چه کسی لوله مرا جابه‌جا کرد؟!

ممکن است بعضی بر این عقیده باشند که این اتفاق، از نظر علم خطا‌های پزشکی، یک near miss تلقی می‌شود؛ near miss به شرایط یا حادثه‌ای گفته می‌شود که می‌توانسته باعث آسیب یا آزار بیمار شود، اما تصادفاً از آن جلوگیری شده است؛ اصطلاح «نزدیک بود این اتفاق بیفتد...» در فرهنگ عامیانه فارسی، تا حدودی مفهوم near miss را منتقل می‌کند؛ چون تکنیسین آزمایشگاه، سریعاً متوجه اشتباه (mistake) شد. اما اتفاقاً برعکس، این مورد نشان‌دهنده یک خطا (error) و حادثه قابل پیشگیری است، چرا‌ که بیمار دچار آسیب عاطفی شده است. به علاوه، پیامد‌های این خطا ممکن بود از این هم بدتر باشد. خوش‌شانسی این بود که تکنیسین به خاطر وجود قند خون در نمونه ادرار متوجه شد که احتمالاً نمونه‌ها عوض شده‌‌اند؛ در غیر این‌ صورت، بیمار دچار مشکلات بیشتری می‌شد. ممکن بود او چند ماه بعد با علایم بالینی بارداری مراجعه کند و در این مدت، رفتار‌هایی از خود نشان دهد که به بارداری یا جنین او آسیب بزند.
درباره خطاها و حوادث جانبی که در محیط مطب‌ها و آزمایشگاه‌های سرپایی (outpatient) اتفاق می‌افتد، اطلاعات اندکی در دست است. تقریباً ۸ تا ۹ درصد از حوادث ناخواسته (adverse events) در مطب پزشکان اتفاق می‌افتد. سالانه میلیون‌ها آزمایش پاراکلینیکی در مطب‌ها و درمانگاه‌ها (مراکز مراقبت‌های اولیه) درخواست و انجام می‌شود؛ اما اطلاع نداریم که خطا‌های آزمایشگاهی چقدر در محیط مراقبت‌های اولیه روی می‌دهند.
فرایند بررسی و گزارش‌دهی آزمایشگاهی، شامل ۳ مرحله است: پره‌آنالیز (درخواست آزمایش، جمع‌آوری نمونه و انتقال آن به آزمایشگاه)، آنالیز (عملکرد کیت‌ها و تجهیزات آزمایشگاهی) و پُست آنالیز (جمع‌آوری و اطلاع‌ دادن نتایج). به دلیل ارتقا و پیشرفت روش‌های آزمایشگاهی و خودکار شدن بسیاری از تجهیزات، اکثر خطا‌های آزمایشگاهی در مرحله پره‌آنالیز یا پُست آنالیز اتفاق می‌افتد. بررسی متون علمی موجود در این زمینه، نشان‌ می‌دهد که خطا‌های مرحله پره‌آنالیز، بین ۳۲ تا ۷۵ درصد از تمام خطا‌های آزمایشگاهی را به خود اختصاص می‌دهند.
در مطالعه‌‌ای دیگر، ۳۹ درصد از خطا‌های آزمایشگاهی به دلیل اشتباه در تعیین آزمایش‌های درخواست‌شده، پزشک درخواست‌کننده و یا بیمار بوده است (misidentification). در تعدادی از مطالعات هم نقل و انتقال‌ نمونه‌ها در مرحله پره‌‌آنالیز، شایع‌ترین خطا‌ در این مرحله محسوب می‌شود.
مطالعات منتشر‌شده درباره خطا‌های آزمایشگاهی در محیط‌های سرپایی اندک هستند. مطالعه‌ای که روی ۱۲۴ پزشک و ۴۹ مطب در آمریکا و کانادا انجام گرفت و از آن‌ها خواسته شد تا طی ۶ ماه، هر‌گونه اشتباه یا اختلالی را که دیدند، گزارش کنند. تعداد ۱۸۰ مورد مشکل ثبت شد که شیوع خام ۱/۱ مشکل آزمایشگاهی به ازای هر ۱۰۰۰ ویزیت را به دست می‌داد. از این ۱۸۰ مورد، تعداد ۴۹ مشکل (۲۷ درصد) تأثیر مستقیم بر مراقبت‌ از بیمار گذاشتند و از بین آن‌ها ۱۰ مورد (۶ درصد از کل)، اثر قابل توجه و خطرناکی داشتند. شایع‌ترین موارد، در مرحله پره‌آنالیز (۶/۵۵ درصد) مشاهده شد که رایج‌ترین مشکلات آن (۹/۳۳ درصد) مربوط به جمع‌آوری و نقل و انتقال نمونه‌ها بود؛ مشابه آن‌چه درباره این بیمار اتفاق افتاده است. چون گزارش‌دهی درباره خطا‌های این‌چنینی عملاً وجود ندارد، این آمار فقط قله «کوه یخ» را نشان می‌دهد.
برخلاف محیط‌های بیمارستانی و شرایط بستری که گرفتن و انتقال نمونه‌ها توسط پرسنل انجام می‌شود، در محیط‌ سرپایی، مسؤولیت جمع‌آوری و انتقال نمونه‌ها عموماً به عهده خود بیمار است. همین امر یعنی بالقوه، امکان بروز خطا وجود دارد. در این مثال خاص، بیمار نمونه ادرار را در قفسه نزدیک آزمایشگاه قرار می‌دهد. غالباً نمونه‌های خلط، مدفوع، عکس رادیولوژی یا مواردی از این قبیل، توسط خود بیماران جابه‌جا می‌شود. بنابراین، تعیین و تأیید هویت بیمار و برچسب‌‌نویسی صحیح نمونه‌ها و به علاوه ثبت اطلاعات بالینی و آزمایش‌های درخواست‌شده، از اهمیت حیاتی برخوردار است. اما خیلی وقت‌ها، این موارد رعایت نمی‌شود. نمونه‌ها معمولاً به صورت دست‌نویس و با اطلاعات اندک، برچسب‌گذاری می‌شوند؛ مثل این‌که فقط نام خانوادگی بیمار (مثلاً «حسینی») ثبت می‌شود و ممکن است چند نفر با آن نام خانوادگی در آن روز به آزمایشگاه مراجعه کرده باشند. به علاوه، خیلی وقت‌ها نمونه‌ها اصلاً برچسب‌گذاری نمی‌شوند و یا این‌ کار پس از رفتن بیمار انجام می‌شود.
سازمان‌های بین‌المللی و نظارتی کشور‌ها، الزام کرده‌اند که همراه نمونه‌های خون (و تقریباً هر نوع نمونه آزمایشگاهی دیگر)، ۲ فرم حاوی مشخصات و اطلاعات بیمار تهیه و تکمیل شود. تأیید مشخصات بیمار باید هنگام برچسب‌‌نویسی نمونه انجام شود و برچسب باید «حداقل» دو مشخصه از فرد (نام و نام‌خانوادگی کامل؛ سن یا تاریخ تولد) را داشته‌ باشد. به علاوه، بطری‌ها یا ظرف‌های نمونه‌گیری باید پیش از آن‌که بیمار نمونه را بگیرد، برچسب‌زنی شوند.
آزمایشگاه‌ها باید دستورالعمل شفاف و فرایند‌های مشخصی برای انجام این کار داشته‌ باشند و آن را به تمام پرسنل دخیل در این امر آموزش دهند.
تکنولوژی‌های جدید هم در این میان بسیار کمک‌کننده هستند؛ مثلاً استفاده از برچسب‌های (از قبل) پرینت‌شده، احتمال کامل بودن و دقیق بودن اطلاعات را افزایش می‌دهد. روش‌های بارکدی هم جزء امکانات جدید برای ره‌گیری نمونه‌ها و بیماران به حساب می‌آیند.
یک موضوع مهم دیگر آن است که درمانگاه‌ها و آزمایشگاه‌ها باید روشی برای یافتن و ثبت این خطا‌ها (حتی به صورت داوطلبانه و اختیاری) تعریف کنند تا بتوان روند خطا‌ها را بهتر شناخت و فرایند را تسهیل کرد. صرفاً با شناخت دقیق و جدی خطا‌ها و اقدام متناسب برای رفع آن‌هاست که می‌توانیم به سمت نظام سلامت عاری از خطا‌ پیش برویم.

منبع : مجله نظام پزشکی