سنجش تراکم استخوان

استئوپروز بیماریی است که به افزایش قابل توجه ریسک شکستگی های استخوانی منجر می شود . عواقب این شکستگی ها می تواند به شکل بستری شدن در بیمارستان ، بی حرکتی و کاهش کیفیت زندگی باشد . از سوی دیگر، این بیماری می تواند هزینه های زیادی را چه از طریق سیستم مراقبت های بهداشتی و چه از طریق غیبت از محل کار تحمیل نماید .
مهمترین راه برای پیشگیری از این عوارض ، تشخیص و درمان زودرس بیماری می باشد . نتایج بررسی های تراکم ماده معدنی استخوان با احتمال خطر شکستگی به خوبی مرتبط است و این ازریابی بدون هیچگونه ناراحتی برای بیمار قابل انجام می باشد ، اگر چه روش های متعددی برای بررسی BMD وجود دارد ، بهترین شیوه رایج DXA می باشد ، انجام این تست با دستگاههای کاملا" مجهز ، بهره گیری از پرسنل با تجربه و متخصصینی که در تفسیر نتایج متبحر باشند این بررسی را ارزشمند می سازد .
در آمریکا حدود ۶/۴۳ میلیون نفر که اکثر آنها زن می باشند دچار استئوپروزو کاهش توده استخوانی می باشند . در نتیجه این جمعیت در معرض افزایش خطر شکستگی ها ، بخصوص در ناحیه هیپ و ستون فقرات می باشند . در این مقاله به نقش ارزیابی تراکم ماده معدنی استخوان پرداخته می شود .
● استئوپروز
استخوان پیوسته در حال بازسازی است . در حالت طبیعی ، در یک استخوان سالم پیوسته استخوان قدیمی جذب و استخوان جدید تشکیل می شود . استئوپروز زمانی روی می دهد که بین فعالیت استئوکلاستی و استئوبلاستی عدم تطابق ایجاد شود . این عدم تطابق می تواند در اثر بیماری های مختلف و یا تغییرات هورمونی رخ دهد . همچنین بالا رفتن سن نیز به طور معمول به استئوپروز منجر می شود .
در استئوپروز فعالیت استئوکلاستی بر فعالیت استئوبلاستی فایق می آید بگونه ای که میزان برداشت استخوان و به دنبال آن کاهش قدرت استخوان و افزایش خطر شکستگی رخ می دهد، نازک شدن استخوان به پایین آمدن تراکم استخوانی یا توده استخوان منجر می شود .
استخوان ترابکولر که به عنوان مثال در ستون مهره ها و مچ وجود دارد ، بطور معمول روند بازسازی سریعتری دارد .در نتیجه در صورت عدم تطابق فعالیت استئوکلاستی و استئوبلاستی ، استخوان ترابکولر سریعتر تحت تاثیر قرار می گیرد. . استخوان های کورتیکال در اندام فوقانی و اندام تحتانی قرار دارند . این نوع از استخوان در مقایسه با استخوان ترابکولر روند متابولیک آهسته تری دارد و در نتیجه در اثر تغییرات در بازسازی استخوانی کمتر تحت تاثیر قرار می گیرد . بطور طبیعی با بالا رفتن سن ، تراکم استخوانی در هر دو جنس کاهش می یابد . ولی در زنان ، علاوه بر سن تغییرات ناشی از منوپوز باعث درجات بیشتری از کاهش استخوانی می شود . این از دست رفتن استخوانی در ۳ تا ۶ سال اول بعد از منوپوز حداکثر مقدار را دارد ، چون زنان از ابتدا تراکم استخوانی کمتری نسبت به مردان دارند ، نتیجه نهایی آن بصورت بالاتر بودن ریسک شکستگی در زنان بعد از سن یائسگی در مقایسه با مردان در همین رده سنی خواهد بود . در هر صورت ، باید به خاطر داشته باشیم که مردان نیز در معرض خطر ابتلا به استئوپروز قرار دارند . بخصوص اگر بیماریهای خاصی نظیر سطح پائین تستوسترون ، کشیدن سیگار و یا مصرف دارو داشته باشند و یا زمین گیر باشند .
● تراکم ماده معدنی استخوان
میزان مطلق استخوان که با بررسی تراکم ماده معدنی استخوان اندازه گیری می شود عموما" با قدرت استخوانی و توانایی آن برای تحمل وزن ارتباط دارد . تراکم ماده معدنی استخوان ( BMD ) به کمک سنجش جذب اشعه X با انرژی دوگانه ( DXA Scan ) اندازه گیری می شود .
با اندازه گیری BMD ، خطر شکستگی قابل پیش بینی است.
● بر اساس تعاریف زیر مقادیر بدست آمده تفسیر می شوند :
▪ نرمال : مقادیری از BMD که از لحاظ آماری در محدوده یک انحراف معیار از حداکثر تراکم استخوانی در یک فرد جوان بالغ قرار داشته باشند ، در گزارش بصورت Score > -۱ بیان می شود و نشان دهنده اینست که BMD در محدوه نرمال قرار دارد .
▪ استئوپنی : مقادیری از BMD که از لحاظ آماری در محدوده کمتر از انحراف معیار و بیشتر از ۵/۲ انحراف معیار از میانگین یک فرد جوان بالغ قرار داشته باشند ، در گزارش بصورت < TScore > -۱۵/۲- بیان می شود و نشان دهنده اینست که افزایش احتمال خطر شکستگی وجود دارد ولی معیارهای استئوپروز را در بر نمی گیرد .
▪ استئوپروز : مقادیری از BMD است که از لحاظ آماری بیشتر از ۵/۲ انحراف معیار پائین تر از متوسط حداکثر توده استخوانی دریک فرد جوان بالغ قرار داشته باشد. مقادیر BMD در این محدوده احتمال بیشتر خطرشکستگی را در مقایسه با استئوپنی نشان می دهند . در گزارش بصورت ۵/۲TScore<- بیان می شود .
براساس معیارهای فوق ، تخمین زده می شود که ۴۰% از زنان یائسه قفقازی استئوپنی دارند و ۷% دیگر نیز به استئوپروز مبتلا هستند .
● اهمیت اندازه گیری BMD
هدف از اندازه گیری BMD کمک به پیش گوئی احتمال خطر شکستگی در آینده می باشد و اطلاعات بدست آمده از BMD به تصمیم گیری در مورد اینکه آیا برای کاهش احتمال خطر شکستگی نیاز به درمان دارویی وجود دارد یا خیر ، کمک می کند .
در افراد با توده استخوانی کم در ناحیه هیپ و یا ستون فقرات ( دو ناحیه ای که توسط DXA Scan ارزیابی می شوند ) ، میزان بروز هر گونه شکستگی استئوپروتیک ۲ تا ۳ برابر افزایش می یابد . به عبارت دیگر ، کاهش تراکم استخوانی در نواحی اندازه گیری شده هیپ و ستون فقرات می توانند حتی بروز شکستگی های استئوپروتیک آینده را در سایر نواحی بدن به جز هیپ و ستون فقرات پیش گوئی کنند . در افرادی که BMD آنها در محدوده استئوپروز قرار می گیرد ، افزایشی حدود ۵ برابر در میزان بروز شکستگی های استئوپروتیک دیده می شود .
● در چه افرادی باید BMD اندازه گیری شود ؟
در حال حاضر موسسه ملی استئوپروز آمریکا توصیه می کند که تمامی زنان با سن بالای ۶۵ سال ، بدون توجه به وجود ریسک فاکتور مورد ارزیابی قرار گیرند . همچنین این ازریابی در مورد تمامی زنان یائسه ای که بین سن ۵۰ تا ۶۵ سال دارند و به جز منوپوز ریسک فاکتور دیگری برای استئوپروز دارند ( این موارد شامل سابقه قبلی از شکستگی ها ، وزن پائین بدن ، کشیدن سیگار وسابقه های خانوادگی شکستگی ) توصیه می شود.
علاوه بر آن، داروها و شرایط طبی مقداری وجود دارد که بر اساس آن ممکن است بیمار در معرض احتمال خطر بالای شکستگی قرار داشته باشد . علاوه براین توصیه می شود که هر کسی می خواهد جهت استئوپروز تحت درمان قرار گرد ، بررسی شود. از طرف دیگر باید به خاطر داشت که این موارد فقط بعنوانGuide Line توصیه شده اند و ارزیابی باید فقط زمانی انجام شود که تصمیم گیری برای درمان را تحت تاثیر قرار دهد . برای مثال ، اگر بررسی بیمار نشان دهد که احتمال خطر شکستگی زیاد است ، باید مشخص بیمار با درمان موافق است یا خیر ؟
۱- Dual Energy X-Ray Absorptiometry
اگر چه لیست کامل این موارد بسیار گسترده است ، در اینجا به موارد خاصی که همراه با افزایش احتمال خطر شکستگی های استئوپروتیک همراه هستند اشاره می شود . ممکن است ارزیابی BMD در زنان سن زیر ۶۵ سال نیز ضروری باشد .
▪ سابقه شکستگی پس از بلوغ
▪ سابقه شکستگی در فامیل درجه یک
▪ وزن بدن کمتر از ۱۲۷ پوند
▪ سن بالا
▪ در حال حاضر سیگاری باشد
▪ استفاده از کورتیکواستروییدها بیشتر از ۳ ماه
▪ اختلال دید
▪ کمبود استروژن در سن پائین ( < ۴۵ سال )
▪ دمانس
▪ بهداشت / تغذیه پائین
▪ سقوط اخیر
▪ دریافت ناکافی کلسیم در طول مدت عمر
▪ فعالیت فیزیکی اندک
▪ مصرف الکل بیشتر از ۲ بار در روز
● اندازه گیری BMD
سنجش جذب دوگانه با اشعه X (DXA ) روش ارجح برای اندازه گیری BMD می باشد . انجام DXA نسبتا" آسان و میزان اشعه ای که در معرض آن قرار می گیرند اندک است . دستگاه اسکنر DXA دو نوع پرتو X ، با سطح انرژی متفاوت تولید می کند . یکی از پرتوها انرژی بالا و دیگری انرژی پائین دارد . میزان عبور پرتوهای X از استخوان برای هر دو پرتو اندازه گیری می شود . که مقدار آن بسته به ضخامت استخوان متفاوت است . بر اساس تفاوت بین دو پرتو ، تراکم استخوان قابل اندازه گیری است .
در حال حاضر تصاویر DXA به طو رعمده از دو ناحیه هیپ و ستون فقرات انجام می شود . اگر چه استئوپروز تمام بدن را درگیر می کند ، ولی اندازه گیری BMD در یک ناحیه می تواند پیشگوئی کننده شکستگی در سایر نواحی باشد . معمولا" تصویر برداری ۱۰ تا ۲۰ دقیقه به طول می انجامد .
● سایر روشهای اندازه گیری BMD
دستگاههای اسکنر DXA کوچکتری وجود دارند که دستگاههای DXA محیطی نامیده می شوند . دستگاههای DXA معمولی دارای یک مرجع استاندارد ( N HANES III ) می باشند که برای همه دستگاهها صرفنظر از تولید کننده آن قابل استفاده می باشند ولی برای دستگاههای DXA محیطی مرجع استاندارد یکسانی برای میزان طبیعی حداکثر توده استخوانی در بالغین جوان که بتواند برای همه دستگاهها و همه سازندگان مورد استفاده قرار گیرند ، وجود ندارد .
برای ارزیابی BMD از توموگرافی کامپیوتری کمی ( QCT) نیز می توان استفاده نمود . در این روش میزان قرار گیری در معرض اشعه وهزینه بیشتر است . به همین دلایل ، از QCT در شرایط معمول استفاده نمی شود .
اولتراسوند یک روش تشخیصی نسبتا" جدید در زمینه ارزیابی BMD می باشد . در این روش هیچ منبع اشعه ای وجود ندارد . یک پرتو اولتراسوند به سمت محل مورد بررسی فرستاده می شود . پراکندگی و جذب این امواج امکان ارزیابی تراکم استخوان را فراهم می کند . نتایج این روش دقت سایر روشهای ذکر شده را ندارد . این تکنیک نسبتا" جدید است و تحقیقات زیادی در این زمینه در حال انجام است . چون انجام اولتراسونوگرافی در مطب نیز امکان پذیر است و اگر دقت کافی را بتواند داشته باشد ، این روش برای غربالگری جمعیت بیشتری از افراد ارزش پیدا می کند .
● در هنگان پایش درمان تصویر برداری DXA با چه توالی زمانی باید انجام گیرد ؟
پایش درمان استئوپروز با DXA مورد بحث و اختلاف نظرهای زیادی است . بعضی از پزشکان برای پایش تغییرات تراکم استخوان در حین درمان ، انجام اسکن DXA را در فواصل ۱ تا ۲ ساله توصیه می کنند . ولی شواهد علمی اخیر سودمندی این پایش را زیر سوال برده اند ، دلایلی که چرا تکرار سنجش تراکم استخوان می تواند قابل اعتماد نباشد عبارتند از :
۱.تغییرات تراکم استخوان بقدری آهسته است که میزان این تغییرات می تواند از خطای اندازه گیری دستگاه کوچکتر باشد . بعبارت دیگر ، اسکن های DXA مکرر نمی توانند افزایش واقعی تراکم استخوان و یا تغیر در اندازه گیری دستگاه را از یکدیگر متمایز کنند . بطور معمول ، تغییرات BMD ۱% در سال می باشد ، که از خطای یک دستگاه DXA ( که معمولا" حدود ۳% می باشد ) کمتر است .
تغییرات کمتر از ۲ تا ۴درصد در مهره ها و ۳ تا ۶ درصد در هیپ در یک تست تا تست دیگر می تواند ناشی از تصحیح خطای روش ارزیابی باشد .
۲.در حالیکه هدف اصلی از تجویز درمان استئوپروز ، کاهش شکستگی های استخوانی در آینده می باشد ، هیچ ارتباط خوبی بین افزایش تراکم استخوان توسط سنجش DXA با کاهش احتمال خطر شکستگی با درمان وجود ندارد . در بررسی های بالینی اخیر نمونه های متعددی مطرح شده اند . برای مثال ، بهبود BMD فقط توجیه کننده ۴% کاهش احتمال خطر شکستگی ستون فقرات با رالوکسیفن بوده است (Sarkar et al JBMR ۲۰۰۱ )، یا ۱۶% کاهش احتمال خطر شکستگی ستون فقرات با آلندرونیت (Cummings et al Amj med ۲۰۰۲ ) و ۱۸% کاهش احتمال خطر شکستگی ستون فقرات با ریزدرونیت بوده است (Watts et al J Clin Densitam ۲۰۰۴) .
بنابراین ، بهبود BMD نشان دهنده میزان فواید ضد شکستگی درمان استئوپروز نمی باشد. تجویز دارو حتی زمانی که افزایش آشکاری در BMD ایجاد نکند، می تواند خطر شکستگی را در فرد کاهش دهد.
۳. حتی اگر سنجش DXA بدتر شدن تراکم استخوان را در حین درمان نشان دهد، هیچ داده تحقیقاتی وجود ندارد که نشان دهد آیا تغییرات یک دارو ، دارو درمانی ترکیبی یا دو برابر کردن دوز دارو برای کاهش احتمال خطر شکستگی در آینده در مقایسه با ادامه درمان فعلی بی خطر یا سودمند خواهند بود .
۴. اگر تراکم استخوانی فرد در حین درمان کاهش یابد ، این احتمال وجود دارد که فرد بدون درمان، تراکم استخوانی بیشتری را از دست بدهد .
۵. تحقیقات اخیر نشان داده است که زنانی که در اولین سال پس از هورمون درمانی منوپوز تراکم استخوانی از دست می دهند در دو سال بعدی به تراکم استخوانی افزوده می شود ، در حالیکه در زنانی که در اولین سال، تراکم استخوانی بالا می رود در دو سال بعدی ادامه درمان تراکم استخوانی را از دست می دهند. بنابراین ، تراکم استخوانی در حین درمان معمولا" نوسان می کند و نمی تواند نشان دهنده اثر محافظتی ضد شکستگی درمان باشد .

منبع : درمانگران حکیم خراسان