نگاه به جیب بیماران

شب از نیمه گذشته، پزشك جراح با سرعت برای یك عمل جراحی فوری به یك بیمارستان وابسته به تأمین اجتماعی فراخوانده می شود. او حالا پس از چند ساعت عمل جراحی كه با انواع فشارهای روانی و گذشتن از خواب خوش شبانه همراه بوده، كار را با موفقیت به پایان رسانده، ولی دست آخر و بر اساس تعرفه، كل مبلغ عمل جراحی حدود ۲۷هزار تومان می شود كه طبق قوانین، ۳۵درصد آن به بیمارستان و بقیه به پزشك جراح تعلق می گیرد!
با این اوصاف، بی دلیل نیست كه اغلب متخصصان و جراحان ما جذب بخش خصوصی می شوند تا بتوانند از عهده هزینه های سنگین مطب خود برآیند! اما اینكه گناه بیمار چیست كه باید در چنین شرایطی خود را درمان كند، قصه ای پر غصه است. در جامعه ای كه بیمه گر نحیف، بدون درنظرگرفتن واقعیت های موجود و شرایط دشوار اقتصادی مردم، همواره درصدد كاهش هزینه هایش است، باید هم كیفیت ارائه خدمات در بخش مهم و حیاتی درمان و دارو، روزبه روز پایین بیاید. از طرفی، در شرایطی كه در مراكز درمانی دولتی پرداخت حقوق و دستمزد بر مبنای كمیت صورت می گیرد، طبیعی است كه پزشك یا جراح تمایل دارد بیمار بیشتری را ویزیت كند تا درآمد بیشتری به دست آورد. بنابراین با صراحت می توان گفت برخی از عمل های جراحی و بستری های طولانی مدت بیماران در ایران بیهوده و بی دلیل صورت می گیرد؛ اقدامی كه تاكنون بارها و بارها از سوی پزشكان سرزده است!
در این میان، كمیته ۵ نفره تشكیل شده از وزیران «بهداشت، درمان و آموزش پزشكی» ، همچنین وزیر رفاه و تأمین اجتماعی، رؤسای سازمان های نظام پزشكی، مدیریت و برنامه ریزی و كمیسیون بهداشت و درمان مجلس، به تازگی تصویب كردند كه هیچ ارگانی حق اعتراض به تعرفه های جدید سال ۱۳۸۵ را ندارد. تعرفه های پزشكی كه امسال پس از اعتراض های سازمان نظام پزشكی و سایر ارگان های ذی ربط و تهدید دولت به خلع ید كردن سازمان نظام پزشكی، مورد بازنگری قرار گرفت و براساس تصویب نامه مشترك كه سازمان نظام پزشكی هم آن را پذیرفته است، این تعرفه ها برای تمامی سال ۱۳۸۵ از سوی بخش خصوصی قابل اجراست و شركت های بیمه نیز همین تعرفه ها را به طرفین قرارداد پرداخت می كنند. بر اساس تعرفه های جدید ویزیت پزشكان عمومی ۲ هزار و ۷۰۰ تومان و ویزیت پزشكان متخصص ۵هزار تومان است. ویزیت پزشكان فوق تخصص ۶ هزار تومان و ویزیت روانپزشكان نیز ۶ هزار تومان خواهد بود.
حق العمل جراحی در بخش خصوصی تا سقف ۱۰ هزار تومان، معادل ۵/۳ برابر حق العمل جراحی در بخش دولتی، حق العمل بیهوشی تا سقف ۶ هزار تومان و هزینه هر شب اقامت در بیمارستان تا سقف ۲۸ هزار تومان است.
فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی بستری هم ۱۰درصد و فرانشیز خدمات درمانی سرپایی در بخش دولتی ۳۰ درصد و در بخش خصوصی ۲۰ تا ۳۰ درصد از تعرفه های مصوب بخش دولتی است و سایر خدمات سرپایی هم ۳۰ درصد خواهد بود.كامران باقری لنكرانی، وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشكی نیز در مورد تعرفه های پزشكی تأكید كرد با توجه به اینكه سرانه درمان امسال افزایش مناسبی نداشت، تعرفه های پزشكی بخش دولتی نمی توانست بیشتر از ۲۰ درصد افزایش داشته باشد.
●پول كثیف
هم اكنون ۶۰ درصد از هزینه درمان در ایران از جیب مردم پرداخت می شود، در حالی كه در كشورهای اسكاندیناوی و انگلیس كه نظام «طب ملی» حاكم است تمامی هزینه های مربوط به درمان و بهداشت عمومی رایگان و برعهده دولت است.
از سوی دیگر و به گفته پرویز كاظمی، وزیر رفاه و تأمین اجتماعی، در حال حاضر داروهایی كه وارد كشور می شود تا مرحله توزیع آن به بیماران ۴۵ درصد به هزینه های آن افزوده می شود.
در چنین شرایطی اگر به عملكرد ساختارهای بیمه دنیا نگاه كنیم پی می بریم كه میان بیمار و پزشك و بیمارستان رابطه پولی مستقیم وجود ندارد و تمام دریافت ها و پرداخت ها از سوی شركت های بیمه گر انجام می شود. به جز در مواردی خاص همچون جراحی پلاستیك و زیبایی كه شركت های بیمه مسئولیتی در قبال آن ندارند. حال آنكه در ایران به دلیل ضعف ساختار دولتی بیمه درمانی، مردم با مشكلات بی شماری دست به گریبانند.
مدیریت گاه سلیقه ای حاكم بر سازمان های بیمه گر، نظارت ناكافی دولت بر عملكرد آنها، فقدان شركت های بیمه خصوصی قدرتمند و پربازده، نبود رقابت بین سازمان های بیمه گر و غیرواقعی بودن نرخ تعرفه های پزشكی، از كاستی های ساختار درمانی ایران است.
دكتر ایرج خسرونیا رئیس هیأت مدیره جامعه پزشكان متخصص داخلی ایران با اشاره به اینكه بیمارستان ها و مراكز درمانی وابسته به سازمان تأمین اجتماعی جزو مراكز درجه ۲ درمانی هستند، تأكید می كند كه وقتی تعرفه های پزشكی در كشور به میزان واقعی خود نرسد، بی تردید بسیاری از پزشكان مجرب جذب بیمارستان های تأمین اجتماعی نمی شوند.
دكتر خسرونیا، دلیل تمكین نكردن از تعرفه های تعیین شده بخش خصوصی را ناآشنایی مسئولان درمانی می داند و می گوید: با توجه به كم شدن تعداد بیماران مراجعه كننده به مطب های خصوصی و هزینه های سنگین این مطب ها و مراكز درمانی، تعرفه های فعلی حتی جوابگوی هزینه های مطب نبوده و بسیاری از پزشكان مجبور به انجام كار دوم هستند كه این موضوع سبب دور شدن پزشكان از دانش روز پزشكی و مطالعه شده و زیان آن بیشتر به بیماران وارد می شود.
●جدال تعرفه
تا سال ۱۳۸۳ تعیین تعرفه های پزشكی برعهده دولت بود و از این تاریخ اختیار تعیین تعرفه های پزشكی بخش خصوصی به سازمان نظام پزشكی تفویض شد.
تعریف تعرفه نیز براساس قانون یعنی ارزش خدمات انجام گرفته به اضافه هزینه سرباری به معنای سود سرمایه گذار و استهلاك است.در این رابطه دكتر سید مؤید علویان، معاون سلامت وزیر بهداشت می گوید: در نگاه دولت تأمین سود صنفی عده ای معدود قابل قبول نیست و نباید هیچ كس به دلیل فقر اقتصادی از دریافت خدمات پزشكی در ایران محروم بماند.
این مقام مسئول در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی تأكید می كند: یك پزشك فوق تخصص به صرف اینكه از شأن علمی بالایی برخوردار است نباید هر چقدر كه خواست از مردم پول بگیرد. این موضوع برای ما و مردم قابل پذیرش نیست.
به گفته علویان مخالفت های فعلی با تعرفه ها، ناشی از مخالفت بدنه جامعه پزشكی نیست بلكه صدای كسانی است كه حق العمل جراحی خود را گاه تا ۱۰ برابر میزان واقعی تعیین می كنند و پشت پزشك عمومی خدمتگزار سنگر می گیرند.
«تعرفه های پزشكی پوشش بیمه ای خواهندداشت و بیمه های تكمیلی، تجاری و مكمل كه به صورت تعرفه های تعیین شده با بخش های دولتی قرارداد می بندند، باید با هماهنگی شورای عالی بیمه، اقدام به بستن قرارداد با این بخش ها كنند.»
اما سید شهاب الدین صدر رئیس سازمان نظام پزشكی كشور نظر دیگری دارد و می گوید: جدایی سازمان تأمین اجتماعی و سازمان بیمه خدمات درمانی از پیكره وزارت بهداشت اشتباه بود چون نباید نقش وزارت بهداشت در سیاستگذاری بخش سلامت مورد غفلت قرار بگیرد.
صدر می افزاید: هم اكنون وزارت بهداشت حتی در تعیین تعرفه های پزشكی بخش دولتی نیز اختیاری ندارد و این تعرفه ها باید در شورای عالی بیمه تصویب شود كه رئیس آن وزیر رفاه است. به همین دلیل وزیر بهداشت نمی تواند پاسخگوی انتظارات درمانی مردم و تعیین نرخ تعرفه های پزشكی باشد. رئیس كل سازمان نظام پزشكی به عنوان سازمان مدافع حقوق پزشكان بخش خصوصی بر این باور است كه مشكل اصلی، كمبود سرانه درمان در ایران است. به طوری كه اكنون در اغلب كشورها سهم سلامت از درآمد ناخالص ملی حدود ۱۶ درصد و در ایران این رقم ۵ درصد است و برای واقعی شدن تعرفه ها و بهبود كیفیت خدمات درمانی دست كم باید به ۸ درصد برسد.
صدر می گوید: تا زمانی كه سهم سلامت از بودجه ناخالص ملی افزایش نیابد و براساس آن سرانه درمان از ۳هزار و ۹۰۰ فعلی دست كم ۲ برابر نشود مسئله و مشكلات تعرفه های درمانی و كیفیت پایین خدمات پزشكی به ویژه در بخش دولتی ارائه نمی شود.هم اكنون بیش از ۸۰ درصد خدمات بستری مردم در بیمارستان های بخش دولتی ارائه می شود اما پایین بودن سرانه درمان موجب كیفیت بسیار پایین خدمات این مراكز شده است. در حالی كه چنانچه مردم خدمات مطلوبی از بیمارستان های دولتی بگیرند، تنها برخی از آنان برای دریافت یكسری خدمات ویژه به بیمارستان های خصوصی مراجعه می كنند.
●بیمه بی رونق
ایرج فاضل، رئیس جامعه جراحان ایران هم، عامل اصلی واقعی نبودن تعرفه های پزشكی را پایین بودن سرانه بیمه ها می داند و می گوید یكی از روش های تعیین واقعی بودن تعرفه های درمانی مقایسه آن با تعرفه های پزشكی در كشورهای همسایه و مشابه ما مانند سوریه یا عراق با میانگین ۸ برابر تعرفه های ایران و دست كم ۳ برابر آن است.
نظام های بیمه ای دنیا برای اینكه وظیفه درمان مستقیم را برعهده ندارند ناگزیر بر عملكرد مراكز درمانی و بیمارستان های طرف قرارداد نظارت دقیق و موشكافانه ای دارند. به همین دلیل در كشورهای پیشرفته نظاره گر مراجعه بی رویه و نامحدود به مراكز درمانی نیستیم، در صورتی كه در همین شهر تهران از ۲۰ هزار مراجعه روزانه به پزشكان ۶هزار مورد آن چندان ضرورتی ندارد.
●بازگشت به گذشته
ریشه مشكلات كنونی سازمان تأمین اجتماعی، به سال های نخست انقلاب و زمانی بازمی گردد كه مدیریت این سازمان دولتی شد، چرا كه از آن موقع مدیریت این مجموعه بزرگ به منظور كاهش هزینه های درمان، سیاست ساخت مراكز درمانی با هزینه های هنگفت را در پیش گرفت و امروز می بینیم كه این سازمان ۱۲۰ مركز درمانی كوچك و بزرگ را در اختیار دارد كه هزینه های نگهداری و تجهیز آن بار سنگین مالی را بر دوش دولت تحمیل می كند و از سوی دیگر نازلترین خدمات درمانی و دارویی را به مردم ارائه می دهد.
در تمام دنیا شركت های بیمه گر خصوصی پشتوانه ای حمایتی تلقی می شوند كه در بالابردن روحیه امید به زندگی نقش بسزایی دارند؛ نقشی كه در ایران كمرنگ بوده و مردم از فواید آن بهره ای نمی برند.

بنیامین صدر

منبع : روزنامه همشهری