بررسی رابطه سزارین و احتمال افزایش بروز تشنج در اطفال

● سابقه و هدف :
امروزه با آمار رو به رشدی از سزارین مواجهیم و متخصصین بیهوشی و جراحان زنان -مامایی در اتاق عمل همواره با این چالش فکری مواجهند که سزارین چه تأثیری بر آینده نور ولوژیک کودکان خواهد داشت.دانستن این عوارض قطعا" بر روش کار هر دو متخصص اثر خواهد گذاشت.
● مواد و روشها :
در این پژوهش با بررسی کودکان مراجعه کننده بهMRI (که نیازمند بیهوشی بودند) مشکل مغزی احتمالی آنانبوسیله شرح حال،مطالعه نتایج پاراکلینیک موجود و جواب MRI وهمچنین نوع زایمان مورد پرسش و سپس آنالیز قرار گرفت
● یافته ها :
نتایج نشان داد که.میزان تولد با سزارین الکتیو در این بیماران که همگی مشکل مغزی از جمله تشنج داشته اند دو برابر زایمان طبیعی است(۶۷.۸۸% در مقابل ۳۲.۱۱% ) اگرچه مقایسه تشنج به تنهایی در دو گروه اختلاف آماری با اهمیتی را نشان نمیدهد(P=۰.۱۴۷) ولی در صورتی که سایر مشکلات احتمالی مرتبط با نوع زایمان (شامل:تشنج،تاخیر رشد،پارالیزی یکطرفه،عدم تعادل و فلج مغزی) را در یک دسته قرار داده و مقایسه کنیم تفاوت معنی داری بدست می آید(P=۰.۰۴۴).
● نتیجه گیری :
سزارین حتی نوع الکتیو آن نسبت به زایمان طبیعی میتواند احتمال بروز مشکلات نورولوژیک در نوزادان را(از جمله تشنج ) افزایش دهد.
● مقدمه :
یکی از معضلات فعلی سیستم بهداشت و درمان مملکت ما افزایش روبه رشد آمار سزارین میباشد.این امر نه تنها از نظر WHO بدلیل افزایش مرگ ومیر و ناتوانی مادران و نوزادان غیر قابل قبول میباشد بلکه منجر به افزایش بار مالی سیستم وتضعیف بیمه ها شده است.اینک وظیفه جامعه پزشکی است که خود وارد مداخلات اصلاحی شده و با بررسی مشکلات موجود به بحث و تبادل نطر با همکاران پرداخته و راهکارهای لازمه را ارایه دهد.دو گروه مهم در این چرخه متخصصین زنان –مامایی ومتخصصین بیهوشی میباشند.آنها میتوانند وضعیت موجود، ضرورت تغییر وضعیت و چگونگی تغییر را به بوته نقد و آزمون قرار دهند.از لوازمات چنین رویکردی داشتن آمار وارقام صحیح میباشد.
در بررسی وضع موجود باید گفت مطابق گزارشات وزارت بهداشت و درمان در سال۱۳۷۹ آمار سزارین ۳۵% و بنابر آمار غیر رسمی فعلی بیش از ۵۰% میباشد در حالی که استاندارد WHO ۵-۱۰ % را مورد توصیه قرار داده است.
● بدون شک فاصله موجود باید کاهش یابد ؛اما ضرورت آن چیست ؟
یکی از دلایل عنوان بالاتر بودن مورتالیته مادران و نوزادان حاصل از سزارین میباشد.دلیل دیگر آن افزایش موربیدیته ذکر شده است۱ و ما در این تحقیق بر آنیم تا یکی از این موربیدیتیها را که احتمالا" مرتبط با نفس عمل جراحی و همینطور نوع تکنیک بیهوشی میباشد ؛ بررسی کنیم.
ازجمله مزایای زایمان طبیعی که در کتاب Text میلر بدان اشاره شده است افزایش ضربان قلب و فشار خون جنین و در نتیجه افزایش پرفیوژن خون مغز نوزاد متولد شده میباشد.حال سوال اینجاست که اگر با سزارین خونرسانی مغز نوزاد کاهش میابد چه عوارضی مترصد نوزاد خواهد بود.قطعا ابتدا باید سیستم نورولوژیک را مورد تجسس گذاشت و سپس به سراغ سایکولوژی کودک رفت.
● مواد و روش ها :
یکی از مکانهایی که نگارنده شانس بررسی این وضعیت را داشت مرکزMRI سپاهان اصفهان بود.جایی که کودکان دارای مشکل مغزی نیازمند بیهوشی برای عکسبرداری بودند و فرصتی بود تا با مرور پرونده و سایر یافته های پاراکلینیک نوع مشکل را ثبت نموده و با همکاری والدین نوع زایمان را نیز به داده ها اضافه نمود.بدین ترتیب از ۱/۸/۱۳۸۲ لغایت ۱/۹/۱۳۸۳ کلیه بیماران نیازمند به بیهوشی مرکز ام-آر-آی سپاهان اصفهان را از نظر بیماری ،سن و نوع زایمان تحت بررسی قرار دادیم. تشخیص بیماری بر اساس نظر پزشک معالج سایر یافته های آزمایشگاهی و نتیجه تصویربرداری و نوع زایمان بر طبق گفته های همراهان بیمار ثبت گردید.
● یافته ها :
در بین کل ۲۳۶ مورد ثبت شده ۱۰۹ مورد کودک مبتلا به تشنچ،فلج مغزی،تاخیر تکامل،عدم تعادل و پارالیزی یکطرفه وجود داشت.
در مجموع نسبت سزارین به زایمان طبیعی در این تحقیق ۶۷.۸۸% بدست آمده که بیش از آمار کلی جامعه است و تقویت کننده احتمال ارتباط مشکل مغری و سزارین میباشد.مقایسه تشنج به تنهایی در دو گروه اختلاف آماری با اهمیتی را نشان نمیدهد(P=۰.۱۴۷) ولی در صورتی که سایر مشکلات احتمالی مرتبط با نوع زایمان را (شامل:تشنج،تاخیر رشد،پارالیزی یکطرفه،عدم تعادل و فلج مغزی) در یک دسته قرار داده و در دو گروه مقایسه کنیم تفاوت معنی داری بدست می آید(P=۰.۰۴۴)
● بحث :
نسبت سزارین به زایمان طبیعی در این تحقیق ۶۷.۸۸% بدست آمده که بیش از آمار کلی جامعه است و تقویت کننده احتمال ارتباط مشکل مغری و سزارین میباشد. همانگونه که مشاهده میشود؛آمار سزارین در این بیماران که همگی مشکل مغزی از جمله تشنج داشته اند دو برابر زایمان طبیعی است(۶۷.۸۸% در مقابل ۳۲.۱۱% ) و حتی نمیتوان گفت که این زایمانها چون مشکل دار بوده اند به تولد یک کودک تشنجی منجر شده اند و مشکل مغزی پیدا کرده اند زیرا فقط ۹.۴۵% آنها سزارین اورژانسی بوده و ۹۰.۵۵% سزارینهای این گروه الکتیو میباشد.حتی در زایمان مشکل و طولانی شده نیز احتمال تشنج نصف سزارین است.رابطه علت و معلولی را از هر دو سو میتوان مشاهده نمود. در کودکان مشکل دار غلبه با سزارینیهاست و سزارینیها بیش از بقیه مغلوب گرفتاریهای نورولوژیک هستند.
● نتیجه گیری :
بنابر این شاید بتوان ادعا نمود که :" سزارین شانس بروز مشکلات مغزی در نوزادان از جمله تشنج را افزایش میدهد."
در بافتن چرایی رابطه موجود اولین عاملی که به ذهن متبادر میشود نفس خود عمل جراحی و دومین عامل نوع تکنیک بیهوشی خواهد بود بنابر این دو راهکار باید مورد مطالعه قرار گیرد.اول فرهنگ سازی در جهت افزایش اقبال عموم به سوی زایمان طبیعی و در صورت لزوم بدون درد(که دست آناژزیک گروه بیهوشی را میطلبد)؛ و دوم سوق دادن سیستم اداره بیهوشی به سمت ترویج روشهای بیخطرتر(همچون رژیونال آنستزی/آنالژزی).باید پذیرفت که همانگونه که متخصص زنان –مامایی سزارین گرا شده اند متخصصین بیهوشی نیز ژنرال گرا شده اند و این هر دو عیب است .

۱۰: Saliba RM, Annegers FJ, Waller DK, Tyson JE, Mizrahi EM.
Related Articles, Links
Risk factors for neonatal seizures: a population-based study, Harris County, Texas, ۱۹۹۲-۱۹۹۴.
Am J Epidemiol. ۲۰۰۱ Jul ۱;۱۵۴(۱):۱۴-۲۰.
PMID: ۱۱۴۲۷۴۰۰ [PubMed - indexed for MEDLINE]
۳۳: Boylan P.
Related Articles, Links
Neonatal seizures and cesarean section.
Am J Obstet Gynecol. ۱۹۸۹ Sep;۱۶۱(۳):۸۳۶-۷. No abstract available.
PMID: ۲۷۸۲۳۶۹ [PubMed - indexed for MEDLINE]
۳۵: Hadi HA, Mallette JQ. Related Articles, Links
Neonatal seizures after cesarean delivery: higher risk with labor.
Am J Obstet Gynecol. ۱۹۸۸ Sep;۱۵۹(۳):۷۸۹. No abstract available.
PMID: ۳۴۲۱۲۸۴ [PubMed - indexed for MEDLINE]
۳۶: O&#۰۳۹;Driscoll K, Foley M, MacDonald D, Stronge J. Related Articles, Links
Cesarean section and perinatal outcome: response from the House of Horne.
Am J Obstet Gynecol. ۱۹۸۸ Mar;۱۵۸(۳ Pt ۱):۴۴۹-۵۲.
PMID: ۳۳۴۸۳۰۱ [PubMed - indexed for MEDLINE]
زایمان طبیعی سخت زایمان طبیعی سزارین الکتیو سزارین اورژانس نوع زایمان
۲.۷۵ % ۲۹.۳۵ % ۶۱.۴۶ % ۶.۴۳ % درصد کودکان مشکل دار
سایر مشکلات تومور میلومننگوسل فلج مغزی عدم تعادل پارالیزی یکطرفه تاخیر رشد تشنج نوع بیماری
CNS CNS
۳۶.۷۳ ۶.۱۲ ۶.۱۲ ۴.۰۸ ۸.۱۶ ۴.۰۸ ۲۴.۴۸ ۱۰.۲۰زایمان طبیعی
۵۲.۲۸ ۱۱.۵۳ ۵.۱۲ ۲.۵۶ ۷.۶۹ ۶.۴۱ ۳.۸۴ ۱۱.۵۳سزارین
طبیعی با مشکل مغزی=۴۱ نفر سزارین با مشکل مغزی=۸۱ نفر
طبیعی بدون مشکل مغزی=۲۹ نفر سزارین بدون مشکل مغزی=۳۰
نویسندگان:
دکتر علی عموشاهی؛متخصص بیهوشی و مراقبتهای ویژه
دکتر مژگان صفایی مقدم؛پزشک عمومی
اصفهان،آبشار اول،کوی نصر پلاک ۶
تلفن:[phone]
www.amoushahi.com
[e-mail]
دانشگاه علوم پزشکی اصفهان

منبع : سایت دکتر علی عموشاهی