مقایسه تأثیر تزریق متناوب مورفین عضلانی با بلوس زیرجلدی بر بی دردی پس از جراحی سزارین

● مقدمه:
بطور مرسوم اکثراً مورفین بصورت عضلانی یا تزریق وریدی استفاده می‌شود. ولی از لحاظ تئوریک روش زیر جلدی فوایدی بر دو روش قبلی دارد مطالعات اخیر ثابت کرد، تزریق زیر جلدی و متناوب مورفین در کاهش درد پس از عمل جراحی مؤثر است . در این متد فواید متعددی وجود دارد. این روش ارزان، قابل اعتماد و متد ساده‌ای جهت ایجاد بی دردی حاد پس از عمل جراحی می‌باشد و جذب سیستمیک‌ دارو یکنواخت تر از روش قبلی است تأثیر این روش در بهبود درد حاد بیمارانی که تحت اعمال جراحی غیر قلبی قرار می گیرند به اثبات رسیده است همچنین در مطالعه انجام شده بر روی بیماران مبتلا به هیپرنفروما، نشان داده شد تزریق زیر جلدی مورفین اثر بیدردی بیشتری نسبت به تزریق مورفین در فضای ساب آراکنوئید داشته است تزریق زیر جلدی مورفین از طریق کانول دائمی با درد کمتری نسبت به تزریق عضلانی متناوب تؤام است، در حالیکه همان سرعت شروع اثر و مدت فعالیت تزریق عضلانی را دارد با توجه به اینکه در مراکز ما استفاده روتین از بی‌دردی مورفین پس از عمل جراحی سزارین به صورت تزریقات عضلانی است و ما نتوانستیم در هیچ مطالعه ای مقایسه‌ای بین تزریق زیر جلدی یا عضلانی متناوب مورفین جهت کاهش درد حاد پس از عمل جراحی این بیماران پیدا کنیم. لذا برآن شدیم با طراحی یک مطالعه از نوع کارآزمائی بالینی، مقایسه‌ای بین این دو گروه انجام دهیم.
● روش بررسی:
مطالعه حاضر از نوع کار آزمایی بالینی است که پس از کسب رضایت اخلاقی از کمیته اخلاق پزشکی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان در مرکز پزشکی شهید بهشتی اصفهان انجام گرفت. ۶۰ بیمار با ASA کلاس I و II در محدوده سنی ۱۶ تا ۴۵ سال جهت سزارین الکتیو پس از اخذ رضایت کتبی از تمام بیماران وارد مطالعه شدند. وضعیت نرمال مغزی قبل از عمل جراحی توسط میزان امتحان حداقل وضعیت مغزی بیش از ۲۶ ، سزارین الکتیو و نبودن کنتراندیکاسیون جهت استفاده از مورفین به عنوان شرایط ورود به مطالعه در نظر گرفته شد. بیماران به صورت تصادفی در دو گروه تزریق عضلانی یا زیر جلدی مورفین قرار گرفتند. درد بیماران توسط میزان VAS سنجیده شد (صفر بدون درد و ۱۰ با درد شدید). در روز قبل از عمل جراحی جهت ثبت میزان پایه امتحان حداقل وضعیت مغزی تمام بیماران ویزیت شدند. در هیچ کدام از گرو‌هها داروهای پره مد دریافت نشد. القاء بیهوشی عمومی با تیوپنتال mg/kg ۴ به صورت وریدی، سوکسینیل کولین mg/kg ۵/۱ به صورت وریدی انجام و سپس بیماران اینتوبه شدند. نگهداری بیهوشی با ۵۰ درصد نیتروس اکسید ، ۵۰ درصد اکسیژن و ۷۵/۰ درصد ایزوفلوران تا خروج نوزاد انجام گرفت. سپس دوز ایزوفلوران کاهش و نیتروس اکسید افزایش یافت و حدود mg/kg ۱/۰ مورفین وریدی تزریق شد. ادامه شلی عضلانی با آتراکوریوم صورت گرفت. در انتها بیمار به ریکاوری منتقل و هر ۱۰دقیقه میزان VAS بیمار تا ترخیص چک شد. در صورت میزان VAS بالای ۳۰، مورفین mg/kg ۱۵/۰ عضلانی یا زیر جلدی هر ۱۰ دقیقه تکرار تا میزان VAS به کمتر از ۳۰ برسد. مورفین زیر جلدی از طریق یک کاتتر شماره ۲۵ پروانه‌ای با طول وسیع تزریق شد. محل تزریق مورفین زیر جلدی فضای اینفراکلاویکول طرف مقابل کاتتری وریدی است که داروهای بیهوشی در آن تزریق شده بود. غلظت مورفین در یک سی‌سی حدود ۱۰ میلی گرم بود. مورفین حدود چهارساعت پس از شروع مطالعه یا در صورتی که درد بیمار زودتر از این زمان به میزان VAS بیش از ۳۰ بـرسد، تزریق گردید. در هـــر دو گروه میزان VAS در حالت استراحت و حین حرکت (بالا بردن پا به اندازه º۳۰) هر ۴ ساعت چک شد. تزریق مـــورفین به روش عضلانی یا زیر جلدی توسط پرستاران بخش و ارزیابی درد بیماران بر اساس معیار VAS توسط پزشک انجـــام گرفت.
● عوارض داروهای بی دردی شامل:
▪ هیپوتانسیون (فشار سیستول کمتر از ۹۰ میلی متر جیوه)
▪ دپرسیون تنفسی (ریت تنفسی کمتر از ۸ عدد در دقیقه)
▪ میزان آرام بخشی (صفر: در حالت بیداری، ۱: حالت خواب با بیدارشدن با فرمان صدا، ۲: حالت خواب و بیدارشدن با تکان دادن، ۳: بدون بیدارشدن)،
▪ تهوع و استفراغ (بله یا خیر)
▪ خارش (بله یا خیر) بررسی گردید.
مقدار مورفین مورد نیاز در زمان‌های صفر ۲۴ و ۴۸ ساعت پس از عمل جراحی نیز ثبت گردید. میزان امتحان حداقل وضعیت مغزی در ساعات ۲ و ۲۴ و ۴۸ ساعت پس از عمل جراحی توسط پزشک دیگری که از حد پایه آن اطلاعی نداشت، ثبت شد. تمام میزان های VAS، امتحان حداقل وضعیت مغزی، دوز مورفین در هر دو گروه و داده های دموگرافیکی توسط تست‌های آماری من ویتنی و ویلکاکسون و داده های دموگرافیکی طبقه‌بندی ‌شده توسط تست‌های کای اسکور و فیشر مقایسه شد.
● یافته ها:
تفاوت معنی‌داری بین دو گروه از لحاظ داده های دموگرافیکی (سن، جنس، وزن و قد، وضعیت ASA) و پارامترهای حین عمل جراحی و همچنین میزان پایه امتحان حداقل وضعیت مغزی، مدت بیهوشی، مدت عمل جراحی و مدت بستری وجود نداشت.
نمودار شماره ۱: مقایسه میزان درد در زمانهای مختلف استراحت در دو گروه.
VAS=Visual Analogue Scale (۰ to ۱۰).
۰۵/۰p> در کلیه زمانها بین دو گروه
نمودار شماره ۲: مقایسه میزان درد در زمانهای مختلف حرکت در دو گروه.
VAS=Visual Analogue Scale (۰ to ۱۰).
۰۵/۰p< بین دو گروه.
میانگین VAS در زمان استراحت در زمانهای مختلف تفاوت معنی داری را در دو گروه نشان نداد (نمودار شماره ۱). در حالی که میانگین VAS در زمان حرکت در ۱۲، ۱۶ و ۲۰ ساعت بعد از عمل در گروه بیماران با تزریق زیر جلدی بطور قابل توجهی از گروه بیماران با تزریق عضلانی کمتر بود (۰۵/۰p<) (نمودار شماره ۲). بین دو گروه از نظر میانگین مصرف مورفین بعد از عمل تفاوت معنی داری وجود نداشت (جدول شماره ۱). در گروه تزریق زیر جلدی میزان هیپرتانسیون ۱۳ درصد و در گروه تزریق عضلانی ۱۰ درصد بود (۰۵/۰p>) در هیچ یک از بیماران دو گروه دپرسیون تنفسی و میزان آرامبخشی بیش از ۲ مشاهده نگردید. اختلاف معنی‌داری بین دو گروه از نظر بروز تهوع و استفراغ، خارش و میزان امتحان حداقل وضعیت مغزی پس از عمل جراحی وجود نداشت (۰۵/۰p>).
جدول شماره ۱: میانگین مصرف مورفین بعد از عمل بر حسب میلی گرم در دو گروه
۰۵/۰p> بین دو گروه در هر سه زمان
داده ها به صورت "انحراف معیار±میانگین" بیان شده است.
● بحث:
در این مطالعه در زمان استراحت، تزریق مورفین از راه زیر جلدی تأثیری کاملاً مشابه با تزریق مورفین به روش عضلانی در طی ۴۸ ساعت اول بعد از عمل جراحی داشت. تأثیر بی دردی مورفین زیر جلدی در زمان حرکت در ساعات ۱۲ و ۱۶ و ۲۰ بعد از عمل جراحی از تأثیر تزریق مورفین به روش عضلانی بیشتر بود در حالی که تأثیر دو تکنیک در بقیه زمانها در دو روش مشابه بود. نتایج این مطالعه تأکیدی بر مطالعات قبلی است که پیشنهاد می‌کند مورفین زیرجلدی در کاهش درد پس از عمل جراحی تأثیر قابل توجهی دارد تفاوت مطالعه حاضر با مطالعات قبلی این است که اولاً مطالعه بر روی درد بعد از عمل سزارین انجام گرفته که تاکنون مطالعه ای مشابه آن صورت نگرفته، ثانیاً در مطالعه حاضر دو روش تزریق زیر جلدی و عضلانی که تاکنون در درد بعد از جراحی سزارین بررسی نشده مورد تحقیق قرار گرفته است.
مورفین زیر جلدی به دلیل اینکه اولاً در این متد از انجام تزریقات مکرر جلوگیری می شود. ثانیاً از لحاظ کادر پرستاری این روش راحت‌تر و رضایت بیمار بیشتر است نسبت به سایر روشها ارجحیت دارد.
ثالثاً این تکنیک ساده و ارزان است ابتدا از مورفین زیرجلدی در تسکین دردهای مزمن استفاده می شد مطالعات بعدی توسط Semple و همکارانش نشان داد که این روش در تسکین درد حاد بیماران در اعمال جراحی غیر قلبی نیز مؤثر است تزریق مورفین زیر جلدی در بیمارانی که تحت عمل جراحی فیوژن مهره های کمری قرار می گیرند می تواند بطور مؤثری باعث کاهش درد بعد از عمل جراحی گردد تکنیک تزریق زیر جلدی مورفین می تواند نقش مؤثری در کنترل درد بیماران بعد از عمل جراحی اسکولیوز داشته باشد اخیراً مطالعه ای در نوزادان نشان داد تزریق زیر جلدی مورفین می تواند جایگزین مناسبی نسبت به تزریق داخل عروقی آن جهت کنترل درد بعد از عمل باشد تأثیر مناسب مورفین زیرجلدی بصورت تزریق بلوس یا انفوزیون مداوم در کاهش درد پس از اعمال جراحی بزرگ شکمی به اثبات رسیده است علت تأثیر تزریق زیرجلدی و عضلانی مورفین در بی دردی را باید در بررسی فارماکودینامیک استفاده از دو تکنیک مذکور جستجو کرد. پس از تزریق زیرجلدی مورفین، سطح سرمی آن سریعاً بعد از ۷±۱۶دقیقه به پیک می رسد مطالعاتی که روی فارموکوکینتیک مورفین صورت گرفت ثابت کرد، سرعت جذب زیرجلدی دارو به اندازه جذب عضلانی است در سایر مطالعات نیز نشان داده شده است که سطح سرمی مورفین در خون ۳۰-۱۰ دقیقه پس از انفوزیون مداوم از طریق کاتتر دائمی به پیک می رسد. از طرف دیگر پیک اثر خونی مورفین پس از تزریق عضلانی نیز در حد ۸/۲۷-۵/۱۷دقیقه که تقریباً معادل روش زیر جلدی است بوده است Semple و همکارانش نشان دادند، تزریق زیرجلدی مورفین توسط کاتتر دائمی منجر به افزایش غلظت خونی مشابه با تزریق عضلانی می‌شود این بررسی ها نشان می دهد که سرعت جذب مورفین از طریق زیرجلدی نسبت به عضلانی تفاوت چندانی ندارد. با توجه به یکسان بودن سرعت جذب و زمان به پیک رسیدن تزریق مورفین از راه دو روش مذکور، چنین استنباط می گردد که تأثیر کلینیکی این دو روش نیز باید مشابه باشد که مطالعه ما و دیگران آن را به اثبات رساندند.روش تزریق عضلانی مورفین در اغلب موارد بدلیل انجام تزریقات مکرر و دردناک برای بیمار ناخوشایند می باشد علاوه بر فواید استفاده از کاتتر زیرجلدی که از طریق آن می‌توان تزریقات مکرر را بدون ایجاد درد حین تزریق نسبت به تزریقات مکرر و دردآور عضلانی انجام داد، از طریق این کاتتر می‌توان تزریق داروهای ضد استفراغ (مثل سیکلیزین) را هم انجام داد از طرف دیگر در مطالعه ما و دیگران مشخص شد که بروز عوارض بدنبال تزریق مکرر مورفین از راه عضلانی یا زیر جلدی مشابه می باشد که علت این مسئله می تواند ناشی از یکسان بودن سرعت جذب و زمان به پیک رسیدن اثر خونی در دو روش مذکور باشد.از لحاظ تکنیکی طراحی مطالعه دوسویه کور جهت مقایسه تزریق مورفین زیرجلدی با سایر متدهای متداول مثل تزریق عضلانی مشکل است که از محدودیت های این مطالعه می باشد.در مطالعه حاضر ما میزان رضایتمندی و سختی کار پرستاران در استفاده از دو تکنیک فوق را مورد ارزیابی قرار ندادیم که خود می تواند موضوعی برای انجام مطالعات آینده باشد. مقایسه استفاده از روش تزریق زیر جلدی مرفین با روشهای متداول دیگر در سایر اعمال جراحی نیز موضوعی است که می تواند در انجام مطالعات آینده مد نظر باشد.
● نتیجه گیری:
مطالعه حاضر نشان داد که می‌توان از روش تزریق زیرجلدی مورفین به عنوان یک متد جایگزین، قابل قبول و با حداقل عوارض به جای تزریق عضلانی در کاهش درد پس از عمل جراحی سزارین استفاده کرد.

دکتر عظیم هنرمند ، دکتر سید محمدرضا صفوی همامی استادیار گروه بیهوشی- دانشگاه علوم پزشکی اصفهان
منابع:
۱.Cooper IM. Morphine for postoperative analgesia: a comparison of intramuscular and subcutaneous routes of administration. Anaesth Intensive Care. ۱۹۹۶ Oct; ۲۴(۵): ۵۷۴-۸.۲.Devulder JE. Subcutaneous morphine is superior to intrathecal morphine for pain control in a patient with hypernephroma. J Clin Anesth. ۱۹۹۸ Mar; ۱۰(۲): ۱۶۳-۵.
۳.Dickson RJ, Russell PS. Continuous subcutaneous analgesics for terminal care at home. Lancet. ۱۹۸۲ Jan; ۱(۸۲۶۴): ۱۶۵.۴.Keïta H, Geachan N, Dahmani S, Couderc E, Armand C, Quazza M, et al. Comparison between patient-controlled analgesia and subcutaneous morphine in elderly patients after total hip replacement. Br J Anaesth. ۲۰۰۳ Jan; ۹۰(۱): ۵۳-۷.۵.Semple TJ, Upton RN, Macintyre PE, Runciman WB, Mather LE. Morphine blood concentrations in elderly postoperative patients following administration via an indwelling subcutaneous cannula. Anaesthesia. ۱۹۹۷ Apr; ۵۲(۴): ۳۱۸-۲۳.۶.Semple TJ, Macintyre PE, Southall EG. Subcutaneous morphine. Anaesth Intensive Care. ۱۹۹۰ May; ۱۸(۲): ۲۶۷-۸.۷.Kirkpatrick T, Henderson PD, Nimmo WS. Plasma morphine concentrations after intramuscular injection into the deltoid or gluteal muscles. Anaesthesia. ۱۹۸۸ Apr; ۴۳(۴): ۲۹۳-۵.۸.Semple TJ, Southall EG, Macintyre PE. Pharmacokinetics of subcutaneous morphine in the elderly postoperative patient. Pain. ۱۹۹۰; ۵(Supple ۱): S۲۴۰.
۹.Vijayan R. Subcutaneous morphine: a simple technique for postoperative analgesia. Acute Pain. ۱۹۹۷; ۱: ۲۱-۶.۱۰.Harkins S, Price D. Are there special needs for pain assessment in the elderly? Am Pain Soc Bull. ۱۹۹۳; ۳: ۴-
۱۱.Anthony JC, LeResche L, Niaz U, von Korff MR, Folstein MF. Limits of the Mini-Mental State as a screening test for dementia and delirium among hospital patients. Psychol Med. ۱۹۸۲ May; ۱۲(۲): ۳۹۷-۴۰۸.
۱۲.Crane RA. Intermittent subcutaneous infusion of opioids in hospice home care: an effective, economical, manageable option. Am J Hosp Palliat Care. ۱۹۹۴ Jan-Feb; ۱۱(۱): ۸-۱۲.۱۳.Steagall PV, Carnicelli P, Taylor PM, Luna SP, Dixon M, Ferreira TH. Effects of subcutaneous methadone, morphine, buprenorphine or saline on thermal and pressure thresholds in cats. J Vet Pharmacol Ther. ۲۰۰۶ Dec; ۲۹(۶): ۵۳۱-۷.۱۴.Walsh D, Perin ML, McIver B. Parenteral morphine prescribing patterns among inpatients with pain from advanced cancer: a prospective survey of intravenous and subcutaneous use. Am J Hosp Palliat Care. ۲۰۰۶ Oct-Nov; ۲۳(۵): ۳۵۳-۹.۱۵.Munro AJ, Long GT, Sleigh JW. Nurse-administered subcutaneous morphine is a satisfactory alternative to intravenous patient-controlled analgesia morphine after cardiac surgery. Anesth Analg. ۱۹۹۸ Jul; ۸۷(۱): ۱۱-۵.۱۶.Yukawa Y, Kato F, Ito K, Terashima T, Horie Y. A prospective randomized study of preemptive analgesia for postoperative pain in the patients undergoing posterior lumbar interbody fusion: continuous subcutaneous morphine, continuous epidural morphine and diclofenac sodium. Spine. ۲۰۰۵ Nov; ۳۰(۲۱): ۲۳۵۷-۶۱.
۱۷.Machida M, Imamura Y, Usui T, Asai T. Effects of preemptive analgesia using continuous subcutaneous morphine for postoperative pain in scoliosis surgery: a randomized study. J Pediatr Orthop. ۲۰۰۴ Sep-Oct; ۲۴(۵): ۵۷۶-۸۰.۱۸.Rouss K, Gerber A, Albisetti M, Hug M, Bernet V. Long-term subcutaneous morphine administration after surgery in newborns. J Perinat Med. ۲۰۰۷; ۳۵(۱): ۷۹-۸۱.
۱۹.Nirmalan M, Bopitiya UI, Jayawardene J, Attygalle D. Subcutaneous morphine for postoperative analgesia. Ceylon Med J. ۱۹۹۴ Mar; ۳۹(۱): ۱۹-۲۲.
۲۰.Rigg JR, Browne RA, Davis C, Khandelwal JK, Goldsmith CH. Variation in the disposition of morphine after i.m. administration in surgical patients. Br J Anaesth. ۱۹۷۸ Nov; ۵۰(۱۱): ۱۱۲۵-۳۰.
۲۱.Lavies NG, Wandless JG. Subcutaneous morphine in children: taking the sting out of postoperative analgesia. Anaesthesia. ۱۹۸۹ Dec; ۴۴(۱۲): ۱۰۰۰-۱.
۲۲.Gregg AK, Jones M. Intermittent subcutaneous injections for postoperative pain relief. Anaesthesia. ۱۹۹۹ Feb; ۵۴(۲): ۲۰۰.۲۳.Chan VW, Chung F, McQuestion M, Gomez M. Impact of patient-controlled analgesia on required nursing time and duration of postoperative recovery. Reg Anesth. ۱۹۹۵ Nov-Dec; ۲۰(۶): ۵۰۶-۱۴.

منبع : مجله علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی شهر کرد