تکیه بر آزمون و خطا، خطاست

عاملی که باعث جدا شدن طب جایگزین از طب مرسوم و متداول امروزی می‌شود، چیست؟ طبی که دربرگیرنده‌ مجموعه‌ای غیرهمگون از ایده‌ها و تجربیات شامل هومیوپاتی، ماساژدرمانی، طب گیاهی و ... می‌باشد.
Eisenberg و همکاران، طب جایگزین را (که امروزه طب مکمل می‌نامند) به عنوان «مداخلات پزشکی که به طور گسترده‌ای در مدارس پزشکی استفاده نشده یا در بیمارستان‌های آ‌مریکا به طور عمومی در دسترس نیست» تعریف می‌کنند. اما این یک تعریف رضایت‌بخش نیست، خصوصا از آنجا که بسیاری از درمان‌های طب جایگزین، اخیرا جایگاه خود را در عرصه پزشکی امروزی پیدا کرده‌اند. دانشکده‌های پزشکی، طب جایگزین را آموزش می‌دهند، بیمارستان‌ها و مراکز حفظ سلامت نیز به ارایه آن می‌پردازند و قوانین موجود در برخی ایالت‌ها، آن را پوشش می‌دهند.
هم‌چنین این نوع طب، امروزه به یک صنعت عظیم و رو به رشد تبدیل شده که برخی از شرکت‌های بزرگ داروسازی نیز در آن سهیم هستند، ‌اما واقعیتی که سبب جداسازی نسبی طب جایگزین از طب متداول امروزی می‌شود، عدم اجرای آزمایش‌های لازم براساس شواهد مستند علمی روی این گونه درمان‌هاست، آزمون‌هایی که اکثریت طرفداران این نوع طب نیاز به انجام آن را انکار می‌کنند.
منظور از آزمون‌های مذکور نیز تنظیم شواهد مستند و قوی در زمینه کارآیی و سالم بودن یک روش درمانی است که در مورد داروها معمولا نیازمند تایید توسط اداره غذا و داروی ایالات متحده (FDA) و در مورد پروژه‌های تحقیقاتی، نیازمند انتشار در مجلات معتبر علمی می‌باشد.
البته بسیاری از درمان‌های موجود در طب مرسوم امروزی نیز به طور کامل مورد کارآزمایی‌های مربوطه قرار نگرفته، اما اکثریت جوامع علمی به لزوم انجام تحقیقات وسیع‌تر و کامل‌تر روی آنها اذعان دارند. این در حالی است که بسیاری از طرفداران طب جایگزین معتقدند شیوه‌های به کارگرفته‌شده امروزی در کارآزمایی‌های بالینی به سهولت در مورد درمان‌های آنها مورد استفاده نیست و در واقع بیشتر روی برخی نقل‌قول‌ها و تئوری‌های آزمون نشده تاکید می‌کنند.
در سال ۱۹۹۲، کنگره ایالات متحده در موسسه ملی بهداشت (NIH) بخشی را به طب جایگزین اختصاص داد تا به ارزیابی درمان‌های مرتبط با آن بپردازد، اما نتایج مأیوس‌کننده بود. بدین صورت که از مجموع ۳۰ مورد بودجه تحقیقاتی که در قالب کمک هزینه توسط این موسسه ارایه شد، ۲۸ پروژه، ثبت نتایج نهایی خود را به صورت خلاصه مقاله در مجموعه منبع اطلاعاتی این موسسه ثبت کردند، اما ۶ سال بعد،‌ تنها ۹ مورد از ۲۸ پروژه در قالب مقالات تحقیقاتی به چاپ رسیده و در Medline ثبت شده بودند.
از این ۹ مقاله نیز، ۵ مقاله در دو مجله به چاپ رسیدند که این مجلات، در مجموع ۳۵۰۰ عنوان مجله مطرح موجود در مجموعه کتابخانه‌های پزشکی قرار نداشتند. ۴ مطالعه دیگر نیز هیچ یک به صورت کارآزمایی بالینی شاهددار که دارای بالاترین قدرت استنتاج در کارآیی یک روش درمانی است، ‌انجام نشده بودند.
ممکن است این سوال به ذهن خطور کند که برخی از درمان‌های موجود در طب متداول امروزی نیز بر پایه برخی نقل‌قول‌ها بوده و تنها در قالب گزارش مورد (case report) در مجلات علمی به چاپ رسیده‌است. اما پاسخ این است که این‌گونه مطالعات نیز معمولا بر پایه شواهد قوی علمی و در قالب مستندات قابل قبول ارایه می‌شوند. به عنوان مثال، اگر مجله‌ای مقاله‌ای را مبنی بر معالجه یک بیمار مبتلا به سرطان پانکراس به دنبال مصرف ریواس دریافت کند، لازم است اطلاعات کاملی را در مورد تشخیص قطعی بیماری و تعیین دقیق مرحله انتشار آن به دست آورد. در عین حال لازم است در مورد تاثیر مصرف ریواس روی سایر بیماران مبتلا و میزان عدم پاسخگویی به درمان در آنها، مطالعات تکمیلی‌تری نیز صورت گیرد. تنها بر پایه این استنادات، یک روش درمانی در قالب گزارش یک مورد ممکن است قابل چاپ باشد.
در نقطه مقابل، درمان‌های مرسوم در طب جایگزین اغلب به صورت برخی تئوری‌ها و حتی ادعاها در کتب و برخی نشریات خاص (به جای مجلات معتبر پژوهشی) ارایه می‌شوند. طب جایگزین همچنین با اعتقاد بر انکار و نادیده گرفتن مکانسم‌های بیولوژیک، خود را متمایز کرده، اغلب دانش پیشرفته امروزی را کم‌اعتبار دانسته و روی آن چیزی تکیه می‌کند که تحت عنوان تجربیات باستانی و درمان‌های طبیعی شناخته می‌شوند (درمان‌هایی که به طور همزمان نسبت به طب رایج امروزی، به گونه‌ای دارای قدرت اثر بیشتر وعوارض جانبی کمتری هستند). بر این اساس چنین فرض می‌شود که داروهای گیاهی یا ترکیبات مشتق از آنها نسبت به ترکیبات فعال تهیه شده در آزمایشگاه‌ها برتر هستند. روش‌های درمانی نیز مانند هومیوپاتی و ماساژدرمانی با وجود کمبود شواهد بالینی مناسب مبنی بر اثربخشی آنها از یک سو و وجود این نوع طرز فکر در زمینه نقض قوانین علمی پایه‌ای از سوی دیگر، به شدت رواج یافته‌اند، درمان‌هایی که مطمئنا نیازمند شواهد و مستندات بیشتر هستند.
از میان کلیه انواع طب جایگزین، رایج‌ترین آنها طب گیاهی است. تا قرن بیستم، بیشتر درمان‌ها بر پایه علوم گیاه‌شناسی بوده و از میان تعداد معدودی که از طریق روش‌های آزمون و خطا به دست آمده بود، مفید بودند. به عنوان مثال، مشخص ‌شد گیاه گل انگشتانه ارغوانی روی تجمع مایعات در بافت‌ها (ادم)، تریاک حاصل از خشخاش روی درد، سرفه و اسهال و پوست درخت گنه‌گنه در درمان تب موثر هستند، اما موفقیت‌های درمانی با این‌گونه ترکیبات برای بشر تا حدی گران تمام شد. در واقع اندیکاسیون مشخصی برای تجویز یک ترکیب گیاهی وجود نداشت. دوز تجویز شده سلیقه‌ای بود، چرا که میزان غلظت ماده فعال هر ترکیب نامشخص بود و بیشتر، انواع مواد آلوده‌کننده در ترکیب مورد نظر وجود داشتند. از همه مهم‌تر اینکه بسیاری از درمان‌ها، بی‌تاثیر و حتی برخی مضر و یا کشنده بودند. تنها روش موجود جهت افتراق اثربخش بودن یک ماده از بی‌تاثیر و یا مضر بودن آن، تکیه بر نقل قول‌های شنیده شده از دهان سایرین بود.
در قرن بیستم، به‌دنبال پیشرفت سریع در علوم پزشکی، تمامی این مسایل شروع به تغییر کرد. ظهور روش‌های شیمیایی و فارماکولوژیک پیچیده موجب شد ما قادر به جداسازی و خالص کردن مواد فعال موثر در ترکیبات گیاهی و مطالعه روی آنها شویم. به این ترتیب ترکیبات دارویی دیژیتال از گل انگشتانه، مورفین از تریاک و کینین از پوست گنه‌گنه استخراج شد.
علاوه بر آن با فهم علم شیمی، امکان سنتز مولکول‌های مربوطه با خواص مورد نظر فراهم شد. به عنوان مثال، داروی پنی‌سیلین زمانی که کپک آن، برخی محیط‌های کشت میکروبی را آلوده کرده بود، به طور اتفاقی کشف و جداسازی و تعیین مشخصات آن منجر به ساخته شدن مجموعه وسیعی از آنتی‌بیوتیک‌های مربوطه با طیف فعالیتی متفاوت شد. به علاوه، ابزار قوی اپیدمیولوژیک برای آزمایش درمان‌های بالقوه، پیشرفت کرده‌اند. به‌ویژه، تکامل کارآزمایی‌های بالینی تصادفی شده، محققان را قادر می‌سازد تا با دقت به مطالعه سالم‌بودن، کارآیی و اثربخشی دوز درمان‌های پیشنهادی و موارد کاربرد آنها بپردازند. دیگر زمان تکیه بر روش‌های آزمون و خطا و نقل‌قول‌ها گذشته‌است. ما آموخته‌ایم که جستجو کنیم و قبل از اینکه نتایج درمان را بپذیریم، با آمار به دنبال شواهد قابل اعتماد باشیم. بدون این شواهد، FDA به یک دارو اجازه حضور در بازار را نمی‌دهد.
نتایج این پیشرفت‌ها، غیرمنتظره بوده‌اند. به طور مثال، ما امروزه می‌دانیم که درمان با آسپیرین، هپارین، عوامل ترومبولیتیک و بلوک‌کننده‌های بتا- آدرنرژیک، به طور عمده‌ای مرگ و میر ناشی از انفارکتوس قلبی را کم می‌کنند. ترکیب آنالوگ‌های نوکلئوزیدی و یک مهارکننده پروتئاز، می‌تواند حمله ایدز را در بیماران مبتلا به عفونت HIV دفع کند، آنتی‌بیوتیک‌ها، زخم‌های معده را بهبود بخشند و ترکیب داروهای سایتوتوکسیک، لوکمی کودکان را در اغلب موارد مداوا می‌کنند.
در قرن اخیر، هم‌چنین ما به دستاوردهای بزرگی در زمینه واکسیناسیون علیه هجوم بسیاری از عفونت‌ها دست یافته‌ایم، مانند سرخک، پولیومیلیت، سیاه‌سرفه، دیفتری، هپاتیت B، بعضی از اشکال مننژیت و پنومونی پنوموکوکال. هم‌چنین آنتی‌بیوتیک‌های موثر زیادی برای بسیاری دیگر از عفونت‌ها داریم. در کمتر از یک قرن، به علل مختلفی مانند وضعیت بهتر بهداشت و پیشرفت استانداردهای زندگی، امید به زندگی در ایالات متحده ۳ دهه افزایش یافته است، اما علت مهم‌تر آن، پیشرفت‌های پزشکی است که از میان ‌آزمایش‌های سخت بیرون آ‌مده‌اند. دیگر کشورها از این قافله عقب ماندند، اما از آنجا که علم پزشکی جهانی شده، همه کشورها بهره کافی از همان منافع برده‌اند.
امروزه، با افزایش توجه به طب جایگزین، شاهد بازگشت به درمان‌های غیرمنطقی در علم پزشکی هستیم، حتی هنگامی که پزشکی علمی امروزه به بعضی از پیشرفت‌های چشمگیر خود رسیده‌است. جستجو در مورد علل این تناقضات، خارج از بحث این مقاله است، اما احتمالا بخشی از آن به از بین بردن آشفتگی و بی‌نظمی موجود در تصمیم‌گیری‌های عجولانه و بی‌علاقه برخی پزشکان مربوط می‌شود، درست شبیه درمان‌های سخت که ممکن است برای بیماری‌های تهدیدکننده زندگی لازم باشند. خوشبختانه، اکثر درمان‌های گیاهی آزمایش نشده، ممکن است کم‌ضرر باشند. به علاوه به نظر می‌رسد آنها در ابتدا به وسیله افراد سالم و معتقد به این نوع درمان‌ها که درمان با آن را ادامه می‌دهند و یا به وسیله افرادی که مشکلات نسبتا کم‌اهمیت و متداول مانند کمردرد و خستگی دارند، استفاده ‌شوند. اغلب این افراد اگر یک بیماری جدی مانند درد قفسه سینه، توده در پستان یا خون در ادرار داشته باشند، شاید به دنبال پزشکان مرسوم بگردند.
هنوز ناآگاهی در مورد اینکه کدام علایم جدی هستند، نتایج زیان‌باری به علت تاخیر در درمان موثر به بار می‌آورد و بعضی افراد، منحصرا از پزشکی جایگزین استفاده می‌کنند که خود را در معرض خطر بزرگی قرار می‌دهند. Slifman و همکارانش، یک مورد از مسمومیت با دیگوکسین را در یک زن جوان گزارش می‌کنند که از یک ترکیب گیاهی آلوده استفاده کرده است. در گزارش دیگری، از کاهش فعالیت سیستم عصبی مرکزی پس از مصرف یک ماده فروخته شده در فروشگاه مواد غذایی به عنوان محرک هورمون رشد، سخن گفته می‌شود. همه این موارد بدون شک، مثال‌های ساده‌ای از مشکلاتی است که به سرعت گسترش می‌یابد.
اما FDA چه طور؟ آیا این موسسه نباید سالم‌بودن و اثربخشی این درمان‌ها را پایش کند؟ در سال ۱۹۹۴در کنگره آمریکا، در پاسخ به تلاش‌های چند میلیارد دلاری لابی صنعت «مکمل‌های غذایی»، کنگره محصولات آنها را از قوانین FDA معاف کرد. (درمان‌های هومئوپاتیک از سال ۱۹۳۸ معاف شده‌اند) و از آ‌ن زمان این محصولات تنها بر پایه سلیقه‌های شخصی تولیدکنندگان آنها به سوی بازار سرازیر شده‌اند. آنها ممکن است حاوی موادی باشند که روی برچسب مقادیر آنها ذکر شده، اما شاید نیازی با آن مقدار نباشد و در عین‌حال، اگر عملا فاقد این مواد باشند نیز کسی قادر به توقف فروش آنها نیست. به طور مثال، در بررسی محصولات ginseng، مقدار مواد موثر در هر قرص، تا ۱۰ برابر در انواع متفاوت کارخانه‌های مختلف فرق می‌کند، هر چند همه یک مقدار مشخص را روی محصول ذکر کرده‌اند. حتی بعضی محصولات نیز هیچ ماده موثری ندارند.
ممکن است داروهای گیاهی بدون هیچ آگاهی درباره نحوه اثرشان فروخته شوند. به طور مثال، DiPaolo و همکاران در گزارشی، از یک داروی گیاهی ترکیبی به نام PC-SPES نام می‌برند که فعالیت استروژنی طبیعی دارد و ادعا می‌کند به حفظ فعالیت سیستم ایمنی در بیماران مبتلا به سرطان پروستات که به درمان‌های استروژنی پاسخ نداده‌اند، کمک می‌کند. بسیاری از بیماران مردی که با این دارو تحت درمان بوده‌اند، بدون آنکه بدانند، مقادیر متفاوتی از این داروی هورمونی را دریافت می‌کردند، علاوه بر اینکه درمان‌های استروژنی نیز توسط پزشکان‌شان به آنها داده شده بود.
تنها الزام قانونی در فروش این محصولات این است که آنها نباید به عنوان پیشگیری کننده یا درمان‌کننده یک بیماری معرفی شوند. بدین‌منظور، برچسب آنها حاوی اطلاعات در دو بخش می‌باشد (مثلا PC-SPES). این محصولات نه تنها تحت عنوان مکمل‌های غذایی فروخته می‌شوند، بلکه به کاربردهای پزشکی آنها نیز به‌طور مشخص تنها اشاره می‌شود، با این حال، مشخص است که منظورشان چیست. مثلا Shark Cartilage (که در یک داروخانه محلی، با قیمت بیش از ۳ دلار برای هر دوز روزانه فروخته می‌شود)، روی برچسبش نوشته شده: «نگهداری مناسب عملکرد استخوان و مفصل» یا هر کسی می‌تواند به فروشگاه موادغذایی مراجعه کند و بدون اطلاع قبلی PC-SPES را بخرد، بدون اینکه بداند چه مقدار استروژن دریافت کرده یا داروهای گیاهی هندی آلوده شده با فلزات سنگین را استفاده نماید، ولی FDA می‌تواند تنها پس از اینکه شواهد مضر بودن آنها نشان داده شد، دخالت کند.
زمان آن است که جوامع علمی، گسترش بدون کنترل طب جایگزین را متوقف کند. نمی‌توان دو نوع پزشکی داشت: پزشکی متداول و مکمل، تنها باید علم پزشکی‌ای در دسترس باشد که با آزمایش‌ها به حد کافی امتحان شده باشد. زمانی که یک درمانی به طور دقیق آزمایش شده باشد، مهم نیست که در ابتدا یک درمان مکمل بوده است. اگر به اندازه کافی ایمن و موثر تشخیص داده شود، قابل پذیرش است، اما ادعاها، شهادت‌ها و خیالات، جایگزین شواهد نمی‌شوند. درمان‌های جایگزین باید همانند درمان‌های رایج با آزمایش‌های علمی، تایید شوند تا بتوانند مورد استفاده قرار گیرند.

مترجم: دکتر امیررضا رادمرد
منبع:
Marcia Angell, M.D
(سردبیروقت مجله نیوانگلند)
N Engl J Med. ۱۹۹۸ Sep ۱۷;۳۳۹(۱۲):۸۳۹-۴۱

منبع : هفته نامه سپید