنین راه حلی موفقیت آمیز باشد اگر صرفاً به تحقیقات بیندیشد. بی تردید تا کار علمی مناسبی صورت نگیرد، تا کار درمان به شکلی کاملاً علمی و ثبت شده اعمال و آموزش داده نشود تحقیقات علمی هیچ محلی از اعراب نخواهد داشت و اکتشافات خلق الساعه نیز به فرض وقوع، مشکلی را حل نخواهند کرد. واقعیت این است که همان طور که فعالیت علمی بدون تحقیقات امکان پذیر نیست، تحقیقات نیز بدون فعالیت علمی دور از انتظار است.
بی تردید بخش مهمی از مشکلات آموزشی در کشور ما ریشه های عمیق فرهنگی دارند، اما برخلاف سایر جنبه های پزشکی، این در حالی است که تاریخ ما آکنده از زمینه غنی آموزشی است از این روست که این مسائل و مشکلات دردناک تر به نظر می رسند. به عبارت دیگر باید گفت اگرچه ما در فرهنگ خود مکاتب و شیوه های بسیار قوی در آموزش، قطع نظر از محتوای آن داشته ایم تمام این روش ها را به یکباره وانهادیم و برای این محتوای جدید قالب جدیدی فرض کردیم. اما این تقابل می توانست به نتایج بهتری بینجامد اگر بر تقابل یا سوءتفاهم پایه یی تری استوار نبود، این تقابل اساسی تر تضادی است که بین «علم» و «ساینس» پرورده شده.
وقتی می گوییم «علم» و از «عالم» یاد می آوریم، فردی با دانش وسیع، کسی که بسیار می داند و همواره بر آن می افزاید در نظر می آید. کسی که بر بسیاری از معلوماتی که بر او مجهول بوده اند علم پیدا کرده و می کند. اما وقتی می گویند «ساینتیست» فردی را در نظر می آورید که شاید اطلاعات مطلق زیادی نداشته باشد و اطلاعاتش محدود به کار عملی باشد که در آن زمینه فعالیت علمی می کند، کسی که فی المثل یک روپوش سفید پوشیده و با یک وسیله نوک تیز در حال تحقیق است. در یک کلام می توان گفت دانستن در «عالم» مستتر است اما کاربرد در «ساینتیست»، «عالم» عمدتاً به آنچه از پیش معلوم بوده علم پیدا می کند اما «ساینتیست» عمدتاً رو به جلو نگاه می کند و از آنچه مطلقاً مجهول بوده، معلومات می سازد. بی تردید «عالم» و علما با آن تعریفی که گفته شد ذخایر فرهنگی هر ملتی هستند اما «ساینتیست» ها هم جای خود را دارند و در هر حال هر دو اینها یکی نیستند و بحث اینجاست که ما با ترجمه «ساینتیست» به «عالم» هر دو را یکی کردیم و باقی بحث را باید به توضیح نمودهای عملی این سوءتفاهم اختصاص دهیم. البته نباید ناگفته گذاشت که آموزش پزشکی بیش از آنکه یک آموزش علمی به معنای تئوریک باشد یک آموزش حرفه یی است که البته آموزش حرفه یی هم نوعی ساینس محسوب می شود.
مهم ترین نمود عملی این سوءتفاهم در شیوه و محتوای امتحاناتی است که در مقاطع مختلف تحصیلات پزشکی برگزار می شود و معایب مقاطع بالاتر حتی از معایب مقاطع پایین تر نیز بیشتر است. وقتی کسی خود را برای امتحان بورد تخصصی به خصوص در رشته های تئوری آماده می کند مثل کسی است که گویی قرار است با ورق بازی، برجی به بلندی چندین متر بسازد. ماه های متعددی باید در ساعاتی بسیار طولانی، تقریباً تمام اوقات روز و شب را به ساختن کاخی ذهنی از یک کتاب قطور بپردازد و به نوعی بازی موش و گربه با طراحان فرضی سوالات مشغول باشد. بعد از این امتحان، وسعت معلومات این «عالم» بسیار وسیع است، اما در بسیاری از موارد در زمینه هایی که تا آخر عمر حرفه یی با آنها برخورد نخواهد داشت و در بسیاری از موارد در زمینه هایی که با آنها برخورد خواهد داشت، کاربرد آنها فنی خواهد بود بسیار دشوارتر از برکردن آنها، فنونی که به جای فراگیری و کاربست آنها، حالا باید در کتابخانه نشست تا آنچه مقدمات یادگیری اش طی شده به باد فراموشی دائمی سپرده شود. این روش درستی برای آزمون یک حرفه نیست. یک «ساینتیست» آموزش هم، چنین شیوه یی را توصیه نمی کند. از همه اینها گذشته این روش آزمون یک «عالم» در فرهنگ ما هم نبوده است. آزمون یک «عالم» قانع شدن یک یا چند استاد بود که نهایتاً به اجازه هایی منجر می شد. در بسیاری از دانشکده ها هم آزمون مصاحبه حضوری و گفت وگو با چند استاد و یک جلسه دفاع است. امتحانات پرانترنی، علوم پایه و شروع دستیاری هم از این قاعده مستثنی نیستند. آنها هم همه ماراتن های حافظه ترسناکی هستند که نه تنها زندگی بلکه تمام این حرفه را زیر پای خود له می کنند. انبوه پزشکانی که باید به ناگاه و در شرایطی که آمادگی قبلی وجود نداشت مورد پذیرش و ارزیابی قرار می گرفتند مسوولان را مجبور می کرد شیوه یی سریع و مناسب را جست وجو کنند که در غیاب هیات ها و حوزه های علم دیرپا شک بی عدالتی نیز بر آن متصور نباشد. اگر تصوری که «ساینتیست» را به «عالم» ترجمه می کند و «علم» را فقط دانستن می داند نه به کار بستن، از پیش وجود نداشت به همین راحتی نمی شد یک امتحان سراسری کتبی از یک کتاب واحد را شیوه مناسب برای ارزیابی کارایی یک فرد دانست.
اما امتحانات ما تنها نمودهای این شیوه نگرش نیستند. وقتی کار پزشکی تنها دانستن باشد و دانستن را صرفاً از طریق درس گفتن بتوان به دست آورد آنگاه می توان تعداد هیات علمی را ثابت نگه داشت ولی دانشجویان و دستیاران را اضافه کرد، می توان قانون گذراند که استخدام هیات علمی ممنوع باشد، اما در عین حال هر سال دستیار بیشتری گرفت. موضوع فقط مربوط به صندلی های سالن کنفرانس است دیگر، می توان آن را اضافه کرد.
ناگفته پیداست اما متاسفانه باید گفت در دانشکده پزشکی بخش عمده آموزش از طریق کار عملی و به صورتی ناخودآگاه و حین کار صورت می گیرد و گسترش چنین کاری مستلزم متخصصان بیشتری است. در فرهنگ ما نیز از قرن ها پیش همیشه درس با بحث همراه بوده است. طلاب دایره وار می نشستند و با استاد به بحث می پرداختند. کلاسی که یک نفر رودررو با ده ها نفر است و تنها می تواند ساکت کند تا درس بگوید، در فرهنگ ما جایی ندارد. این رهاورد غرب از زمانی است که زندانبانی به نام «جرومی بنتام» سیستم «سراسربین» را ابتدا برای زندان ابداع کرد و از آنجا تا تیمارستان ها و بیمارستان ها و دست آخر تا مدارس گسترش یافت.
بی تردید سوءتفاهم «علم» با «ساینس» در سایر جنبه های زندگی ما هم نمودهای فراوان دارد، اما این ریشه های فرهنگی و این تقابل سنت و مدرنیته که ردپای خود را در آموزش پزشکی نیز برجای گذاشته، تنها و تنها با مدیریت و برنامه دولتی قابل مداوا است. در برابر چنین مسائل و مشکلاتی دولت نمی تواند و نباید روشنفکر (به معنای مخالف با عقاید عمومی نادرست) نباشد. باید دید برنامه های کاندیداها برای مقابله با این مشکلات چیست؟

دکتر بابک زمانی
متخصص مغز و اعصاب

منبع : روزنامه اعتماد