تجارب بیماران از تهویه مکانیکی

● مقدمه:
اغلب تحقیقاتی كه با موضوع تهویه مكانیكی انجام شده، دربارهٔ بهبود كیفیت عملكرد دستگاه، افزایش طول زندگی و بهبود عملكرد قلبی، ریوی است. در عوض تحقیقاتی كه در آنها تجارب بیماران تحت تهویه مورد توجه قرار گرفته است بسیار كم است. این وضعیت در مورد بیمارانی كه تحت درمان با شیمی درمانی یا همودیالیز هستند نیز وجود دارد اما در مورد بیماران تحت تهویه برجستهتر است زیرا آنها در زمان تجـربه این روش درمانی به علـت داشتن لوله تراشه یا تراكئوستومی مشكل ارتباطی دارند و ارتباط با این بیماران فقط پس از رفع این وضعیت امكان پذیر است.
در مورد تجارب بیماران تحت تهویه عقاید ضد و نقیضی وجود دارد. برخی بر این باورند كه تهویه مكانیكی نارسائی تنفسی بیمار را رفع میكند و لذا بیمار از این كه زنده مانده باید متشكر باشد (۱). در واقع این عده بر این باورند كه زنده ماندن برای بیمار كافی است و دانستن تجارب بیمار توقعی اضافی است. از طرف دیگر دیدگاههای مخالفی وجود دارند.
تلان (Thelan) ۱۹۹۰ میگوید اگر چه تهویه مكانیكی باعث ادامه حیات می شود و اغلب برای بیمارانی بكار میرود كه عوامل تنشزای مختلف فیزیكی، وضعیت پایدار آنها را از هم گسیخته است، اما بدلیل مزاحمتهائی كه ایجاد میكند خود یك عامل تنشزا به حساب میآید. وی میگوید احساس شخصی بیماران تحت تهویه بر عكس العملهای آنها و توانائی آنها برای رسیدن به وضعیت پایدار قبلی تأثیر میگذارد (۲).
لوله گذاری داخل تراشه یك عامل تنشزای حـاد به حساب مـیآید. محققان دریافتـه اند كه ارتباط خاصی بین طول مدت لوله گذاری و استرسورهای تجربه شده و گزارش شده از طرف بیمار تحت تهویه مكانیكی وجود ندارد، به طوری كه در بیمارانی كه به مدت طولانی تحت تهویه بودهاند و آنهائی كه مدت كوتاهی تحت تهویه بودهاند تعداد عوامل تنشزای تجربه شده یكسان بوده است (۳). كوك (Cook) ۲۰۰۱ مـیگوید اگر كادر درمانـی تجارب زنده بیماران را درك كنند میتوانند در طی فرآیند جدا سازی نیازهـای بیمار را بهتـر برآورده سـازند (۴). در كنار تجارب بیماران میتوان به بررسی پیشنهادات آنها بـرای تیـم ICU پرداخـت. این پیشنهـادات پنجرهای تازه به سوی درك بهتر انتظارات بیماران تحـت تهویه میگشایـد (۵). استفـاده از تهویـهٔ مكانیكی برای درمان بیمارانـی كه وضع بحرانی دارند به طور وسیع انجام مـیشود. در كشور ما عـلاوه بر مشكلات تنفسی، افزایش سالیانهٔ آمار جراحیهای قلب باز و افزایش تعداد مصدومین مغزی ناشی از تصادفات رانندگی كاربرد این روش درمانی را بیشتر از پیش كرده است. به طوری كه سالانه دهها بیمار به علل مختلف تحت تهویهی مكانیكی قرار میگیرند بدون اینكه كادر درمانی از تجارب حین تهویـه در این بیمـاران اطلاعـات زنده و مستندی داشته باشند.
تجـارب آموزشـی و بالینـی محقق نشـان میدهد كه آنچه در مراقبت از این بیماران تاكنون انجام شده است مراقبت از وضعیت جسمـی بیمار و گاهی تسلـی دادن به او و درخواست از او برای همكاری بیشتر حین تهویه بوده است، اما هیچگاه به صحبتهای بیمار گوش داده نشده تا از زبان او مشخص شود كه وی حین تهویه مكانیكی چه احساسی داشته است. آنچه كه ما بعنوان كادر درمانی برای كمك به این بیماران جهت هماهنگی بهتر تنفس آنها با دستگاه انجام میدهیم معمولاً یكسری فعالیتهای روتین و كلیشهای است. اینها واقعاً چقدر به بیمار كمك میكند تا با ونتیلاتور راحتتر تطابق پیدا كند.
استفاده وسیع از این روش درمانی و عدم اطلاع كادر درمانی از تجارب بیمار تحت تهویه محقـق را بر آن داشـت كه به جمـع آوری این تجـارب بپردازد تا شـاید از ایـن پس بتـوان با دیدگاه تازهتری به مراقبت از این بیماران پرداخت. پژوهش حاضر با هدف بررسی تجارب بیماران از تهویه مكانیكی انجام گرفته است.
● مواد و روشها:
نوع این پژوهش كیفی است. زیرا برای پی بردن به تجارب افراد از پدیدهای خاص، پژوهش كیفی مناسبتر است (۶). روشهای كیفی براساس این اعتقاد است كه فقط یك حقیقت وجود ندارد و واقعیت براساس ادراكات اشخاص با یكدیگر متفاوت است و در طول زمان تغییر میكند (۷). در این مطالعه از روش پدیده شناسـیPhenomenology استفـاده شده است هدف پدیدهشناسـی درك ساختارهـای اصلی پدیدههای تجربه شده انسانی از طریق تجزیه و تحلیل توضیحات شفاهی تجربیات، از زاویه دید شركت كنندگان است (۸). جامعه مورد پژوهش را بیماران تحت تهویه مكانیكی تشكیل داده است. معیار پذیرش، حداقل یكبار اتصال به دستگاه تهویه مكانیكی و سن بیشتر از ۱۲ سال تمایل به شركت در مصاحبه بوده است. روش نمونهگیری به صورت مبتنی بر هدف و حجم نمونه شامل ۸ شركت كننده بود. جهت انجام پژوهش به مدت ۵ ماه در سال ۱۳۸۴ با بیمارانـی كه سابقه اتصـال به دستـگاه تهویـه مكانیكـی را در بیمارستانهـای شهـر اصفهـان داشته و دارای معیارهای قابل قبول برای شركت در مطالعه بودند مصاحبه در منزل بیمار یا حیاط بیمارستان انجام شد. میانگین زمان مصاحبه برای هر فرد ۴۰-۲۰ دقیقه بود. تمام مصاحبهها به طور كامل بر روی نوار كاست ضبط گردید و به كلیه شركت كنندگان براساس ترتیب زمانی انجام مصاحبه كد داده شد.
در تحقیقات كیفی روایی دادهها بستگی دارد به اینكه یافتههای تحقیق تا چه اندازه بیانگر واقعیت است (۹). صحت و اعتبار زمانی حاصل میشود كه یافتههای مطالعه كیفی بیانگر یك واقعیت باشد (۱۰). در پژوهش حاضر از آنجائی كه روش گردآوری دادهها مصاحبه باز با بیمار است سعی شده مصاحبه طوری جهت داده شود كه در طی آن بیمار تنها به سمت بیان تجارب خود از تهویه مكانیكی سوق داده شود.
جهت پایایی، به دلیل اینكه ممكن است در فرآیند گردآوری دادهها بی دقتی و سوگیری شـود (۱۱) محقـق در این پژوهـش سعـی نمود اطلاعات را با دقت و تأمل جمع آوری كند و از هر نوع سوگیری اجتناب كند و سعی شد از افرادی استفاده شود كه بتوانند خاطرات خود را بیاد آورده و اطلاعات مهمی را ارائه كنند. به عـلاوه هر جا كه پژوهشگـر احسـاس كرده اطلاعات كافی و مناسب در رابطه با برخی اظهارات بیمار بدست نیاورده است در حین مصاحبه در فرصت مناسب دوباره به آن اظهارات اشاره كرده تا بیمار مجدداً در باره آنها اطلاعات بیشتری به پژوهشگر بدهد. همچنین از آنجائی كه مرحله هفتم از مراحل هفتگانه كلایزی رجوع مجدد به شركت كنندگان در پژوهش و اطمینان از صحت كدهای جمع آوری شده میباشد لذا با در نظر گرفتن كلیه شرایط فوق پایایی دادهها مورد توجه قرار گرفته است. لازم به ذكر میباشد كه كلیه كدهای استخراج شده و مفاهیم دریافت شده از كدها توسط فرد دیگری غیر از پژوهشگر مطالعه و تأیید شد. تجزیه و تحلیل دادهها براساس روش هفت مرحلهای كلایزی (Collaizzi) انجام شد.
● نتایج:
از ۸ شركت كننده در این پژوهش ۳ نفر مؤنث و ۵ نفر مذكر بودند. محدوده سنی شركت كنندگان بین ۱۲ تا ۷۵ سال بود.
اغلب شركت كنندگان (۵ نفر=۵/۶۲درصد) بین یك هفته تا یك ماه اتصال به ونتیلاتور داشتند و بقیه كمتر از ۲۴ ساعت یا كمتر از یك هفته و یا بیشتر از یكماه به ونتیلاتور متصل بودند. دو نفر از شركت كنندگان بیش از یكبار تجربه اتصال به ونتیلاتور را داشتند و بقیه تنها یكبار تجربه اتصال به ونتیلاتور را داشتند. ۴ نفر از شركت كنندگان تحصیلات دیپلم، ۳ نفر تحصیلات زیر دیپلم و ۲ نفر بیسواد بودند. علت اتصال به ونتیلاتور عبارت بود از: بیماری میاستنی گراو، بیماری گیلن باره، تروما و عوارض بیهوشی.
براساس روش هفت مرحلهای كلایزی نتایج به این صورت بدست آمد: در مرحله اول محقق نوارهای كاست ضبط شده را چندین بار با دقت گوش كرده و كلیه مطالب را بر روی كاغذ پیاده نموده است و با خواندن مجدد اظهارات شركت كنندگان توانسته است با شركت كننده هم احساس شود. در مرحله دوم محقق به استخراج جملات مهم و واژههای كلیدی مرتبط با پدیده تحت مطالعه پرداخته كه این مرحله بسیار مهم است. در مرحله سوم محقق اقدام به تشكیل دادن مفاهیم خاص برای هر كدام از جملات مهم استخراج شده كرده است و در نهایت ۱۳۹ كد از جملات بیماران استخراج كرده است. به طور مثال: احساس مرگ، احساس تضاد در حضور همراه، احساس خوشایند پس از ساكشن. در مرحله چهارم ضمن ادامه مرحله سوم مفاهیم تشكیل داده را بدرون دسته بندیهای خاص موضوعـی مرتب كرده است (ساب تـم یا زیر مفهومهـا). به طـور مثـال زیر مفهـوم نیازهـای فیزیولوژیك كه خود شامل زیر مفهومهای احساس تشنگی، احساس گرسنگی، و احساس خفگی میباشد. در مرحله پنجم كلیه مفاهیم استنتاج شده به صورت توصیف جامع و كامل ارائه شده است. این توصیف جامع تمهای اصلی یا مفاهیم كلی را شامل میشود. در پژوهش حاضر سه مفهوم كلی از تجارب بیماران بدست آمد كه تحت عنوان تجارب درون فردی، تجارب برون فردی، و تجارب بین فردی طبقه بندی شده است. دسته اول تجارب درون فردی میباشند این تجارب را شركت كنندگان در پژوهش هنگامی تجربه كردهاند كه به جز اتصـال به تهویه مكانیكـی هیچ محـرك دیگری بر آنها وارد نمیشده است.
این مفهـوم خود از زیر مفهومهایـی تشكیـل كه كلیه آنها از توصیفهای بیمار در شرایط ذكر شده بدست آمده است. نمونهای از تجارب درون فردی شامل: پذیرش وضعیت حاضر، تغییر در تصویر ذهنی از خود، تنهائی، درد و عدم آسایش، ترس از خواب، محیط ناآشنا و تغییر در نیازهای فیزیولوژیك میباشند. دسته دوم تجارب برون فردی میباشند. این تجارب را شركت كنندگان در پژوهش هنگامی تجربه كـردهاند كه عـلاوه بر اتصـال به ونتیـلاتور محركات دیگری نیز بر آنها وارد میشده است. نمونهای از تجارب برون فردی شامل:
ساكشن، تغییر پوزیشن، فیزیوتراپی سینه، نظافت شخصی، تغییر در الگوی خواب، جداسازی و آمبو و وابستگی حیاتی به داروهای IV میباشند. دسته سوم تجارب بین فردی ( تعاملی) میباشند. این تجارب را شركت كنندگان در ارتباط خود با دیگران حین اتصال به دستگاه تجربه كردهاند و شامـل: محـرومیت ارتباطی، ارتبـاط نوشتـاری، ارتباط كلامی یك طرفه و لمس میباشند كه بیمار در ارتباط با پزشك، پرستار و همراهان خود آنها را تجربه كرده است.● بحث:
براسـاس نتایـج پژوهش افراد تحت تهـویه مكانیكـی شركت كننـده در پژوهـش، پـس از اتصال به دستگاه تهویه مكانیكی یا پس از جدا سازی از دستگاه تجارب گوناگونی را تجریه میكنند كه اغلب آنها تنشزا هستند و از خارج به بیمـار اعمـال مـیشوند. برخـی از اظهـارات شـركت كـنندگان بیـان كـننده این است كـه وضعیت موجود خود را چگونه پذیرفتهاند. این اظهارات نشان دهنده این مطلب است كه برخی از شركت كنندگان به ناچار وضعیت موجود را پذیرفتهاند. اما برخی كاملاً با وضعیت موجود كنار آمدهاند و با امیدواری سیر بیماری را طی میكنند. پذیرش بیماری توسط مددجو او را به سمت پذیرش در بیمارستان، پذیرش پروسیجرهای مراقبتی و پذیرش عمل جراحی سوق میدهد (۱۲). در پژوهش حاضر برخی از شركت كنندگان اظهاراتی را بیان داشتهاند كه نشان دهنده تغییر در تصویر ذهنی آنها از خود بوده است. كیم (Kim) ۱۹۹۹ در رابطه با تغییر در تصویر ذهنی احساس بیفایدگی را از زبان بیماران بیان كرده است (۱۳).
دو نفر از شركتكنندگان در پژوهش حاضر تجربه قرار گرفتن در یك محیط ناآشنا را بیان كردهاند. اظهارات این دو شركت كننده نشان میدهد كه با وجود اینكه هر دو محیط ناآشنا را به صورت یك تجربه واضح بیان داشتهاند اما این محیط ناآشنا برای یكی از شركت كنندگان تنش آور ولی برای شركت كننده دیگرنه تنها تنش آور نبوده بلكه كسب یك تجربه جدید و هیجانآور بوده است. شاید تفاوت بین دو احساس متفاوت نسبت به یك تجربهٔ مشابه مربوط به سن و جنس این دو شركت كننده باشد یكی از آنها یك دختر ۲۰ ساله است اما دیگری یك پسر ۱۳ ساله بوده است.
یكی از شركت كنندگان تجربه درد عمومی و نامشخص را بیان كرده است در رابطه با درد عمومی یافتهی دیگری از بیماران بدست نیامده است اما برخی از بیماران از درد در ناحیه مشخص مثل گلو یا ناحیه عمل شكایت داشتند.
در بررسی متون نیز تجربه درد عمومی از هیچ یك از بیماران بدست نیامد. شاید این احساس یك احساس ناخوشایند عمومی ناشی از اتصال به دستگاه بوده است.
دسته دیگری از تجارب بیمار در پژوهش حاضر تحت زیر مفهوم نیازهای فیزیولوژیك دستهبندی شدهاند. در واقع اتصال بیمار به دستگاه باعث احساس تجربه خفگی، گرسنگی و تشنگی توسط برخی از شركت كنندگان بوده است. كیم (Kim) ۱۹۹۹ در مطالعه روی بیماران تحت تهویه احساس عدم كنترل را از زبان بیماران بیان میدارد او میگوید بیماران اظهار كردند وقتی نمیتوانیم نفس بكشیم و نیازهای خود را بر طرف كنیم احساس میكنیم هیچ كنترلی روی خود نداریم (۱۴). تعدادی از شركت كنندگان در پژوهش حاضر تجاربی را بیان داشتهاند كه پژوهشگر آنها را تحت زیر مفهوم عدم آسایش دستهبندی كرده است مانند خشكی گلو، احساس سرفه، احساس ناراحتی از لوله تراشه و تراكئوستومی و... .
در برخی تحقیقات، در مطالعه بر روی بیماران تحت تهویه یكی از تجارب منفی بدست آمده از بیمار را مشكلات مربوط به لوله تراشه و تراكئوستومی ذكر كردهاند و بیماران وجود لوله را تجربهای بسیار ناخوشایند بیان داشتهاند(۱۵). در پژوهش حاضر به نظر میرسد كه نیاز بیماران برای تخلیه كاف لوله تراشه با یكدیگر مساوی نیست و شاید لازم باشد كاف لوله تراشه برای برخی از بیماران زودتر از ۲ ساعت تخلیه شود و یا مدت طولانیتری در حالت تخلیه نگه داشته شود.
در پژوهش حاضر شركت كنندگان تجارب متنوعی از تنهائی ارائه دادهاند. ولی به جز یك مورد كه تنهایی را خوشایند میدانسته برای بقیه تجربه تنهایی ناخوشایند و غیر قابل تحمل بوده است. در پژوهش انجام شده توسط مید و پری (Mead & Perry) ۲۰۰۱ تنها تجربه مربوط به تنهایی، تجربه «ترس از ترك شدن توسط پرسنل درمانی» است (۱۶)، كه آن هم مربوط به پس از جداسازی از دستگاه است. چون در پژوهش حاضر تجارب بیماران از هنگام اتصال تا پس از جداسازی بررسی شده است، لذا احتمال دارد تنوع اظهارات بیماران در مطالعه حاضر مربوط به همین موضوع باشد. انگورن و اسكات (Engoren & Scott) ۲۰۰۳ در یك مطالعه پدیدهشناسی بر روی بیماران تحت تهویه تجارب بیماران را به شش دسته تقسیم كردند. یك دسته از این تجارب شامل تجاربی است كه در طی آن بیماران اظهار داشتهاند كه وقتی تنها هستند توسط یك نیروی آسمانی بیمه شدهاند. آنها همچنین تأثیر دعا خواندن توسط بیمار به تنهایی یا همراه با آشنایان را در تقویت قـدرت جسمـی بیمـار از زبـان بیمـاران بیـان كردهاند (۱۷).
دسته دوم تجارب بیماران در پژوهش حاضر تجارب درون فردی است كه در اثر تأثیر پذیری فرد از محركات خارجی تجربه شده است. یكی از تجارب بیماران تحت تهویه در پژوهش حاضر مشكلات خواب است. مشكلات مربوط به خواب تحت دو زیر مفهوم در پژوهش حاضر دستهبندی شدهانـد یكـی ترس از خوابیـدن كه در دستـه تجارب داخل فردی آورده شد و یكی تغییر در الگـوی خواب كه بـه علـت اینكه مربـوط به تأثیرپذیری از محركات خارجی بوده است در دسته تجارب خارج فردی آورده شده است.
كـوك (Cook) ۲۰۰۱ در مطـالعه بـر روی وضعیت روانی ۴۳ بیمار تحت تهویه به روش مصاحبه با استفاده از یك پرسشنامه ۳۲ گزینهای، اختلالات خواب را یكی از چندین تجربه دشوار بیمـاران ثبت كرده است. وی مـیگوید اگر چه بیماران به مدت ۴۸ ساعت هیچگونه آرامبخش دریافت نكردند، بسیاری از آنها دچار گیجی و اختلال در تشخیص شب و روز بودند. وی همچنین میافزاید بیماران «نقطه كنترل» خود را در مورد خواب خارج از بدن خود بیان میكنند لذا این نقطه كنترل خارجی مانع میشود كه آنها بر روی خواب خود كنترل داشته باشند (۱۸) در مطالعه حاضر برخی از تجارب مربوط به خواب ترس بیمار از خوابیدن است (چون خوابیدن را مسـاوی با مردن مـیداند) كه در دسته تجـارب درون فـردی دستـه بنـدی شـده و برخـی به ناهماهنگی میان ساعات خواب بیمار با ساعات كار پرستـار ارتباط دارد. كه در دستهٔ تجـارب برون فردی دستهبندی شده است هر چند بیماران در ایـن مطالـعه از لفـظ نقطـه كـنترل استفـاده نكردهاند اما میتوان گفت كه تعبیر نسبتاً مشابهی از «نقطه كنترل» دارند بدین صورت كه عوامل ناهماهنگـی ساعت خواب كه در این مطالعه از تجارب بیمار بدست آمده است عواملی هستند كه از خارج، خواب بیمار را كنترل میكنند. لذا وجود این عوامل باعث شده كه بیمار خود بر خوابش كنترل نداشته باشد. این تعبیر برای بیماری كه ترس از خوابیدن داشته است نیز به گونهای دیگر میتواند به كار رود. چون این بیمار احساس میكند كه خواب مساوی است با مرگ لذا «نقطه كنترل» در رابطه با خواب در این بیمار نیز خارجی است در واقع چیزی كه این بیماران بر آن كنترل دارد كنترل مرگ با نخوابیدن است نه كنترل بر میزان نیاز به خواب. با توجه به نتایج بدست آمده از پژوهش حاضر به نظر مـیرسد كه هماهنـگ كردن سـاعات خواب بیمار با كار پرستار یك نیاز جدی بیماران به حساب میآید. این نیاز را میتوان با تغییر ساعات روتین انجام مراقبت به ساعات متناسب با نیاز بیمار تا حدود زیادی تعدیل كرد.بخشی از تجارب برون فردی در این مطالعه به تجربه بیماران از ساكشن مربوط میشود. گریس و فرسنلر بیشترین تجارب منفی گزارش شده از بیمار تحت تهویه را استرسورهای برون فردی میدانند كه شامل ساكشن كردن، فیزیوتراپی و جداسازی بوده است. در پژوهش حاضر بالا بودن تعداد مواردی كه ساكشن را یك استرس مطـرح كردهاند نیاز به بررسـی جهت كاهش مشكـلات فیزیكی ساكشن را مـیطلبد. یكی از شركت كنندگان ساكشن كردن توسط خودش را خوشایندتر از ساكشن كردن توسط پرستار یا همراه میداند. لذا شاید لازم باشد كه پرستاران به این امر حساسیت بیشتری نشان دهند تا تهاجم اعمال شده توسط ساكشن را به حداقل برسانند.
یكی دیگر از تجارب برون فردی در بیماران تحـت تهویه در مطالـعه حاضر مـربوط به تأثیر پذیـری از نحوه تغییـر پوزیـشن به عنـوان یك محرك خارجـی است. نكـتهای كه از اظهـارات شركت كنندگان استنباط میشود این است كه به نظـر میرسد نیاز بیمـاران به تغییـر پوزیـشن با یكدیگـر تفـاوت دارد حداقـل فاصـله زمانـی معمول بین دو تغییر وضعیت بدنی در بیمارستان- هـای ما اغلب ۲ سـاعت مـیباشد در حالـی كه احتمالاً شركت كننده شماره ۳ فاصله زمانی كوتاهتر و شركت كننده شماره ۱ فاصله زمانی طولانیتری نیاز داشته است. اما در مورد سایر شركت كننده این زمان هر چه بوده مناسب به نظر میرسیده است.
یكی دیگر از تجارب خارج فردی در این پژوهش تجارب مربوط به فیزیوتراپی سینه است. انگورن و اسكات ۲۰۰۳ در مطالعه بر روی تجارب بیماران تحت تهویه یك دسته از تجارب را تجارب تروماتیك از حمله فیزیوتراپی ذكر كردهاند (۱۹). در پژوهش حاضر به نظر میرسد كه با توضیح دادن به بیمار در مورد نحوه و فایده فیزیوتراپی و كاهش درد بیمار قبل از فیزیوتراپی میتوان ناخوشایندی این تجربه را كاهش داد. یكی دیگر از محركات خارجی كه بر روی بیماران تحت تهویه در پژوهش تأثیر داشته است مربوط به اعمالی است كه برای نظافت شخصی بیمار انجام می شده است. شامل حمام دادن و تعویض ملافهها. در این مطالعه احساس ناخشنودی ناشی از حمام كردن تنها مربوط به شستن سر میباشد كه به نظر میرسد به علت نحوه عملكرد فرد مراقبت كننده در بیمار ایجاد شده است. بگونهای كه با اصـلاح نحـوه عملكـرد مـیتوان این حـس ناخوشایند را تعدیل كرد. همچنین بیمارانی كه مراحل پذیرش بیماری را پشت سر گذاشتهاند و قبول دارند كه به عنوان یك بیمار باید نقش بیمار بودن را بپذیرند پروسیجرهای مراقبتی مثل تغییر پوزیشن، فیزیوتراپی سینه و نظافت شخصی را بهتر میپذیرند. تجاربی كه بیماران از دارو درمانـی در این پژوهـش ذكـر كردند دو دستـه میباشند یك دسته از تجارب مربوط به عملكرد پرستار حین دارو درمانی است (این قسمت در تجارب مربوط به خواب آورده شده است چون این عملكرد اختلال خواب ایجاد میكرده است) و یك دسته مربوط به حس بیمار از دارویی است كه وارد بدن او میشود.
برخی محققین از میان اظهارات بیماران تحت تهویه عبارت «نقطه كنترل» را استخراج كرده است به گفته او بیماری نقل كرده: من احساس میكنم نقطه كنترل من خارج از بدن من قرار گـرفته اسـت و ایـن باعث شـده كـه وابستگی شدید به تیم ICU و اعضاء خانواده پیدا كنم. هرگاه احساس توانایی مـیكنم نقطه كنترل دوبـاره به داخـل بدن من بر مـیگردد (۲۰). در پژوهش حاضر احساسی كه برخی از بیماران نسبت به دریافت دارو بیان داشتهاند به این لفظ نزدیك است. به عبارت دیگر برای برخی از بیماران در پژوهش حاضر داروهایی كه به صورت انفوزیون استعمال میشده، نقطه كنترل خارجی به حساب میآمده است به طوری كه بیمار نقطه كنترل خود را وابسته به این داروها میدانسته است. یكی دیگر از تجارب برون فردی بدست آمده از این مطالعه تجارب بیماران حین جداسازی از ونتیلاتور میباشد. این جدا سازی یا به علت احتمال رفع نیاز بیمار به دستگاه انجام شده (weaning) و یا به علت قطع برق. لذا در این قسمت تجارب بیماران از آمبو نیز آورده شده است. همچنین تجارب بیماران از خروج لوله تراشه نیز در این قسمت آورده شـده است. كـوك ۲۰۰۱ در مطالـعه بر روی بیماران تحت تهویه و جمع آوری تجارب آنها حین جداسازی میگوید: بیماران استعاراتی مثل: «نفس میكشم تا زنده بمانم» و یا «نمیتوانم به مغزم بگویم نفس بكش» را به كار بردهاند. وی همچنین تجارب حین جداسازی را شامل: محرومیت، عدم اعتماد، ناامیدی، ترس و فقدان حس آقائی (ماستری) و ترس از متاركه توسط تیم ICU اعلام كرده است (۲۱). تجارب به دست آمده از پژوهش حاضر و همچنین نتایج بدست آمده از بررسی متون در مورد جداسازی بیمار حاكی از این است كه اغلب این تجارب استرس آور و ناخوشایند میباشند.
سومین مفهوم كلی كه از تجارب بیماران در این مطالعه بدست آمده است تجارب بین فردی است. یكی از تجارب بیماران در این رابطه مشكلات ارتباطی است كه بیماران با الفاظ متعددی این مشكلات را بیان كردهاند و در پژوهش حاضر تحت زیر مفهوم محرومیت ارتباطی آورده شده است. قسمت اعظم تجارب بیان شده مربوط به ارتباط با پرستار است. بخش دیگری از این تجارب به ارتباط با فامیل و آشنایان و بخش كمتری به ارتباط با پزشك مربوط میگردند. تلان میگوید: مهمترین مشكل بیماران وابسته به ونتیلاتور ناتوانی در برقراری ارتباط مؤثر است و در واقع همین امر از ونتیلاتور یك استرسور ساخته است (۲۲).
كیم مـیگوید مشكل ارتباطـی كه با تهـویه مكانیكی ایجاد میشود با خود محرومیت را به همراه دارد. محرومیت یك استرسور بزرگ به حساب میآید. وی میگوید ترس بیمار از ناآگاهی كادر درمانی و ترس از اختلال عملكرد ونتیلاتور نیز ناشی از این استرسور میباشد (۲۳).
یكی از تجارب ارتباطی شایع كه در مطالعه حاضر بیماران اظهار داشتهاند مربوط به نقص كسب اطلاعات مناسب از پرستار در رابطه با انجام پروسیجرهای درمانی است.
یكی از شركت كنندگان ارتباط نوشتاری با پزشك خود را تجربه بسیار دلپذیری ذكر كرده است. یكی دیگر از تجارب بین فردی در پژوهش حاضر ارتباط بین بیمار با پرستار یا بیمار با همراهش از طریق لمس میباشد. انگورن و اسكات ۲۰۰۳ در مطالعه بر روی بیماران تحت تهویه به نقل از یكی از بیماران میگویند: یك روز پدر بزرگم را كنار تختم دیدم دستش را گرفتم و با هم خیلی صحبت كردیم وقتی به خود آمدم احساس كردم انرژی زیادی دارم و بهبودی یافتهام (۲۴).
در مرحله ششم كلایزی محقق اقدام به خلاصه كردن توصیف كلی به یك ساختار واقعی و ضروری نموده است. مختصری از این خلاصه در ذیل آورده شده است: «بیماران پس از اتصال به دستگاه تهویه مكانیكی تجارب فراوانی را كسب میكنند. بسیاری از این تجارب برای بیمار ناخوشایند و استرسزا میباشد ولی در كنار این تجارب گاهی تجارب خوشایند نیز وجود دارد... .
- مطابق مرحله هفتم كلایزی، محقق جهت تصریح شدن تئوری و مفاهیم استنباط شده به شركت كنندگان در پژوهش مراجعه نموده و نتیجه تحقیق را به سرپرستان مداخله كننده در امر مراقبت این بیماران ارسال خواهد داشت. در انتها پیشنهادات بیماران برای كادر درمانی ICU جمع آوری گردیده كه از این قرارند:
▪ بیشتر درباره ونتیلاتور توضیح دهند.
▪ به ما بگویند از ما چه انتظاری دارند و ما باید چكار كنیم مثلاً چگونه نفس نكشیم یا چگونه نفس بكشیم.
▪ اگر برای ما بیشتر توضیح دهند می توانیم سازگاری خود را با دستگاه افزایش دهیم.
▪ با همراهان مهربانتر باشند.
▪ بجای بیمار قضاوت نكنند.

اكرم اعرابی،
٭عضو هیأت علمی (مربی) گروه اتاق عمل دانشكده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشكی اصفهان.
Email: [e-mail]
خسرو توكل، مهدی بهزادنژاد
منابع:
۱. Hansen Flaschen H. John. “Dyspnea in the ventilated patient: a call for patient- centered mechanical ventilation”. Respiratory care ۲۰۰۰; ۴۵ (۱۲): ۱۸۶۰-۱۴۶۴.
۲. Thelan A Lynne. Text book of critical care nursing. Mosby. ۱۹۹۰.
۳. Kim Hwasoon. “Stress during mechanical ventilation: benefit of having objective information before cardial surgery”. American Journal of critical care. March ۱۹۹۹; ۸ (۲): ۵۸-۶۸.
۴. Cook Debora J. “Qualitative studies on the patient’s experiences of weaning from mechanical ventilation”. Chest. Des ۲۰۰۱: ۵. V: ۱۲.
۵. Kim Hwasoon. “Stress during mechanical ventilation: benefit of having objective information before cardial surgery”. American Journal of critical care. March ۱۹۹۹; ۸ (۲): ۵۸-۶۸.
۶. صلصالی م. روشهای تحقیق كیفی تهران: انتشارات بشری. ۱۳۸۲.
۷. Burn’s N & Grove S K. Understanding Nursing research Philadelphia: W.B. Saunders Co. ۱۹۹۹. ۸. Talbot & Laura A. Principles and practice of nursing research. St Luis Mosby CO.۱۹۹۵.
۹. Dempsey P A & Dempsey A D. Using Nursing research. New York: Lippincott Co. ۲۰۰۱.
۱۰. Holloway I & Wheeler S. Qualitative research for Nurses. London: Black eel science Co. ۱۹۹۶.
۱۱. Dempsey P A & Dempsey A D. Using Nursing research. New York: Lippincott Co. ۲۰۰۱.
۱۲. برینس جی. روش كار در اطاق عمل؛ اصول و مراقبت. ترجمه قاسم مقاره دهكردی. نشر بشری. ۱۳۷۹.
۱۳. Kim Hwasoon. “Stress during mechanical ventilation: benefit of having objective information before cardial surgery”. American Journal of critical care. March ۱۹۹۹; ۸ (۲): ۵۸-۶۸.
۱۴. Kim Hwasoon. “Stress during mechanical ventilation: benefit of having objective information before cardial surgery”. American Journal of critical care. March ۱۹۹۹; ۸ (۲): ۵۸-۶۸.
۱۵. Thelan A Lynne. Text book of critical care nursing. Mosby. ۱۹۹۰.
۱۶. Mead Mauneen, Perry Anne. “Qualitative studies on the patients experience of weaning from mechanical ventilation”. Chest. Des ۲۰۰۱: ۵۸-۶۸. V:۱۲.
۱۷. Engoren A, Scott L D. The lived experience of survivors of mechanical ventilation: a phenomenological study. Heart & Lung: journal of a acute and critical care ۲۰۰۳; ۳۲ (۵): ۳۲۸-۳۳۴.
۱۸. Cook Debora J. “Qualilative studies on the patient’s experiences of weaning from mechanical ventilation”. Chest. Des ۲۰۰۱: ۵. V:۱۲.
۱۹. Engoren A, Scott L D. The lived experience of survivors of mechanical ventilation: a phenomenological study. Heart & Lung: journal of a acute and critical care ۲۰۰۳; ۳۲ (۵): ۳۲۸-۳۳۴.
۲۰. Mead Mauneen, Perry Anne. “Qualitative studies on the patients experience of weaning from mechanical ventilation”. Chest. Des ۲۰۰۱: ۵۸-۶۸. V:۱۲.
۲۱. Cook Debora J. “Qualitative studies on the patient’s experiences of weaning from mechanical ventilation”. Chest Des ۲۰۰۱: ۵. V:۱۲.
۲۲. Thelan A Lynne. Text book of critical care nursing. Mosby. ۱۹۹۰.
۲۳. Kim Hwasoon. “Stress during mechanical ventilation: benefit of having objective information before cardial surgery”. American Journal of critical care. March ۱۹۹۹; ۸ (۲): ۵۸-۶۸.
۲۴. Engoren A, Scott L D. The lived experience of survivors of mechanical ventilation: a phenomenological study. Heart & Lung: journal of a acute and critical care ۲۰۰۳; ۳۲ (۵): ۳۲۸-۳۳۴.
Abstract
Title: Mechanically ventilated patients’ experiences.
Authors: A. Aarabi, Kh. Tavakol, H. Abedi.
Introduction: Endotracheal or tracheotomy tube in mechanical ventilated patients disturb their verbal communication with others . So patients are frustrated of requesting their needs or problems related to their artificial breathing.
Therefore, an investigation of their own experiences can be applied in providing them with a better care by clinical personnel.
Methods: This is a qualitative phenomenological survey. The population studied was patients who were mechanically ventilated at least for one time and were more than ۱۲ years old. Data were collected during five months by deep interview and then were analyzed by Collizzi seven – stages method.
Results: The findings of research were classified in ۱۳۹ codes and three categories as: ۱) Interapersonal experiences, ۲) Extra personal experiences
۳) Interpersonal experiences
Discussion: Mechanically ventilated patients tolerate a lot of stressors of that many are externally sustained.
Better care reduces these stressors, and make it easier for the patients to get along with the artificial breathing. Meanwhile, some pleasant experiences were mentioned by patients in this study.
Key words: Experiences, patient, mechanical ventilation.

منبع : مجله دانشکده پرستاری و مامایی