امیدی صدساله که به یاس بدل شد(۱)

«ابتكار عمل بهداشت زنان» (Women Health Initiative) در آمریكا مجبور شد كارآزمایی بالینی گسترده ای را كه برای پاسخ به پرسش های موجود در زمینه هورمون درمانی در زنان یائسه طراحی كرده بود، به خاطر ایمنی زنان مورد آزمایش نیمه كاره متوقف كند. پس از گذشت پنج سال از این تحقیق هشت ساله نشان داده شد كه هورمون های استروژن و پروژسترون تجویز شده خطرات غیرقابل پذیرشی در زمینه بیماری های قلبی _ عروقی و سرطان پستان در بر دارند، گرچه باعث كاهش میزان بروز سرطان های روده بزرگ و شكستگی ها می شوند.در نتیجه دست اندركاران مشاوره پزشكی كه زمانی درمان هورمونی را در مورد بیشتر زنانی كه دوران یائسگی را می گذراندند ضروری می دانستند، اكنون آن را تنها به آخرین اقدام مجاز می دانند.پرسشی كه تحقیق WHI به میان آورده، این است كه چگونه این شیوه درمانی به رغم خطراتش برای مدت طولانی به كار می رفته است؟ پاسخ این پرسش در یك داستان قدیمی به قدمت یك قرن نهفته است كه بیانگر مطالب زیادی درباره چگونگی تاثیر فرآیند تائید داروها، فعالیت های شركت های داروسازی جهت ترویج داروها، پژوهش های پزشكی و شرایط اجتماعی و سیاسی بر استانداردهای خدمات بهداشتی و درمانی در ایالات متحده است.
• آغاز ماجرا
داستان ما از سال ۱۸۸۹ میلادی آغاز می شود یعنی زمانی كه نوروفیزیولوژیست (فیزیولوژیست اعصاب) فرانسوی، شارل ادوارد براون _ سكوار، در سن ۷۲ سالگی اعلام كرد كه با تزریق عصاره بیضه حیوانات به خود توانسته است قدرت بدنی و توانایی ذهنی و جنسی خود را افزایش دهد. او پیشنهاد كرد كه زنان با استعمال عصاره تخمدان می توانند به نتایج مشابهی دست یابند. در طول یك دهه بعدی گزارش هایی مبنی بر اینكه تزریق عصاره تخمدان در درمان گرگرفتگی پس از یائسگی موثر است، انتشار یافت.ماده مسئول در این زمینه بعدها شناسایی شد و «استروژن» نام گرفت. در سال های ۱۹۲۰ استروژن جدا شده از ادرار زنان باردار ابتدا به شكل تزریقی و سپس به شكل قرص به بازار آمد.در سال ۱۹۴۰ یك شركت دارویی كانادایی به نام آیرست (Ayerst) منبع دیگری برای تهیه مقدار كافی هورمون جنسی زنانه برای تامین نیازهای موجود پیدا كرد و این منبع ادرار مادیان های (mares) حامله بود _ كه مقدار فراوان آن می توانست هورمون لازم برای میلیون ها مصرف كننده را فراهم كند. آیرست به این مناسبت داروی به دست آمده را «پرمارین» (Premarine) نامید. در آن زمان شركت های داروسازی به لحاظ قانونی موظف به اثبات اثربخشی محصولات خود نبودند، مگر در صورتی كه مصرف دارو خطری فوری متوجه مصرف كنندگان می كرد.
• پرمارین معروف می شود
زمانی كه پرمارین وارد بازار دارویی آمریكا شد، مشكلات دوران یائسگی دردسرهایی قلمداد می شدند كه به هرحال می بایست تحمل می شدند و قوز پیرزنان (ناشی از درهم فرورفتن مهره های ستون فقرات)، شكستگی های لگن، بیماری قلبی و فرتوت شدن دوران كهنسالی عواقب اجتناب ناپذیر پیری به حساب می آمدند. شركت داروسازی وایث (Wyeth) كه شركت آیرست را خریده بود، برای تغییر این دیدگاه تلاش قابل توجهی را برای ترویج پرمارین به عنوان عامل جوانی دوباره و پایداركننده خلق در زنان یائسه انجام داد. در طول سال های دهه ۱۹۵۰ آگهی های تبلیغاتی پرمارین صفحات مجلات پزشكی را اشغال كردند و نمایندگان فروش داروها پیام هایی را كه لزوم تجویز پرمارین را خاطرنشان می كردند به مطب پزشكان بردند. تا سال های ۱۹۶۰ در حدود ۱۲ درصد زنان یائسه هورمون استروژن دریافت می كردند. پزشكان تنها مخاطبان پیام استروژن درمانی نبودند. رابرت ویلسون، متخصص زنان با انتشار كتاب «زنانه برای همیشه» (Feminine For Ever) مستقیماً زنان را مخاطب قرار داد و با شور و حرارت اظهار كرد كه استروژن می تواند یائسگی را درمان كند و به زنان كمك كند كه احساس سالم تر بودن، جوان تر بودن و جذاب تر بودن كنند. این كتاب كه در سال ۱۹۶۶ منتشر شد به پرفروش ترین كتاب سال بدل شد و به دنبال آن تجویز پرمارین به اوج رسید. پسر ویلسون ده ها سال بعد در مصاحبه ای با روزنامه نیویورك تایمز اظهار داشت كه شركت وایث _ آیرست هزینه چاپ كتاب را پرداخته بود.
• مصرف استروژن گسترش می یابد
كنگره آمریكا در اوایل سال های دهه ۱۹۶۰ قانونی را به تصویب رسانید كه به موجب آن شركت های داروسازی قبل از عرضه دارو به بازار موظف به اثبات اثربخشی محصول خود از طریق كارآزمایی های بالینی بودند. بدین ترتیب در طول ده سال آینده هزاران داروی رایج در بازار و از جمله پرمارین می بایست مورد بررسی قرار می گرفتند. در سال ۱۹۷۲ پرمارین و سایر فرآورده های استروژنی در تخفیف علائم یائسگی موثر و در پیشگیری از پوكی استخوان «احتمالاً موثر» شمرده شدند.سازمان غذا و داروی آمریكا (FDA) در سال ۱۹۸۶ براساس دو كارآزمایی بالینی اثربخشی پرمارین را در پیشگیری از پوكی استخوان در زنان تائید كرد.
شركت های داروسازی برای اثبات اثربخشی استروژن در كاهش علایم یائسگی تنها لازم بود به ۱۲ هفته و جهت اثبات اثر آن در پیشگیری از پوكی استخوان به ۲۴ ماه كارآزمایی بالینی بپردازند. اما بسیاری از زنانی كه دوران یائسگی را می گذرانیدند، استروژن را برای مدت بسیار طولانی تری مورد استفاده قرار می دادند. علت این رفتار در برخی موارد بدان دلیل بود كه با توقف مصرف دارو علائم یائسگی بازمی گشتند. در سایر موارد نگرانی زنان در مورد از دست دادن سلامتی و زیبایی ادعایی ناشی از دارو مانع از قطع مصرف آن بود.
• هورمون های پروژسترونی به كمك می آیند
یك اثر جانبی هورمون های استروژنی به زودی شناخته شدند. در اواسط دهه ۱۹۶۰ موارد سرطان پوشش داخلی رحم شروع به افزایش كردند. «مجله پزشكی نیوانگلند» در سال ۱۹۷۵ نتایج دو تحقیق را به چاپ رسانید كه نشان می داد زنانی كه پس از یائسگی استروژن دریافت می كنند، ۱۴ بار بیشتر از زنانی كه درمان هورمونی نمی گیرند مستعد ابتلا به سرطان پوشش داخلی رحم هستند. در نتیجه فروش استروژن سقوط كرد.
اما پزشكان راه حل ساده ای یافتند. آنها برای مقابله با اثرات زیانبار مصرف تنهای استروژن، شروع به تجویز پروژسترون (نوع طبیعی یا نوع مصنوعی آن با نام پروژستین) به همراه آن نمودند كه در دوره های ماهیانه مصرف می شوند. این روش موثر واقع شد. در نتیجه در اوایل دهه ۱۹۸۰ دستورالعمل های پزشكی منتشر شدند كه به پزشكان توصیه می نمودند در زنان یائسه ای كه رحم خود را (به علت برداشتن رحم با جراحی) از دست نداده اند و پرمارین مصرف می كنند، اقدام به تجویز همزمان پروژسترون كنند. در عین حال بررسی های همه گیرشناختی و شواهد زیست شناختی استروژن را عاملی مفید و موثر در تضمین سلامتی قلب و عروق در نظر می گرفتند.پرمارین در سال ۱۹۹۲ پرمصرف ترین دارو در مقیاس ملی در آمریكا بود. میلیون ها زن همراه با استروژن، مقادیر كم پروژسترون را هم دریافت می كردند، گرچه مصرف پروژسترون ها در دوران پس از یائسگی به تائید نرسیده بود. این وضع در سال ۱۹۹۵ یعنی زمانی كه سازمان غذا و داروی آمریكا (FDA) دو داروی هورمونی ساخته شركت وایت كه تلفیقی از پرمارین و پروژسترون مصنوعی (مدروكسی پروژسترون) بودند (داروهای پرمفاز Premphase و پرمپرو Prempro) را تائید كرد دگرگون شد.

منبع : باشگاه اندیشه