تأثیر آموزش رژیم غذایی بر فشارخون و وزن بیماران تحت درمان با همودیالیز شهرکاشان

● مقدمه:
همودیالـیز برای افـرادی مورد استفـاده قرار مـیگیرد كه دچار نارسائـی غیر قابـل برگـشت كلیهها و یا اختلال عدم تعادل آب و الكترولیتها میباشند. زمانی كه لازم است عوامل سمی خون مثل باربیتوریتهای اضافی سریعاً از بدن خارج شـوند معمـولاً همودیالـیز یك درمـان انتخابـی میباشد (۱). اگر چه روشهای مختلفی در جهت دیالیز كردن بیماران مبتلا به نارسائی مزمن كلیه وجـود دارد با این حال هنوز هم همودیالـیز به عنوان روش درمانی در سطح وسیعی مورد قبول و استفـاده واقع میشود به طوری كه در ایـالات متحـده آمریكا نزدیك به ۷۹ درصد از مجمـوع روشهای درمانی جهت دیالیز این گونه بیماران را همودیالـیز به خود اختصـاص داده اسـت كه علل آن را میتوان در دسترس بودن دستگاههای همودیالیز و دیگری امكان استفاده سریع از آن به خصوص در موارد اورژانس دانست (۲).
بیماران تحت درمان با همودیالیز چون دستگاه دفـع ادرار آنها قادر نیست مواد زائد را به طـور طبیعـی از بدن خارج كنـد، لازم است از رژیـم غذائی مناسب پیروی كنند (۳). رژیم غذائـی به عنوان بخشی از درمان در بیماران همودیالیزی به حساب میآید، به طوری كه یك برنامه غذائی مناسب مـیتواند باعث به تأخیر افتادن دیالـیز و پیوند گردد. لذا اینگونه بیماران جهت بهتر شدن وضعیت خود بایستی داروی مناسب تجویز شده توسط پزشـك را مصرف كـرده و رژیم غذائـی مناسب را رعایت كنند كه با این كار بیمار میتواند نقش فعالـی در درمان خود داشتـه باشد (۴). بنا بر این علیرغم درمان نارسائی كلیه با همودیالیز، رعایت رژیم غذائی توصیه شده برای این بیماران حائـز اهمیـت بسیار زیـاد مـیباشد و پذیـرش محدودیت رژیم غذائی ارزش زیادی در رابطه با تطابق بیمار با بیماری و درمان خواهد داشت (۵).
از آنجائـی كـه سـوء تغذیـه از نـوع كمبـود پروتئیـن، كالـری در بیمـاران تحـت درمـان بـا همودیالیز شایع است ارزیابی تغذیه این بیماران به منظور برقراری یك رژیم غذائی مناسب جهت جلوگیری از تغییرات وزن و تناسب با احتیاجات تغذیهای این بیماران حائز اهمیت است (۶). اخیراً به سوء تغـذیه از نوع كمبود پروتئین، كالـری و اثرات آن بر بیماریزائـی و مرگ و میر بیمـاران تحت درمان با همودیالیز توجه بیشتری معطوف شـده است. از بین مشكلات تغذیـهای، كاهـش پروتئین دریافتی بهدلیل نقشی كه در بقاء بیماران تحت درمان با همودیالیز دارد بیشتر مورد توجه قرار گرفته است (۷). در بیماران كلیوی عدم دفع سدیم به تجمع و افزایش مایعات در بدن كمك كـرده و همین مسئله مـیتواند منجر به افـزایش فشارخون و نارسائی قلبی شود. همچنین دریافت زیـاد مایعـات در این بیمـاران باعـث بالا رفـتن فشارخـون، كوتاه شـدن تنفـس، ادم و نارسائـی قلبی مـیشود. افزایش وزن ما بین دیالـیز نیز در واقـع بستگـی به میـزان مایعـات دریافـت شده دارد (۸). نتایـج تحقـیق سانتیاگـو (Santiago)و همكارانش مبین این واقعیت بود كه ۵۰ درصـد علت مرگ و میرهـای۷۵۷ نفر از بیمـاران تحت درمان با همودیالیز در رودیسلند، بیماریهای قلبی عروقی بوده كه افزایش تریگلیسرید و فشار خون بالا یكی از نشانههای اولیه مربوط به اختـلالات قلبی عروقی در پرونده این بیماران مشاهده شده است (۹). نتیجه پژوهش برازجانی با هدف ارزیابی تغذیـهای بیماران تحت درمـان با همودیالـیز بر روی ۹۹ بیمار در تهران، رابطه مثبت و معنیداری را بین پروتئین دریافتـی با مقدار وزن بدن نشان داد (۱۰). بنابراین آموزش تغذیه صحیح به عنوان یك متغـیر مهم در وضعیت سـلامت و افزایـش آگاهی بیماران تحت درمان با همودیالـیز مطرح میباشد (۱۱).
مطالب فوقالذكر و همچنین تجربیات چندین ساله پژوهشگر در مراكز بهداشتی درمانی مختلف نشان میدهد كه آگاه بودن افراد جامعه از مسائل و مشكلاتـی كه با آن دست به گریبان مـیباشند میتواند بسیاری از آلام و دردهای ایشان را كاهش داده و حتی در بكارگیری روشهای حل مشكل مفید باشد. از آنجا كه تغـذیه صحیح در بیماران تحـت درمان با همودیالـیز به عنوان یك عامـل كلیـدی مهم محسوب مـیشود. این پژوهش با هدف تعیین تأثـیر آموزش رژیم غذائی بر مقدار وزن و فشارخون بیماران تحت درمان با همودیالیز شهر كاشان قبل از آموزش رژیم غذائـی و بعد از آمـوزش مرحلـه اول رژیم غذائـی و بعـد از آموزش مرحله دوم رژیم غذائی انجام گردیده.امید است نتایـج این پژوهش گامی باشد در جهت ارتقـاء هر چه بیشتر سطح سـلامت و تندرستی افراد جامعه باشد.
● مواد و روشها:
پژوهش انجام شده یك مطالـعه نیمه تجربی است. جامعـه پژوهـش شامل ۴۵ نفـر بیمـار در بیمارستـان اخوان شهر كاشان بوده كه در زمـان انجـام پژوهش تحـت درمان با همودیالـیز قرار داشتند، كه كل نمونههای این پژوهش را تشكیل میدادند یعنی نمونه برابر جامعه بوده است.
بنـابراین روش نمونهگـیری در این پژوهـش سرشماری بوده است. از ورود بیماران جدید كه در طول زمان پژوهش پذیرش گردیدند ممانعت گردیده و بیمارانی كه در زمان تحقیق فوت كرده و یا تحت عمل پیوند كلیه قرار گرفته و یا مهاجرت كـرده بودند از تحقیـق خارج شـدند. اطلاعـات دموگرافیك افراد از طریق پرسشنامه جمع آوری گردیـد. قبل از وصـل شدن بیمـاران به دستـگاه همودیالـیز وزن و فشار خون آنها اندازهگیری و ثبت گردید. سپس با استفاده از جزوه آموزشـی كه از منابع علمی معتبر در رابطه با رژیم غذائی مخصوص این بیماران توسـط كارشناس ارشـد تغذیه تهیه شده بود و محتوی آن شامل مشخص كردن نوع و مقدار مصرف مواد غذائی رایج مجاز با توجه به رژیم غذائی معمول مورد استفاده در كاشان و همچنین مشخص كردن مواد غذائی غیر مجاز برای این بیماران به زبان ساده و قابل درك بود، آموزش لازم به صورت چهره به چهره به هر یك از افراد مورد مطالـعه داده شد. برای تعیین روائی جزوه آموزشی تهیه شده در اختیار ده نفر از اعضـاء محترم هیأت علمی گروه تغـذیه قرار داده و اصلاحات مورد نظر آنها انجام گردید.
برای پایائـی ابزار، كلیه نمونههـا توسط یـك دستـگاه فشـارسنـج و یـك وزنـه واحـد مـورد اندازهگیری قرار گرفتند. ۱۵ روز بعد از آموزش مرحلـه اول، در همان شرایط قبلـی یعنی قبل از وصل شدن به دستگاه همودیالـیز مجدداً وزن و فشارخـون بیماران اندازهگـیری و ثبت گردید و مرحله دوم آموزش كه در حقیقت تداوم آموزش قبلـی بود توسـط كارشناس ارشـد تغذیه انجـام گردید. ۱۵ روز بعد از آموزش مرحله دوم، برای سومینبار و در همان شرائط قبلی وزن و فشارخون بیمـاران اندازهگـیری و ثبت گردیـد. میانگین به دست آمـده از فشارخون و وزن در سه مرحلـه اندازهگیری، به صورت نمودار به نمایش در آمد و با استفـاده از آزمون آماری تی رابطههـا مورد بررسی قرار گرفت.
● نتایج:
۳۰ نفر از واحدهـای مورد پژوهش را مردان و ۱۵ نفر را زنان تشكیل میدادند. شغل ۶۰ درصد مـردان كشـاورز و كارگـر و ۱۰۰ درصـد زنـان خانهدار بودند. ۹۶ درصد نمونهها بیسواد تـا ابتدایی بوده و ۸۷ درصد افراد مورد مطالعه متأهل بودند. همان طوری كه در نمودارهای شماره یك و دو نمـایش داده شده است در رابطـه با تعیین میانگـین فشارخون و وزن بیماران تحت درمـان با همودیالـیز شهر كاشـان قبل از آموزش رژیـم
غذائـی نتایج پژوهش میانگـین وزن افراد مورد مطالـعه را ۸۴/۵۹ كیلوگرم و میانگین فشارخون افراد مورد مطالعه را ۳/۱۵۱ میلیمتر جیوه نشان داد. در رابطه با تعیین میانگین فشارخون و وزن بیمـاران تحت درمان با همودیالـیز شهر كاشـان بعد از آمـوزش مرحله اول رژیـم غذائی نتایـج پژوهـش میانگـین وزن افـراد مـورد مطالـعه را ۹۳/۵۸ كیلوگرم و میانگین فشارخون افراد مورد مطالـعه را ۸/۱۴۰ میلـیمتر جیـوه نشـان داد. در رابطه با تعیین میانگین فشارخون و وزن بیماران تحت درمـان با همودیالـیز شهر كاشـان بعد از آمـوزش مرحله دوم رژیم غذائـی نتایج پژوهش میانگین وزن افراد مورد مطالعه را ۵۲/۵۸ كیلوگرم و میانگـین فشـارخـون افـراد مـورد مطالـعه را۱۴۰ میلـیمتر جیوه نشـان داد. لازم به توضیـح است كه آزمون آماری تی اختـلاف بین میانگین وزنـی افـراد مورد مطـالعه در قبـل از آمـوزش، آمـوزش مرحلـه اول و آمـوزش مرحلـه دوم را معنیدار نشان داد (۰۴۱/۰=P). و در مورد فشار-خـون نیز آزمـون آماری تـی اختلاف میانگـین فشـارخون افراد مورد مطالـعه در مرحله اول و دوم آموزش را معنیدار نشان داد (۰۳۶/۰P=).
● بحث:
به طور كلی نتیجه پژوهش بیانگر این است كه آموزش رژیم غذائی در بیماران تحت درمان بـا همودیالیز و رعایت رژیم غذائی مناسب با توجه به وضعیت خاص اینگونه بیماران تأثیر مثبت و مناسبی را بـر روی تنظیم وزن و فشارخون ایـن افـراد خواهد داشـت. بیماران تحت درمان با همودیالیز به علت نوع بیماری و درمان خاص، نیاز به افزایش آگاهی خاص در زمینه رژیم غذائی از طرف افراد خانواده و تیم درمان دارند.
ارائه آموزشهائـی در رابطه با حفظ سلامت و كاهـش عـوارض جانبی ناشـی از بیمـاری در بیماران مزمن كه بیماران تحت درمان با همودیالیز نیز از آن گروه مـیباشند موجب افزایش آگاهی و دانش آنها شده، كیفیت زندگی و سلامت را در آنان ارتقـاء خواهـد داد (۱۲). با توجـه به اینكـه حـدود ۵۰ درصـد عـلت مـرگ و میـر بیمـاران همودیالیزی را بیماریهای قلبی و عروقی تشكیل مـیدهد، نقش افزایش فشـارخون به عنوان یك عامل اصلی و یا یك عامل تسهیل كننده بیماریهای قلبـی عروقـی در ایـن افـراد بسیـار بـا اهـمیت مـیباشد (۱۳). در همیـن رابطـه برازجانـی در پژوهـش خود رابطه مثبت و معنـیداری را بین انرژی دریافتـی با وزن بدن در بیماران دیالـیزی گزارش كـرده اسـت (۱۴). همان طـوری كه در یافتههای این پژوهش مشخص شده آموزش سبب كاهش نسبـی فشارخون و كنترل بهتر وزن بیماران شده است كه این امر میتواند در سلامت كلی این بیماران مـؤثر بوده و منجر بـه كاهش نیاز تعداد دفعـات دیالیز گردد. با توجه به نتایج حاصل از این پژوهش پیشنهاد مـیگردد آموزش رعـایت رژیم غذایـی برای اینگونه بیماران با جدیت پیگیری گردد. با توجه به اینكه این بیمـاران هفتهای چند نوبت و در هر نـوبت چند سـاعت در بخش همودیالـیز حضور داشته و در دسترس میباشند فرصت مناسبی جهت آموزش فراهم میشود كه میتوان آموزشهای لازم را به صـورت چهره به چهره و حتـی گروهـی و با استفـاده از وسـایل آموزشـی مثـل ویدئـو و پمفلتهـای آموزشی و تهیه پوستـر و غیره متناسب هر گروه در اختیار قرار داد.

عبد اله رضاییدهاقانی
عضو هیأت علمی (مربی) گروه بهداشت دانشكده پرستاری و مامائی دانشگاه علوم پزشكی اصفهان
E-mail: [e-mail]
خسرو شفقی
منابع:
۱. Luckmann J. Sorensen KC. Medical–Surgical Nursing. ۶th ed. Philadelphia: Sanders; ۱۹۹۱.
۲. Davie K. Joseph D. Critical Care Nursing. St Louis: Mosby: ۱۹۹۰.
۳. بهبودی م. بررسی تأثیر آموزش تغذیه بر وضعیت سلامت بیماران تحت درمان با همودیالیز در بیمارستانهای شهر تهران. پایاننامه كارشناسی ارشد. تهران. دانشكده پرستاری و مامائی دانشگاه علوم پزشكی ایران. ۱۳۶۳.
۴. خلیلی م. رژیم غذائی بیماران كلیوی. شفا ۱۳۷۲. (۱۷): ۲۷.
۵. Fuller JT. Agers SJ. Health Assessment At Nursing Approach. ۲th ed. Lippincott. ۱۹۹۰.
۶. برازجانی ع. ارزیابی تغذیهای بیماران تحت درمان با همودیالیز. خلاصه مقالات اولین كنگره تغذیه ایران: انتشارات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی. ۱۳۶۹.
۷. Hakim RM. Levin N. Hemodialysis Patients. Kidney Disease Feb ۱۹۹۳; ۲۱ (۲): ۱۲۵–۱۳۷.
۸. خلیلی م. رژیم غذائی بیماران كلیوی. شفا ۱۳۷۲. (۱۷): ۲۷.
۹. Santiago A. Joseph and Chazan. The cause of death and co–morbid factors in ۴۰۵ Choronic Hemodialysis Patients. Dialysis and Transplantation September ۱۹۸۹: ۴۸۴- ۴۸۸.
۱۰. برازجانی ع. ارزیابی تغذیهای بیماران تحت درمان با همودیالیز. خلاصه مقالات اولین كنگره تغذیه ایران: انتشارات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی. ۱۳۶۹.
۱۱. بهبودی م. بررسی تأثیر آموزش تغذیه بر وضعیت سلامت بیماران تحت درمان با همودیالیز در بیمارستانهای شهر تهران. پایاننامه كارشناسی ارشد. تهران. دانشكده پرستاری و مامائی دانشگاه علوم پزشكی ایران. ۱۳۶۳.
۱۲. Killing W, Anita. Psychosocial Impact Of End–Stage of Renal Disease. British Journal of Nursing ۱۹۹۳; ۲. (۱۸): ۹۰۵-۹۰۸.
۱۳. Santiago A. Joseph and Chazan. The cause of death and co–morbid factors in ۴۰۵ Choronic Hemodialysis Patients. Dialysis and Transplantation September ۱۹۸۹: ۴۸۴- ۴۸۸.
۱۴. برازجانی ع. ارزیابی تغذیهای بیماران تحت درمان با همودیالیز. خلاصه مقالات اولین كنگره تغذیه ایران: انتشارات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی. ۱۳۶۹.
Abstract
Title: The effect of diet education on blood pressure and weight of the patients with hemodialysis in kashan.
Authors: A. Rezaei Dehaghani, Kh. Shafaghi.
Introduction: Since urinary system in patients with hemodialysis cannot function to dismiss the unneeded materials from their body, these patients should follow an appropriate diet. To define this diet, a study targeted at the effect of diet education on blood pressure and weight of the patients with hemodialysis was carried out in kashan.
Methods: This is a quasi-experimental research. There were ۴۵ selected patients with hemodialysis in hemodialysis unit of Akhavan hospital in kashan while they had no special education about any special diet. Their weight and blood pressure were measured and recorded before being connected to hemodialysis device. First educational papers were prepared with guide of a Master’s degree nutritionist investigating routine diet in Kashan and necessary nutritional recommendations and then they were distributed among the subjects. All items were rechecked after two weeks post education and then second step education was conducted. After two weeks, the above values were measured and recorded again.
Results: The findings showed that the mean weight was ۵۹/۸۴ Kgs before education while it was ۵۸/۹۳ Kgs after the first step of education and ۵۸/۵۲ Kgs after the second. T - test showed a significant difference (P=۰.۰۴۱). Mean blood pressure was ۱۵۱/۳ mmHg before education while it decreased to ۱۴۰/۸ mmHg after the first step of education and ۱۴۰ mmHg after the second. T-test showed a significant difference between values before education and after first step of education (P=۰.۰۳۶).
Discussion: Having enough knowledge on special diet and obeying that are so effective on patients with hemodialysis. So educating these patients about their diet considering routine foods of each region can not only prevent many possible complications but also minimize their present problems.

منبع : مجله دانشکده پرستاری و مامایی